骨科精讀 | 髖臼骨折的解剖及手術(shù)入路，圖文結(jié)合輕松掌握！

DLL6 2022-10-10 發(fā)布于天津

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髖臼骨折由高能量損傷所致，多見于青壯年，骨折塊移位可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)匹配喪失，若不經(jīng)復(fù)位而任其畸形愈合，將導(dǎo)致股骨頭與髖臼接觸面減小，局部壓力增加，引起關(guān)節(jié)軟骨塌陷，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。髖臼骨折手術(shù)治療需恢復(fù)髖臼形態(tài)、接觸區(qū)幾何形態(tài)和關(guān)節(jié)內(nèi)壓力分布

髖臼解剖

髖臼為一個(gè)不完全的半球形窩，髖臼窩由兩個(gè)骨性支柱組成，組成“Y”形。

前柱組成：髂嵴，髂棘，髖臼前半和恥骨。

后柱組成：坐骨，坐骨棘，髖臼后半和形成坐骨切跡的密質(zhì)骨。

臼頂為支持股骨頭的關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)，髖臼骨折手術(shù)治療目的均在于解剖修復(fù)臼頂及其下方的股骨頭的同心圓復(fù)位。

血管：髂血管、股血管、閉孔血管、臀上/下血管、死亡冠（Corona mortis / crown of death，腹壁下血管與閉孔血管的交通支）等。

神經(jīng)：腰骶叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、臀上神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等。

臟器：精索（子宮圓韌帶）、膀胱、尿道、陰道、直腸等

死亡冠（Corona mortis / crown of death）

髂外血管與閉孔動(dòng)脈的交通支

部分是腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的交通支

髖臼骨折分型

解剖（Judet-Letournel）分型：應(yīng)用范圍最廣，臨床指導(dǎo)價(jià)值最高。

簡(jiǎn)單（elementary）5型：后壁、后柱、前壁、前柱、橫形

復(fù)雜（associated）5型：后柱后壁、橫形后壁、T型、前柱/壁后半橫形、雙柱

簡(jiǎn)單型后壁骨折（25%）

簡(jiǎn)單型后柱骨折（3%~5%）

簡(jiǎn)單型前壁骨折（1%~2%）

簡(jiǎn)單型前柱骨折（3%~5%）

簡(jiǎn)單型橫形骨折（5%~19%）

復(fù)雜型后柱后壁骨折（3%~4%）

復(fù)雜型橫形后壁骨折（20%）

復(fù)雜型 T型骨折（7%）

復(fù)雜型前柱/壁后半橫形骨折（7%）

復(fù)雜型雙柱骨折（23%）

髖臼骨折治療方法

髖臼骨折治療包括保守治療和手術(shù)治療，除患者基本情況外，主要根據(jù)骨折類型和形態(tài)進(jìn)行選擇。

髖臼骨折保守治療適應(yīng)證有骨折無移位、關(guān)節(jié)穩(wěn)定等。治療方法為牽引3～4周，部分負(fù)重4～6周，然后開始完全負(fù)重。

髖臼骨折手術(shù)治療適應(yīng)證有難復(fù)性脫位、不穩(wěn)定性骨折、髖臼頂移位＞2mm、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、坐骨神經(jīng)損傷、股骨骨折及膝關(guān)節(jié)損傷等。手術(shù)治療禁忌證有全身情況差、骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重粉碎性骨折、傷口污染、術(shù)者缺乏外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)設(shè)施不足等。

髖臼骨折常用手術(shù)入路

前路：Letournel髂腹股溝入路、改良STOPPA入路、腹直肌旁入路

后路：Kocher-Langenbeck后外側(cè)入路

對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折單一入路很難兼顧，通常需采用前后聯(lián)合入路?。?！

Letournel髂腹股溝入路

顯露范圍：該入路可以顯露髂骨翼內(nèi)面，即髂窩；骶髂關(guān)節(jié)的前方；方形區(qū)，即髖臼的盆腔面；恥骨上支和恥骨聯(lián)合。

缺點(diǎn)：該術(shù)式是依靠三個(gè)窗的移動(dòng)來觸摸和觀察骨折移位情況的，不能直視關(guān)節(jié)面，屬于間接復(fù)位。不能顯露后壁和后柱。

