2.4急性心肌梗死合并心原性休克的 ECMO治療

急性心肌梗死是指急性心肌的缺血性壞死，多在心臟冠狀動脈病變基礎上發(fā)生，此時冠狀動脈血供急劇減少或中斷，導致其供血的心肌出現(xiàn)嚴重而持久的缺血甚至壞死。急性心肌梗死所導致的心功能不全是心原性休克最常見原因，占心原性休克病因的80%左右 [27]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的早期干預能夠大大降低急性心肌梗死患者的死亡風險、延長患者生存時間，是急性心肌梗死最有效的治療方式。但是對于急性心肌梗死合并心原性休克的持續(xù)嚴重低灌注的患者，短期的循環(huán)輔助支持則是維持生命的必要手段。在眾多的循環(huán)輔助支持設備中，VA-ECMO的應用在近幾年得到快速發(fā)展 [28]。

2.4.1急性心肌梗死合并心原性休克 ECMO治療的適應證

急性心肌梗死合并難治性心原性休克患者，屬于ECMO的適應證：（1）收縮壓小于90mmHg，心臟指數(shù)<2.0L/（m2·min）；（2）同時伴隨終末器官低灌注的表現(xiàn)，例如四肢濕冷，意識狀態(tài)不穩(wěn)定，補液復蘇后收縮壓仍小于90mmHg，血清乳酸>2.0 mmol/L且進行加重，尿量<30ml/h；（3）依賴兩種以上的血管活性藥或血管加壓素，主動脈內球囊反搏支持不足以維持穩(wěn)定的血流動力學。這些患者只用藥物治療常常難以恢復，應考慮行VA-ECMO治療。

2.4.2急性心肌梗死 ECMO治療的禁忌證

絕對禁忌證：嚴重不可逆的除心臟外的器官衰竭，影響存活（如嚴重缺氧性腦損害或轉移性腫瘤）；不考慮移植或植入長期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭；主動脈夾層等。

相對禁忌證：嚴重凝血障礙或存在抗凝禁忌證，如嚴重肝損傷；血管條件差（如嚴重外周動脈疾病、過度肥胖、截肢）等。

2.4.3急性心肌梗死應用 ECMO的流程及管理

絕大多數(shù)需要進行 ECMO的急性心肌梗死患者，通常需轉入心導管室實施ECMO聯(lián)合PCI。因病情危重、急需心肺支持的急性心肌梗死患者，甚至在急診室直接實施或者經(jīng)由綠色通道快速進入心導管室實施緊急ECMO（即體外心肺復蘇）和PCI，最大程度簡化流程、搶救患者生命。

在心導管室，ECMO的穿刺置管主要采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動脈 - 股靜脈來實現(xiàn)。穿刺后需預置 Proglide縫合器，將皮外的 Proglide縫線保留再置管。這樣在 ECMO撤機拔管時只需利用保留的縫線就能第一時間進行縫合止血。

ECMO 聯(lián)合PCI是救治急性心肌梗死合并難治性心原性休克的高級技術，技術和疾病雙方面都對抗凝有特殊要求。其抗凝措施包括：（1）由于PCI對抗凝的要求高于ECMO，術中抗凝目標首先應滿足PCI抗凝要求（肝素100U/kg）；（2）根據(jù)PCI是否聯(lián)合ECMO，以及ACT監(jiān)測，決定不同的抗凝要求；如ECMO+PCI聯(lián)合實施時，術中抗凝要求ACT應大于 350s；而PCI后單一ECMO運行期間，ACT監(jiān)測則可維持于140~220s（；3）在急性心肌梗死行PCI當天，首劑抗血小板藥物，優(yōu)先考慮應用起效時間短的替格瑞洛（180mg）以及阿司匹林（100~300mg），根據(jù)患者血栓與出血的臨床表現(xiàn)，借助血栓彈力圖動態(tài)評估，對不同藥物敏感度及耐受度來調整用藥，維持出血-凝血功能的可控性，防止相關并發(fā)癥的發(fā)生。

與此同時，紅細胞壓積應維持在30%~35%以上，血小板計數(shù)不得低于 50~80×109/L。ECMO實施過程中還應根據(jù)患者生命體征積極維持內環(huán)境的平衡。根據(jù)急性心肌梗死患者的不同情況，ECMO流量應穩(wěn)定于2.0~4.0L/min，平均動脈壓穩(wěn)定在 60 mmHg以上。ECMO運轉過程中，若有需要可以應用去甲腎上腺素及多巴胺等血管活性藥物進一步維持血壓。

