第二章 心系疾病 以圖看全章

第一章 心系疾病 以點帶全章

第一節(jié) 心悸

1、 清·王清任重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，《醫(yī)林改錯》中記載了用血府逐瘀湯治療每多

獲效，王清任創(chuàng)制的逐瘀湯類，至今都有著非常大的影響，其五個逐瘀湯分別為——血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、通竅活血湯、身痛逐瘀湯。

2、炙甘草湯是治療心脈失養(yǎng)之虛勞心悸的常用方，典型的表現(xiàn)就是                    、             。

3、心悸的病因符合外食情虛四大類。（外感、飲食、情志、虛損）

4、心悸病因病機圖

5、心悸之心陽不振證有氣虛的表現(xiàn)——（陽虛必見氣虛）

6、心悸之心陽不振證水飲凌心的表現(xiàn)需要重點記憶   

聯(lián)系中診四診部分知識點:夜間咳喘，多屬         ，或端坐呼吸者（多是由于水氣凌心），當(dāng)重用溫陽利水之品，可用          。

7、關(guān)于苓桂術(shù)甘湯與真武湯的鑒別非常重要，主要掌握兩者鑒別點

①一個是水氣凌心（真武湯）水氣凌心的病位主要在腎，由于腎陽虛衰，氣化失常，水氣內(nèi)停則小便不利；陽虛水泛，溢于肌膚，則水腫；上逆于肺胃，則咳喘；上凌于心，則心悸不寧。

②一個是水飲凌心（苓桂術(shù)甘湯）水飲凌心的病機是脾陽虧虛，痰飲中阻，致濁陰不降，停于心胸，則心悸，胸悶痞滿；清陽不升則頭暈?zāi)垦！?/span>

③巧記：苓悸眩，真悸喘，五苓散臍下動。水飲凌心心悸腫，胸脘痞悶苓桂術(shù)。水氣凌心心悸喘，水腫尿少真武用。

7、辨證要點

心悸者首應(yīng)分辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、      、火邪上擾。

答案：心動悸，脈結(jié)代；腎虛、真武湯；瘀血。

第二節(jié) 胸痹

1、金匱要略將其病因病機歸納為“                ”（即胸陽不振，陰寒凝結(jié)）。治法為通陽宣痹——代表方劑：枳實薤白桂枝湯。

2、明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》用失笑散及大劑桃仁、紅花、降香等治療死血心痛。王清任《醫(yī)林改錯》以血府逐瘀湯治胸痹心痛等。

3、胸痹的基本病機是                  。

4、胸痹臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛有氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰；標(biāo)實有           、           、            、           。

5、胸痹病因病機圖如下

7、胸痹證型的鑒別中，注意區(qū)分一下，氣虛、血虛、陽虛和實寒證的面色。聯(lián)系中診望診中望色提到：氣虛—少華，血虛—無華，陽虛—晄白，實寒—蒼白。

8、辨證要點

（1）標(biāo)實者：

①悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦者，多屬氣滯；

②胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)者，多屬痰濁；

③胸痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細，為寒凝心脈所致；

④刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結(jié)代或澀，由心脈瘀滯所致。

（2）本虛者：

①心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌、氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結(jié)代者，多屬心氣不足；

②若絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細，則為心陽不振；

③隱痛時作時止，纏綿不休，動則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細而數(shù)，則屬氣陰兩虛表現(xiàn)。

（3）辨病情輕重

9、臨證要點——謹(jǐn)守病機，分清標(biāo)本緩急，以通為補，通補結(jié)合。

（1）治療標(biāo)實，當(dāng)健脾化痰、活血化瘀、芳香溫通相結(jié)合。

（2）治療本虛，以補腎為主。

答案：陽微陰弦；心脈痹阻；血瘀、寒凝、痰濁、氣滯。

第三節(jié) 心衰

1、心衰是以心悸、           、              為主癥的一種病證。

2、心衰病因病機圖如下

答案：氣喘、肢體水腫。

第四節(jié) 不寐

1、不寐在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所致。衛(wèi)氣與睡眠晝精夜寐有關(guān)（中基考點）。正常情況下，營氣行于      ，衛(wèi)氣行于           ，營衛(wèi)相偕而行。白天以衛(wèi)氣為主導(dǎo)，營氣隨衛(wèi)氣由體內(nèi)行于體表；夜間以營氣為主導(dǎo)，衛(wèi)氣隨營氣由體表行于內(nèi)臟。