風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)牽拉可導(dǎo)致股股外側(cè)皮神經(jīng)、血管股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的損傷；死亡之冠處理不當(dāng)可引起出血；深靜脈血栓形成。

適用范圍：前壁、前柱、前方伴后方半橫行骨折需采用髂腹股溝入路。大部分的雙柱骨折應(yīng)用此入路。一些橫斷骨折和T型骨折也需要采用此手術(shù)入路。

優(yōu)　點(diǎn)：顯露范圍廣，可很好地顯露骨盆和髖臼的前方和髖臼內(nèi)壁的解剖結(jié)構(gòu)。異位骨化率低。

皮膚切口：沿髂嵴從后方的臀中肌附麗點(diǎn)開始，弧形延至恥骨聯(lián)合上方2cm。對(duì)于體型較瘦的患者，切口可選擇在髂嵴遠(yuǎn)端以避免切口的張力

手術(shù)入路：切開骨膜，自髂嵴向內(nèi)側(cè)剝離腹肌和髂肌的附著點(diǎn)，沿髂骨的內(nèi)側(cè)面剝離至無名骨，顯露髖臼內(nèi)側(cè)面。

髂腹股溝入路可顯露三個(gè)窗。

第一窗可顯露髂恥隆突后的整個(gè)髂窩至骶髂關(guān)節(jié)。屈髖放松髂腰肌可以使第一窗得到更好的顯露。內(nèi)側(cè)的拉鉤可置于四邊體表面。

第二窗可以顯露骶髂關(guān)節(jié)至恥骨支外1/3的骨盆緣和四邊體。牽拉血管束時(shí)必須輕柔。

第三窗顯露有不同的方式。剝離同側(cè)腹直肌的附著后可以顯露股直肌與精索（或子宮圓韌帶）間的區(qū)域。

如果復(fù)位和固定需要，充分剝離股直肌的附著可以完全顯露恥骨上支和恥骨聯(lián)合。

從正中線劈開股直肌而不剝離其附著，在劈開的股直肌后方用Hohmann拉鉤沿恥骨支拉開也可獲得相同的顯露區(qū)域。

改良STOPPA入路

Stoppa入路最初是用于修補(bǔ)治療難治性腹股溝疝及切口疝的手術(shù)入路，源于法國(guó)醫(yī)生Stoppa，Hirvensalo首先將它引入不穩(wěn)定骨盆骨折的治療中1994年Cole報(bào)道描述了改良Stoppa入路治療髖曰骨折。

顯露范圍：該入路可以很好地顯露方形區(qū)，進(jìn)一步剝離可以顯露骶髂關(guān)節(jié)前方和髂窩。

缺點(diǎn)：不能直視關(guān)節(jié)面，屬于間接復(fù)位。不能顯露后壁和后柱。因此不能用于后方結(jié)構(gòu)的骨折，超過3周的骨折，該入路的顯露范圍略顯不足。伴隨腹脹、腸梗阻時(shí)，可造成腹壁緊張，為該入路的相對(duì)禁忌證。

風(fēng)險(xiǎn)：可能導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)、股血管、股神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的損傷，擴(kuò)大顯露范圍還可能造成閉孔神經(jīng)和血管損傷。

適用范圍：骨盆前環(huán)骨折（恥骨聯(lián)合分離、恥骨上支骨折）、髖臼前柱及前壁骨折、某些雙柱及橫行骨折、尤其是涉及四邊體的髖臼骨折

優(yōu)點(diǎn)：在不顯露股外側(cè)皮神經(jīng)和股血管、淋巴的同時(shí)，能很好地顯露骨盆和髖臼的前方和髖臼內(nèi)壁的解剖結(jié)構(gòu)。異位骨化率低。