若用ECMO及大劑量血管活性藥仍無法維持血流動力學平穩(wěn)時，可聯(lián)合使用主動脈內球囊反搏， 因為主動脈內球囊反搏不僅有一定的心泵功能支持， 還可以增加急性心肌梗死患者冠狀動脈血流。ECMO與主動脈內球囊反搏聯(lián)合應用，在不增加并發(fā)癥風險的情況下，有助于提高患者ECMO的撤機率 [29]。在聯(lián)用主動脈內球囊反搏前，有機會可選用超聲或股動脈造影確認兩側股動脈的穿刺置管條件。

待患者生命體征平穩(wěn)，即可逐步降低ECMO流量，通常ECMO流量在 3~4h下調約 1L/min，或者每6~24h下調0.5L/min。此時可適當上調呼吸機參數(shù)和血管活性藥物，評估生命體征、血流動力學及心功能各項指標。如ECMO流量<1.5L/min時，患者的混合靜脈血飽和度>65%，動脈血氧飽和度>90%，超聲心動圖提示 LVEF>30%，生命體征趨于平穩(wěn)，則可考慮撤機。

2.5ARDS患者的 ECMO治療

ARDS是指各種肺內/外致病因素導致的彌漫性肺損傷，進而出現(xiàn)以頑固性低氧血癥為特點的臨床綜合征，起病急、病死率高。ECMO可改善氣體交換，快速糾正患者的低氧血癥及高碳酸血癥，為患者的原發(fā)病治療提供時間窗。ECMO在改善氧合的同時，可明顯改善缺氧等所致呼吸窘迫癥狀，從而減少由強烈自主呼吸所引起的巨大跨肺壓變化，以及與其相關的肺損傷；與此同時，在ECMO支持下也允許降低機械通氣支持力度，從而減少呼吸機相關肺損傷，實現(xiàn)“肺休息”和肺保護的目的[30]。

2.5.1ARDS患者 ECMO治療適應證

（1）使用機械通氣時間<7d；（2）氧合指數(shù)<50mmHg超過3h；氧合指數(shù)<80mmHg超過6h；（3）或呼吸頻率上升至35次/min，保持平臺壓≤32cmH2O條件下調整機械通氣設置，動脈血pH值仍<7.25且伴有動脈血二氧化碳分壓>60mmHg超過6h。

若患者原發(fā)性疾病為類似新型冠狀病毒肺炎等急性肺部改變所致 ARDS，重癥及危重癥 ECMO 指征及時機應該前移 [31]。

2.5.2ARDS患者 ECMO治療模式

ARDS患者多選擇VV-ECMO。重度ARDS合并右心功能衰竭者，在進行利尿、強心及俯臥位通氣等措施無效后，可考慮轉為VA-ECMO或增加動脈管路轉為選擇靜脈-動脈靜脈通路（VAV-ECMO）提供血流動力學支持。

2.5.3ARDS患者 ECMO治療的管理

ARDS患者的ECMO支持治療，患者機械通氣管理是其重點，同時還應注意容量管理、抗感染、其他臟器的功能維護等。

機械通氣管理：相關研究表明，嚴重ARDS患者在啟動ECMO治療后，強調更加嚴格的“保護性通氣策略”，能進一步減少呼吸機相關肺損傷發(fā)生，降低炎癥反應，改善預后 [32]。

（1）模式選擇：早期，建議在配合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物甚至神經(jīng)- 肌肉阻滯劑的使用下采取控制通氣模式（壓力控制/ 容量控制）。在病情改善后，可配合降低鎮(zhèn)靜深度，使用壓力支持通氣或氣道壓力釋放通氣等模式。（2）呼吸頻率：應在 ECMO建立后盡可能降低呼吸頻率。推薦ECMO建立初始，在配合鎮(zhèn)靜劑的使用下控制呼吸頻率≤10次/min。應注意監(jiān)測患者動脈血二氧化碳分壓水平，必要時增加ECMO氧氣流量。（3）驅動壓及平臺壓：推薦目標驅動壓≤14cmH2O，平臺壓≤24cmH2O。（4）潮氣量：可根據(jù)目標平臺壓設置，通常建議潮氣量≤4ml/kg，以進一步減少肺損傷，改善臨床結局。（5）氧濃度： 建議ECMO啟動后降低機械通氣氧濃度，并下調至30%~50%。如果ECMO氧合水平達不到目標氧輸送要求，可適當提高吸氧濃度。（6）呼氣末正壓：合理的呼氣末正壓設定需平衡肺萎陷及循環(huán)衰竭風險。推薦初始設定呼氣末正壓≥10cmH2O防止肺萎陷。