2、不寐的病理變化：陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。

3、不寐附方

1）血虛肝熱不寐者，用                  ；

2）血虛陽浮，虛煩不寐者，用               。

4、辨證要點

1）辨受病臟腑

2）辨病情輕重久暫

3）辨證結(jié)合臨床輔助檢查

5、不寐治療以            ，              為治療原則

6、不寐病因：

（1）飲食不節(jié)——胃氣失和，而不得安寐（胃不和則臥不安）

（2）情志失常 神不安而不寐（中基常考點：“喜樂者，神憚散而不藏?！薄吧裼杏鄤t笑不休，神不足則悲?！保?/span>

（3）勞逸失調(diào) 勞則氣耗，久臥“過逸”耗氣

（4）思慮過度，傷及心脾 思出于心，而脾應(yīng)之。因此，思慮過度影響心主神志和脾主運化。心主血脈是心主神志的物質(zhì)基礎(chǔ)，心血虧虛，心主神志功能失調(diào)，會出現(xiàn)失眠的癥狀。

（5）病后體虛

不寐病因喜歡考多選題，注意不寐病因的干擾選項——外邪、稟賦不足不選。

7、不寐虛證治法包括：補益心脾，養(yǎng)血安神；益氣鎮(zhèn)驚，安神定志；滋陰降火，交通心腎

答案：脈中、脈外；琥珀多寐丸、酸棗仁湯；補虛瀉實，調(diào)整陰陽。

第三章腦系疾病 以圖看全章

第二章 腦系疾病 以點帶全章

第一節(jié) 癡呆

1、癡呆的發(fā)病機理主要有虛、     、      、火等方面

2、病變部位在腦髓，與心、肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，其中以      為本。

4、癡呆的病因病機如上圖所示

5、癡呆痰濁蒙竅證附方——痰濁郁久化火用滌痰湯。

6、辨證要點

1）識病期

2）分緩急

 表6-4 癡呆緩急辨別表  

3)辨虛實

7、本病治療的基本原則是         .

答案：痰、瘀；腎虛；補虛瀉實。

第二節(jié) 癲狂

1、 癲狂的主要病機是陰陽失調(diào)與           。

2、 重點鑒別腦系系統(tǒng)?？茧y點疾病——癲證、癡呆、郁證的區(qū)別

癲證、癡呆、郁證三者的臨床表現(xiàn)有些相似，癡呆患者呆滯、智力減退、健忘等；而郁證不會有言語無序這樣神志異常的表現(xiàn)，癲狂是精神異常的疾患。

3、 癲狂病位在心，與其發(fā)病關(guān)系密切的臟腑有肝脾腎。

4、 癲狂的病因病機如下圖

4、譫語、鄭聲屬于中診的考點。

（1）譫語癥見神志不清、語無倫次、聲高有力。多見于急性熱病期。

（2）鄭聲癥見神志不清、語聲低怯、斷續(xù)重復(fù)。多見于久病重病后期，此時心氣大虛，神無所倚。

（3）兩者鑒別：實則譫語，虛則鄭聲。

5、臟躁則表現(xiàn)為悲傷欲哭、數(shù)欠伸，如神靈所作，然神志清楚，有自制能力，不會自傷或傷及他人。多是由于心陰受損，肝氣失和。常用                     。