絕對(duì)禁忌癥:坐骨棘以下骨折、髖臼后柱及后壁骨折、部分雙柱骨折；前列腺手術(shù)史，因其增加恥骨膀胱間隙出血風(fēng)險(xiǎn)。

體位：仰臥位。

切口:橫行或縱行切口橫切口。

橫行切口：恥骨聯(lián)合上2cm，長(zhǎng)度不超過7-8cm；

縱行切口：臍下2cm至恥骨聯(lián)合上2cm，適于同時(shí)行腹腔探查。

一旦達(dá)到腹直肌筋膜時(shí)，便縱向解剖10cm以暴露腹白線。必須注意皮下脂肪處避免橫向解剖，以免損傷精索或子宮圓韌帶感覺神經(jīng)，他們位于切開外緣穿過腹股溝環(huán)。

在嚴(yán)重恥骨聯(lián)合分離的病例，經(jīng)常遇到一側(cè)或兩側(cè)撕裂的腹直肌筋膜，應(yīng)該用不可吸收線修復(fù)，以防并發(fā)疝氣的形成。

沿腹白線從恥骨體上約5cm到恥骨頂1-2cm縱行切開腹直肌筋膜。切開時(shí)可用直角鉗提起腹白線防止損傷膀胱及腹膜。注意避免過度解剖恥骨聯(lián)合前下面，以防損傷腹直肌附件及陰莖或陰蒂懸韌帶。

上述切口經(jīng)腹直肌間筋膜（腹白線）直達(dá)腹橫肌后方（切開腹橫筋膜），在腹橫筋膜與膀胱之間可有間隙，吸凈損傷后的血腫，伸進(jìn)手指鈍性分離膀胱與腹橫筋膜，這時(shí)應(yīng)保證膀胱不充盈（無尿液，術(shù)前應(yīng)導(dǎo)尿），然后提起腹橫筋膜，向上切開至足夠手術(shù)操作空間，向下切開跨越恥骨聯(lián)合前上方，不需要從恥骨支上分離腹直肌，通過牽開腹直肌肌腹，一次牽開一邊，可以得到充分的手術(shù)視野。有時(shí)候腹直肌在恥骨支上的止點(diǎn)有部分撕裂。視情況可部分切斷腹直肌止點(diǎn)，不可全部切斷。然后用手指鈍性分離恥骨后間隙（Retzius間隙），灌洗并排出損傷后血腫。

結(jié)扎死亡冠

骨膜下剝離向后顯露至骶髂關(guān)節(jié)

腹直肌旁入路

適應(yīng)證：微創(chuàng)腹直肌周圍入路聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定適用于前移位的簡(jiǎn)單橫行髖臼骨折，不適用用嚴(yán)重移位或多個(gè)骨塊塊的粉碎性骨折，也不適用于同時(shí)存在有后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)后側(cè)不穩(wěn)定的情況。

優(yōu)點(diǎn)：（1）可以從內(nèi)向外、從前向后復(fù)位骨折；（2）可以通過手指的觸摸來檢查復(fù)位情況；（3）固定結(jié)束后可以通過手指觸摸來檢查穩(wěn)定情況；（4）通過微小切口直視下或手指導(dǎo)引下插入復(fù)位裝置是比較安全的。

缺點(diǎn)：（1）需要助手一直保持復(fù)位；（2）經(jīng)皮打入螺釘時(shí)保持復(fù)位有時(shí)比較困難；（3）微創(chuàng)切口鄰近重要神經(jīng)血管，特別是髂外血管、閉孔血管神經(jīng)、精索及髂腹股溝神經(jīng)等，需熟悉髖臼前入路的解剖。

風(fēng)險(xiǎn)：可能導(dǎo)致閉孔神經(jīng)血管、髂外血管、股神經(jīng)、精索等結(jié)構(gòu)的損傷。

顯露范圍：該入路可以很好地顯露方形區(qū)，進(jìn)一步剝離可以顯露骶髂關(guān)節(jié)前方和髂窩，與改良stoppa入路類似，但暴露更廣泛。

體表定位

三個(gè)重要的點(diǎn)：臍，恥骨聯(lián)合，髂前上棘。

兩個(gè)連接點(diǎn)：臍與髂前上棘連線的外1/3，恥骨聯(lián)合上方與髂前上棘連線的內(nèi)1/3點(diǎn)，長(zhǎng)度10cm左右