俯臥位通氣：俯臥位通氣可以改善 ARDS 患者通氣/血流比例，促進肺復張，減輕VILI的程度，且有利于氣道分泌物的引流，是重度ARDS患者行之有效的治療方式之一[33]。相關研究也表明，在使用VV-ECMO期間聯(lián)合俯臥位治療可改善肺組織靜態(tài)順應性，減少呼吸機相關肺損傷發(fā)生，加速VV-ECMO的撤離。但在實際操作過程中，應充分考慮ECMO管路的維護，防止出現(xiàn)脫管、打折、置管處出血等并發(fā)癥。此外俯臥位期間應適當下調呼氣末正壓防止肺泡過度擴張。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療：ARDS的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療的目的不僅僅是減輕患者應激、防止患者躁動和促進人機同步。ARDS早期給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的還在于降低患者過強的吸氣努力，降低過高的跨肺壓可能帶來的過高的肺應力和應變，從而避免或減輕肺損傷的發(fā)生和進展。若單純使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物無法達到消除患者過強吸氣努力的目的，應聯(lián)合肌松治療。

肺復張的監(jiān)測與評估：肺部影像學對于ARDS患者原發(fā)病評估和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥極為重要，而ECMO轉運的風險限制了胸部CT的使用。肺部超聲已被證實可以很好地反應使用ECMO的ARDS患者肺部通氣情況，同時具有及時性、動態(tài)性等特點 [34]。推薦使用 12分區(qū)式改良肺部超聲評分法對肺部病變進行監(jiān)測 [35]。有條件者也可使用胸部電阻抗斷層掃描評估肺通氣分布情況和肺復張的效果。

ARDS患者 ECMO的治療目標：由于病變肺功能的下降，以及出于肺保護目的而下調了機械通氣支持水平，VV-ECMO患者可存在低氧血癥，但不應以提高脈搏血氧飽和度作為 VV-ECMO治療的目標。一般來說，在沒有嚴重貧血的情況下，85% 的脈搏血氧飽和度水平可以滿足患者的氧需求。通過調節(jié)氣體流量可以比較容易地調節(jié)血二氧化碳水平，一般維持在40mmHg。

2.6肺移植患者的 ECMO管理

在過去幾十年里，肺移植在基礎科學和臨床研究方面都有了許多進展，肺移植手術技術及圍手術期管理水平的不斷提高，受者術后長期存活率有明顯改善。其中，ECMO的成熟及發(fā)展使很多曾經(jīng)的肺移植手術絕對禁忌證變?yōu)橄鄬勺C，ECMO起到重要的橋接和支持作用 [36]。ECMO在肺移植圍術期，除了作為術中重要的心肺輔助工具，還可作為移植前橋梁用于受者等待肺移植期間過渡，另外也用于治療術后移植肺功能喪失、呼吸或循環(huán)衰竭， 以及用于供體的器官功能維持。

2.6.1肺移植患者 ECMO的適應證

經(jīng)過積極的治療后，仍存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭的肺移植潛在受者。

2.6.2肺移植患者 ECMO的禁忌證

絕對禁忌證：（1）根據(jù)現(xiàn)行標準認為不適合行肺移植手術；（2）不可逆的多器官衰竭；（3）敗血癥或菌血癥；（4）無法實施全身抗凝；（5）未得到控制的轉移性惡性腫瘤；（6）伴有其他肺移植無法治療的終末期疾病；（7）急性腦出血或腦卒中。

相對禁忌證：（1）年齡>65歲；（2）體重指數(shù)>30kg/m2；（3）一般狀況差；（4）長期呼吸機支持，如氣管插管>7d；（5）ECMO置管困難；（6）等候者處于致敏狀態(tài)，預計需要較長時間才能等候到合適的供肺。

2.6.3肺移植受體術前 ECMO橋接治療

經(jīng)評估后處于移植等待名單中的患者，出現(xiàn)原發(fā)疾病急性或進行性加重，常規(guī)手段無法維持生命或對肺以外重要臟器可能造成繼發(fā)損傷，則需要使用 ECMO 橋接治療 [37]。其主要目的在于降低或替代有創(chuàng)機械通氣要求，通常采用低流量的過渡性ECMO 支持聯(lián)合鼻導管吸氧，維持各個靶器官對氧供的基本生理需求。