6、癲狂有精神改變，神志異常不能自控；郁證無精神改變，只是心情抑郁。

7、痰熱瘀結(jié)——治法：豁痰化瘀，                      。（牢記這個治法屬于狂證之痰熱瘀結(jié)。）

注意該證型的附方——有蓄血內(nèi)結(jié)者，加服；

8、辨證要點

1）辨癲證與狂證

癲證以精神抑郁、表情淡漠、沉默呆鈍、語無倫次，或喃喃自語、靜而少動為主要癥狀（趣記：晶姨表淡沉呆語，靜而少動為癲證、精亢狂躁喧毀物，動而多怒為狂證。）

2）辨虛證與實證 癲證初發(fā)時，精神抑郁、表情淡漠、寡言呆滯、

3）辨病情之輕重

9、癲證與狂證治療總以         為主要原則，以平為期。

答案：氣郁痰火；甘麥大棗湯；大黃?蟲丸；調(diào)暢氣血；調(diào)整陰陽。

第三節(jié) 癇病

1、《內(nèi)經(jīng)》將癇病命名為“胎病”，從名字中就可以知道癇證病因與          有關(guān)。

3、癇病在發(fā)作期的描述，以突然撲到，昏不知人為主，而在休止期以平素的情況為主，通過后面對發(fā)作時表現(xiàn)的描述，來辨癇病。

4、辨證要點

1）辨病情輕重

2）辨病性虛實

3）辨陽癇、陰癇

陽癇與陰癇的鑒別（頭身聲舌脈性）

5、本病的病機轉(zhuǎn)化取決于正氣的盛衰及         的深淺。

6、病理因素涉及風(fēng)、         、痰、          等，尤以痰邪作祟最為重要。

7、癇證的辨病十分重要，需要辨出該病再進一步確定證型。本病以發(fā)作性神情恍惚，甚則突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，肢體抽搐，或口中怪叫，移時蘇醒，一如常人為主要臨床表現(xiàn)的一種病。

答案：稟賦不足；痰邪；火、瘀。

第四節(jié) 厥證

1、厥證的病機：氣機             ，升降乖戾，氣血陰陽失調(diào)而發(fā)病

2、厥證的預(yù)后，主要取決于正氣的強弱、病情的輕重，以及搶救治療是否及時、得當(dāng)（正氣、邪氣、治療三個方面）

3、整本書病因包括亡血失津的病證包括痙證和厥證。（重點掌握）

4、厥證病因病機圖如下

5、 氣厥與血厥的鑒別；氣厥具有     方面的描述。血厥多     變化。

答案：逆亂；呼吸、口唇。

第五節(jié) 頭痛

1、 頭痛的發(fā)生，一般可分為外感、內(nèi)傷兩類。

2、 內(nèi)傷頭痛的發(fā)生，與           、           、           三臟密切相關(guān)

3、 頭痛病因病機演變圖 如下

4、 氣虛頭痛代表方：益氣聰明湯。

該方劑在中內(nèi)共出現(xiàn)兩次（頭痛之氣虛頭痛、耳鳴耳聾之清氣不升）

5、 辨證要點——重點記憶，多選題容易出錯

1）辨           與內(nèi)傷（分輕重） 

2）辨頭痛部位 （分經(jīng)絡(luò)）

①太陽頭痛，痛在腦后，下連于項；

 ②             頭痛，在前額部及眉棱骨處；

③少陽頭痛，在頭之兩側(cè)，并連及于耳；

④             頭痛，多在顛頂部位，或連目系；

⑤太陰、少陰頭痛多以全頭疼痛為主。

3）辨頭痛性質(zhì)（分寒熱）

4）辨病勢順逆

答案：肝、脾、腎；外感；陽明、厥陰。

第六節(jié) 眩暈

1、朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分辛Τ盁o痰則不作?！敝f，并提出當(dāng)“治痰為先”。

丹溪主張滋陰，“痰”也與津液有關(guān)。張景岳提倡“無虛不作?！保霸篮芟矚g把疾病分虛實。

2、“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，已明確認(rèn)識到眩暈與中風(fēng)之間存在內(nèi)在聯(lián)系，認(rèn)為眩暈是中風(fēng)之先兆。

