*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

人體浸入或浸沒在水中而出現(xiàn)呼吸衰竭的過程，稱為溺水。發(fā)生溺水事件時，水可迅速進(jìn)入人體呼吸道并導(dǎo)致咳嗽、喉痙攣，進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥。溺水者可在幾秒或幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止、意識喪失、心臟驟停^[1]。此外，水進(jìn)入呼吸道后可致肺泡通透性增加、肺順應(yīng)性下降，進(jìn)而出現(xiàn)吸入性肺炎、肺水腫、呼吸衰竭，甚至死亡。

今年夏季，川渝地區(qū)氣溫高、降水量不足，使得河流附近的城市接連發(fā)生溺水事故。溺水通常是猝不及防的，溺水時間越久，其生存可能性越低。

那么，關(guān)于溺水相關(guān)吸入性肺炎的救治工作，其要點(diǎn)有哪些？一起來看看吧~

根據(jù)溺水者的臨床癥狀、肺部體征的差異，Szpilman 分級系統(tǒng)將其分為6級；見表1。

表1 Szpilman 分級系統(tǒng)^[2]

對于Szpilman分級2至6級的溺水者，應(yīng)接受住院治療。此外，6級溺水者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，如出現(xiàn)昏迷；屬于嚴(yán)重的溺水后遺癥。

心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救溺水者的重要手段。為提高溺水者生存率，世界衛(wèi)生組織（WHO）對CPR的開始時間和結(jié)束時間作出了推薦。

CPR開始時間^[3]：①為存在呼吸窘迫/停止的溺水者實(shí)施CPR、提供通氣支持；②當(dāng)溺水時間＜60分鐘且無明顯死亡物理證據(jù)（如：尸體僵硬、身體腐爛或蒼白）時，立即實(shí)施CPR。

CPR結(jié)束時間^[3]：①當(dāng)溺水者呼吸心跳恢復(fù)、救援人員筋疲力盡或有高級生命支持接管時可停止CPR；②應(yīng)持續(xù)高級生命支持，直到溺水者恢復(fù)體溫（失溫者）、心肺正常工作>20分鐘。

溺水者可繼發(fā)吸入性肺炎、肺水腫。存在吸入性肺炎的患者，其胸部CT可表現(xiàn)為散在的、片狀模糊影；當(dāng)合并肺水腫時，胸部CT上的片絮狀模糊影可出現(xiàn)融合、并向肺外擴(kuò)散。示例圖見圖1。

圖1 溺水者a的入院胸部CT

溺水后吸入性肺炎的綜合治療原則：監(jiān)護(hù)生命體征、監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能，控制感染，減輕炎癥反應(yīng)。

現(xiàn)將其臨床治療的“5個細(xì)則”總結(jié)如下：

1. 保持呼吸道通通暢—將患者置于仰臥位，可借助氣管鏡廓清氣道；并將支氣管肺泡灌洗液送檢微生物培養(yǎng)。

2. 糾正低氧血癥—進(jìn)行氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣；若無創(chuàng)呼吸機(jī)改善氧合不理想或患者病情進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），推薦實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。

3. 限制液體入量、減輕肺水腫—輕度溺水相關(guān)吸入性肺炎者，經(jīng)臨床規(guī)范救治3-4天，體內(nèi)肺水腫通常將消退^[3]。

上文提及的溺水者a住院治療3天后，臨床癥狀及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部見圖2。

圖2 溺水者a治療3天后的胸部CT 

4. 把握抗菌藥物的使用指征

溺水所致的“吸入性肺炎”不等同于“吸入性肺部感染”。研究表明，僅有12%溺水相關(guān)吸入性肺炎需要使用抗菌藥物^[3]。首先，理清“吸入性肺炎”與“吸入性肺部感染”的定義尤其重要。

臨床常說的“吸入性肺炎”，其范疇較廣，涵蓋了吸入性肺部炎癥（aspiration pneumonitis）和吸入性肺部感染（aspiration pneumonia）^[4]。有趣的是，吸入性肺部炎癥與吸入性肺部感染，存在一定的重疊，但也存在差異；見表2。

表2 吸入性肺部炎癥和吸入性肺部感染的特征^[5]

對于吸入性肺部炎癥者，無需即刻使用抗菌藥物；但48h內(nèi)患者病情加重或有肺部膿腫、膿胸形成時可考慮使用抗菌藥物。

確有指征使用抗菌藥物的吸入性肺炎，因厭氧菌檢出率愈發(fā)下降，革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌乃治療重點(diǎn)。為此，經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的方案推薦在表3。

表3 吸入性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

在實(shí)際診療中，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療3d后需評估臨床效果；若療效不佳，可參考微生物培養(yǎng)、藥敏報告進(jìn)行用藥調(diào)整。一般來說，吸入性肺炎的抗菌療程為1周，但具體療程需依據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行評估。

5. 慎用糖皮質(zhì)激素

既往研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可減輕肺部炎癥、改善患者氧合；遂推薦發(fā)病12小時內(nèi)的吸入性肺炎者短期使用糖皮質(zhì)激素^[4]。當(dāng)吸入性肺炎進(jìn)展至ARDS，糖皮質(zhì)激素在臨床的應(yīng)用則更加普遍，且臨床療效較為滿意。

值得注意的是，糖皮質(zhì)激素兼有免疫抑制、內(nèi)環(huán)境紊亂的副作用。目前，對于溺水相關(guān)吸入性肺炎，使用糖皮質(zhì)激素尚存爭議；臨床應(yīng)嚴(yán)格把控糖皮質(zhì)激素的使用指征、個體化用藥。