1)皮下軟組織、筋膜；

2)前腹壁的深層（綠色）；

3)腹直肌鞘(藍(lán)線)；

4)腹橫筋膜(橙色)；

5)腹部血管(EP，腹腔外黑線,IP,腹腔內(nèi)空間)。

按紅色箭頭入路

1)腹直??；

2)腹外斜肌和腹橫肌的內(nèi)側(cè)和外側(cè)；

3）髂腰肌；

4)腰大肌臍水平

(1)恥骨肌和；

(2)閉孔內(nèi)肌髖水平。

內(nèi)部顯露

1)腹股溝神經(jīng)；

2)股外側(cè)皮神經(jīng)；

3)股神經(jīng)和生殖神經(jīng)分支；

4)髂外動(dòng)脈/靜脈；

5)髂前上棘(ASIS)；

6)髂腰肌；

7)髖臼頂；

8)腹壁下血管；

9)死亡之冠；

10)閉孔神經(jīng)血管；

11)閉孔內(nèi)肌肌肉；

12)輸精管；

13)閉孔神經(jīng)。

窗口1：髂嵴和髂腰肌之間，將肌肉向內(nèi)側(cè)牽拉。暴露髂骨。

窗口2：髂腰肌和髂外血管之間。將髂外血管向內(nèi)側(cè)牽拉，髂腰肌向外側(cè)牽拉，暴露骶髂關(guān)節(jié)，恥骨支。

窗口3：髂外血管和輸精管之間。暴露恥骨支，髂恥隆起，骨盆邊緣。

窗口4：輸精管內(nèi)側(cè)。顯露恥骨聯(lián)合。

窗口5：與窗口3類似，但位于真骨盆深面，可暴露方形區(qū)和坐骨棘?？蓮膬?nèi)側(cè)進(jìn)行鋼板的置放。

適應(yīng)癥：后壁型、后柱型、橫斷型、后柱加后壁型、橫斷加后壁型髖臼骨折及伴有難復(fù)性或不穩(wěn)定性脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨折塊的髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。需注意的重要解剖結(jié)構(gòu)有坐骨神經(jīng)、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng)。

手術(shù)入路：取側(cè)臥位或俯臥位，自髂后上棘下方約4厘米處向大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)切一約10 cm唱的弧形切口，切開臀筋膜及闊筋膜，沿臀大肌走行方向鈍性分離，在大轉(zhuǎn)子處顯露并切斷外旋肌和梨狀肌，將坐骨神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)并小心保護(hù)，切斷臀小肌及部分臀中肌以顯露髖臼后壁及關(guān)節(jié)囊，清除淤血及纖維性骨痂。

臨床病例

結(jié)論

治療盆骨、髖臼骨折常用的手術(shù)入路有髂腹股溝入路、K-L入路，前后聯(lián)合入路，擴(kuò)大的髂股入路等。髂腹股溝入路主要用于髖臼前壁和前柱骨折，但對(duì)于雙柱骨折、后壁骨折或累及骶髂關(guān)節(jié)的髂臼骨折，不建議使用此入路。

K-L入路可直視髖臼后柱的全部側(cè)面，適用于移動(dòng)的髖臼后柱骨折。擴(kuò)大的髂股入路對(duì)髖臼前柱、關(guān)節(jié)囊和坐骨大切跡的顯露良好，尤其是可顯露髖臼頂部的骨折，但因要兼顧前后柱，切口較大，要將臀肌從髂骨上剝離，損傷大出血多。前采用該入路術(shù)后出現(xiàn)異位骨化的幾率高達(dá)85.7％。

因此，該入路目前以較少使用。前后聯(lián)合入路即K-L入路聯(lián)合髂腹股溝入路，通過K-L入路可經(jīng)坐骨小切跡觀察四邊形區(qū)及后柱的骨折復(fù)位情況，通過髂腹股溝入路可顯露骶髂關(guān)節(jié)前方，髂骨翼，無名骨，前柱及恥骨聯(lián)合。采用前后聯(lián)合入路可減少單一切口所致切口大、肌肉剝離廣泛，易損傷血管神經(jīng)等弊端，可明顯減少對(duì)髂關(guān)節(jié)后方組織的干擾，降低異位骨化的發(fā)生幾率。

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