3、眩暈病因病機演變圖

1、 眩暈的治法不通絡(luò)，真題喜歡考查眩暈與中風(fēng)治法的鑒別，注意區(qū)分。

2、 眩暈辨證要點

1）辨相關(guān)臟腑

眩暈?zāi)孙L(fēng)眩內(nèi)動、清竅不寧或清陽不升，腦竅失養(yǎng)所致，其病位在腦，與肝、     、

     三臟功能失調(diào)相關(guān)，但與肝關(guān)系尤為密切。

①若為肝氣郁結(jié)者，兼見胸脅脹痛、時有嘆息；

②肝火上炎者，兼見目赤口苦、急躁易怒、脅肋灼痛；（實證）

③肝陰不足者，兼見目睛干澀、五心煩熱、潮熱盜汗；

④肝陽上亢者，兼見頭脹痛、面色潮紅、急躁易怒、腰膝酸軟（上實下虛）

⑤肝風(fēng)內(nèi)動者，兼見步履不穩(wěn)、肢體震顫、手足麻木等表現(xiàn)。臨證以肝陽上亢者多見。

⑥因于脾者，若脾胃虛弱，氣血不足者，兼見納差乏力、面色白；若脾失健運，痰濕中阻者，兼見納呆嘔惡、頭重如裹、舌苔膩濁諸癥。

⑦因于腎者，多屬腎精不足，兼見腰酸腿軟、耳鳴耳聾、健忘呆鈍等癥。

2） 辨虛實標(biāo)本

凡眩暈反復(fù)發(fā)作，癥狀較輕，遇勞即發(fā)，伴兩目干澀、腰膝酸軟，或面色白、神疲乏力、形羸體弱、脈偏細弱者，多屬虛證，由腎精不足或氣血虧虛所致。

注以上均有利于辨證，需要重點掌握。此外還注意眩暈虛證多關(guān)乎氣、血、精；實證多關(guān)乎風(fēng)、痰、瘀。

3）辨緩急輕重

3、 眩暈的治療原則是         ，調(diào)整陰陽。

答案：脾、腎；補虛瀉實。

第七節(jié) 中風(fēng)

1、 金匱要略中對于中風(fēng)分類的原文 “邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！?/span>

2、 中風(fēng)的主要病機概而論之，有風(fēng)、火（熱）、         、      、虛五端，在一定條件下相互影響，相互轉(zhuǎn)化，引起內(nèi)風(fēng)旋動，氣血逆亂，橫竄經(jīng)脈，直沖犯腦，導(dǎo)致血瘀腦脈或血溢脈外而發(fā)中風(fēng)。

3、 中風(fēng)先兆的表現(xiàn)包括頭暈  、頭痛  、肢麻，無心悸等心系系統(tǒng)疾病表現(xiàn)。

4、 中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)&中臟腑的病機有所不同，需要注意區(qū)分

風(fēng)痰入絡(luò)，血隨氣逆，橫竄經(jīng)脈，瘀阻腦脈，則發(fā)中風(fēng)為中風(fēng)之中             病機。

陽極化風(fēng)，風(fēng)火相扇，氣血逆亂，直沖犯腦，血溢脈外，神明不清，可致中風(fēng)神昏，此為中風(fēng)之中                病機。

5、 病變部位在腦，涉及心、肝、脾、腎等多個臟腑。

6、 中風(fēng)病因病機演變圖如上

7、 中經(jīng)絡(luò)和中臟腑的鑒別最重要的是看患者是否有        異常。

8、 中風(fēng)證型先看舌脈，舌脈區(qū)分不出的再看癥狀。

9、 中風(fēng)真題考察所涉及過得版本較多，大多數(shù)都是證型用的名字不一樣，但是選方差不多。只要會辨中臟腑、中經(jīng)絡(luò)（陰閉與陽閉、脫證），再根據(jù)伴隨癥狀與選項相匹配，不用太在意版本問題。

10、辨證要點（重點掌握）

1）辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑

 表6-1 中經(jīng)絡(luò)與中臟腑辨別表  

2.辨閉證與脫證（陽閉與陰閉） 表6-2 閉證與脫證辨別表  

3）辨順勢與逆勢

答案：痰、瘀；中經(jīng)絡(luò)、中臟腑；神志。