2.6.4肺移植術中 ECMO應用

肺移植術中ECMO治療的時機：肺移植患者一般情況差，故術中任何呼吸循環(huán)的不穩(wěn)定均可影響預后，因此需要根據(jù)術前評估結果，結合全身麻醉后各項生命體征指標以及手術過程中生命體征的變化情況，綜合判斷患者對長時間麻醉及嚴重手術創(chuàng)傷的適應能力，決定是否需要術中ECMO支持。

肺移植ECMO治療的管理：流量調節(jié)主要依據(jù)患者生命體征以及轉流方式而定。移植術中當阻斷一側肺動脈時可使肺動脈壓升高，此時可增加VA-ECMO流量，從而減少肺循環(huán)血流，降低肺動脈壓。肺靜脈游離和吻合過程中外科操作常壓迫心臟，可能造成靜脈回流不足，導致血壓降低，靜脈壓升高。此時可加大VA-ECMO流量，從而加大瘀滯靜脈血的引流，同時增加體循環(huán)血液泵入可降低中心靜脈壓、升高血壓，VV-ECMO此時并無明顯作用。當移植完成開放肺動脈后，如多種原因均導致血壓降低， 此時無論何種類型ECMO均可通過增加流量與加用血管活性藥物相配合的方法輔助穩(wěn)定循環(huán)。

ECMO運轉期間維持患者血氧飽和度在90%以上。密切監(jiān)測患者動脈血氣，并根據(jù)血氣結果調整混合氣體流量或混合氣體的空氧比，將血液氧分壓及二氧化碳分壓維持在正常范圍內。通常為保證ECMO期間重要器官的充足氧供，維持血紅蛋白>80g/L，血漿膠體滲透壓 15~20mmHg。ECMO可減少機體對機械通氣的依賴，因此ECMO后，應用更嚴格的肺保護性通氣策略。

2.6.5肺移植術后 ECMO應用

肺移植術后早期可出現(xiàn)各種原因導致的急性呼吸衰竭，包括原發(fā)性移植肺功能喪失、肺動脈高壓患者術后急性心功能不全、感染、急性排斥反應、膈神經(jīng)受損、肺動脈或靜脈吻合口狹窄等外科并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為低氧血癥、酸中毒、肺動脈壓力增高、肺順應性下降，伴床旁 X線胸片的滲出性改變。常規(guī)治療無效時，建議行ECMO輔助支持治療。

術后ECMO使用時機：基于不同的臨床情況及病理生理狀況，目前文獻中報道的 ECMO啟動時機不一。在啟動 ECMO前，需仔細評估患者綜合情況。從治療時機而言，較為一致的看法是有 ECMO治療指征的患者應盡早開始[38-39]。

術后ECMO管理：除常規(guī)ECMO管理之外，針對肺移植術后的一些管理要點在臨床中需注意以下幾點：（1）機械通氣及氣道管理機械通氣管理可參照ARDS 患者的 ECMO 治療標準采用更嚴格的“保護性肺通氣策略”。（2）術后容量管理肺移植患者術后出現(xiàn)不同程度的原發(fā)性移植肺功能喪失十分常見，術后無論何種 ECMO 輔助模式，在保證氧合和重要臟器灌注的前提下，應盡可能達到液體負平衡，以改善肺水腫程度 [40]。術后 ECMO 聯(lián)合 CRRT 可有效改善或預防液體過負荷、清除炎癥介質。

2.6.6撤機策略

術后患者如果呼吸、循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，應盡快撤離ECMO。對于肺移植術后患者，如為VV-ECMO模式，逐漸減低ECMO血流量至2.5~3.0L/min，然后逐步減低 ECMO通氣量，在原有機械通氣條件不變情況下，氧合仍維持滿意，無二氧化碳潴留，影像學改善明顯，可考慮脫離 VV-ECMO。對于 VA- ECMO模式，除肺功能恢復之外，需充分評估心功能恢復情況，通常的心功能恢復指標包括：低劑量血管活性藥即可維持血流動力學穩(wěn)定、自身脈壓≥20 mmHg、床旁超聲心動圖指標改善（包括心臟每博排出量、心室大小、主動脈速度時間積分、射血分數(shù)等）。

2.7ECMO期間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理

ECMO狀態(tài)下需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減輕患者應激和不適，以減少氧耗，促進人機同步，并防止患者躁動，有利于免疫穩(wěn)定。然而，在ICU接受ECMO治療的危重癥患者，使其達到理想的鎮(zhèn)靜水平并減少譫妄發(fā)生仍然是一個挑戰(zhàn)，這主要是由于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案思維模式的轉變以及常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物藥代動力學的改變。

2.7.1ECMO患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時機及方法

在ECMO實施的最初12~24h內，應在插管和處理過程中維持患者一定鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免在插管過程中自發(fā)呼吸可能導致空氣栓塞，最小化新陳代謝速率，避免運動可能導致插管困難，使患者感到舒適[41]。給藥方法一般采取靜脈給藥方式。

在器官功能穩(wěn)定后，建議根據(jù)停止所有鎮(zhèn)靜藥物以進行徹底的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（意識、神經(jīng)反射）[42]。然再根據(jù)患者病情及患者的焦慮和躁動程度調整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標。對于暴發(fā)性心肌炎患者，實施VA-ECMO支持過程中，根據(jù)病情調整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標，維持患者淺鎮(zhèn)靜或清醒舒適狀態(tài)[43]；對于VV-ECMO支持的ARDS患者，推薦予以鎮(zhèn)痛為主，淺鎮(zhèn)靜策略，并早期積極物理治療及康復運動[44]。

2.7.2ECMO患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物選擇

根據(jù)患者情況，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可采用分級及多模式方式。目前在ECMO管理中最合適的阿片類以及鎮(zhèn)靜藥物治療方案尚不清楚，相關研究尚少[45]。常用鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物芬太尼及其衍生物和氯胺酮，而鎮(zhèn)靜藥物通常包括丙泊酚、右美托咪啶和苯二氮卓類藥物。

芬太尼及其衍生物：由于芬太尼具有很高的親脂性，已顯示出不可逆地與ECMO回路和體外循環(huán)設備結合，其濃度在3h內保持不變，但在24h濃度完全消失，因此可以作為一種短期鎮(zhèn)痛藥。而舒芬太尼用于ECMO鎮(zhèn)痛中的研究甚少，有研究認為其清除與低體溫及血漿蛋白濃度密切相關，因此在鎮(zhèn)痛過程中需密切監(jiān)測患者體溫及血漿蛋白濃度。

氯胺酮：氯胺酮用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究不多，有研究發(fā)現(xiàn)在ECMO管理中予以氯胺酮后可減少阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用。建議在ECMO支持患者中氯胺酮可作為鎮(zhèn)痛管理的選擇，但不推薦單獨使用。丙泊酚：ECMO體外研究發(fā)現(xiàn)在ECMO啟動后丙泊酚由于其親脂性，血藥濃度隨時間迅速下降，前30min的濃度僅僅為基礎值的30%，24h后其濃度幾乎測不到。提示ECMO系統(tǒng)存在藥物吸附，長時間靜脈輸注丙泊酚可導致丙泊酚輸液綜合癥，不建議長時間使用。

咪達唑侖：咪達唑侖的血藥濃度在30min和24h分別為原先基礎的54%和11%，ECMO啟動后咪達唑侖需求量增加10.2%，對于需要深鎮(zhèn)靜患者，建議予以咪達唑侖滴定鎮(zhèn)靜目標。

右美托咪定：右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺素能激動劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，可達到有效的自然睡眠狀態(tài)，建議直接微量泵注，不推薦使用負荷劑量，推薦小劑量開始，滴定至合適鎮(zhèn)靜深度。

在ECMO鎮(zhèn)靜管理中，長期使用阿片類藥物和苯二氮卓類藥物與譫妄發(fā)生率高有關，因此推薦在ECMO啟動后盡快達到淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少譫妄及戒斷癥狀的發(fā)生率，可予以右美托咪定實現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜，并72h建立流程化運動方案，建議早期運動，改善患者預后。

2.7.3ECMO期間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的監(jiān)測

ECMO治療期間實施鎮(zhèn)痛，需要常規(guī)進行疼痛評估，建議對于能自主表達的患者應用數(shù)字量表評分法（NRS）評分，對于不能表達且具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具或疼痛行為量表（BPS）評分量表。

在實施鎮(zhèn)靜過程中，根據(jù)ECMO支持需求及器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實施目標導向的鎮(zhèn)靜策略。對于早期需要實施深鎮(zhèn)靜患者應每日喚醒，評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)；密切監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度， 推薦Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）和Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）評分作為鎮(zhèn)靜評估工具，實時評估調整鎮(zhèn)靜深度；同時需要注意神經(jīng)功能的監(jiān)測， 建議腦電圖、腦電雙頻指數(shù)、麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)及腦氧監(jiān)測。

2.7.4鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物相關不良反應

患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間若出現(xiàn)藥物不良反應，應加強監(jiān)測及調整。如有精神相關問題，躁動、失眠、譫妄等，應?？茣\。

建議多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜集束化管理，每日間斷喚醒以及早期運動以減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用 [46]，從而減少與這些藥物有關的不良反應。