甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，具有患者人數(shù)眾多、危害嚴重及診療復雜等特點。為加強我國甲亢臨床診療規(guī)范化管理，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會聯(lián)合多家學（協(xié)）會于今年全新發(fā)布了《中國甲狀腺功能亢進癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》（以下簡“指南”）。

近日，“護甲城市行”2022中國甲狀腺指南核心城市巡講會的首站在沈陽成功舉辦。 大會主席中國醫(yī)科大學內(nèi)分泌研究所所長、亞大地區(qū)甲狀腺學會副主席滕衛(wèi)平教授在致辭中表示：“新版《指南》經(jīng)過了國內(nèi)權威學會歷時一年多的反復修改，參考了最新相關的文獻，凝結(jié)著甲狀腺學界和各學科同仁的研究心血。希望通過此次巡講和解讀，幫助醫(yī)生更好地遵循《指南》，共同促進甲亢規(guī)范化診療。”

新版《指南》主編之一，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會甲狀腺學組組長、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任單忠艷教授指出：“甲亢的診療較為復雜，對于不同人群，診療方法也有所不同，因而臨床亟需對甲亢進行范化管理。此前，我國首部甲亢指南于2007年發(fā)布，時隔15年，甲亢診療領域已發(fā)生了迅猛發(fā)展，為指南的更新提供了更多循證醫(yī)學證據(jù)。新版《指南》引用了大量文獻與研究，推薦條目共107條，為臨床提供了權威性的指導?！?/p>

見微知著，剖析甲狀腺毒癥及Graves病

不同病因引起的甲狀腺毒癥患者的臨床表現(xiàn)相似，但治療方案和預后不同，因此，準確診斷與鑒別診斷甲狀腺毒癥的病因至關重要。《指南》對其病因和臨床表現(xiàn)進行了詳盡、清晰的梳理，并推薦游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）為診斷甲狀腺毒癥的主要指標。

單忠艷教授指出：“研究顯示，在下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能正常的前提下，促甲狀腺激素（TSH）的變化要敏感于FT4的變化，因而TSH是診斷原發(fā)性甲狀腺疾病的最敏感的指標。《指南》推薦應利用第三代免疫測定方法測定的TSH作為甲狀腺毒癥診斷中最敏感的初始篩查的指標。此外，《指南》推薦第三代免疫方法測定的促甲狀腺素受體抗體（TRAb）可用于甲狀腺毒癥的病因鑒別。”在Graves?。℅D）甲亢的診斷方面，《指南》沿用了2007版指南的標準，推薦患者如果存在GD特征性臨床表現(xiàn)，可以診斷GD；患者臨床表現(xiàn)不能確定病因時，推薦采用第三代免疫方法檢測的TRAb作為GD的診斷依據(jù)；TRAb陰性或低滴度陽性時，可行甲狀腺ECT顯像或超聲檢測甲狀腺內(nèi)動脈峰血流速度，以輔助診斷GD。

《指南》對GD的藥物、131I治療和手術治療都進行了明確推薦與指導。談及GD藥物治療的停藥指征，單忠艷教授指出：“抗甲狀腺藥物（ATDs）治療停藥需滿足三個條件：其一，療程足夠，以前的指南建議治療為12-18個月，新版《指南》延長了治療時間，建議18-24個月；其二，TRAb陰性，《指南》指出TRAb是預測預后的良好指標，建議停藥前檢測TRAb，如陰性則預示緩解可能性大，高滴度TRAb者建議適當延長療程；其三，小劑量ATDs維持TSH正常，需要注意的是，小劑量通常指甲巰咪唑每日2.5毫克或2.5毫克隔日口服，若藥物減量或停藥后就反復加重，則需要延長療程，以提高緩解率，有研究顯示最長可達10年之久?！?/p>

此外，單忠艷教授強調(diào)：“新版《指南》對于放射性131I治療的目的有一個根本上的觀念改變。以前的指南認為甲減是131I治療甲亢后的主要并發(fā)癥，而現(xiàn)在我們認為131I治療的目的是消除甲亢的狀態(tài)，因而新版《指南》將出現(xiàn)甲減列為了131I治療療效的標準之一?！?/p>

精益求精，解讀少見類型甲亢和特殊患者甲亢

《指南》對包括毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA甲亢）、亞臨床甲狀腺毒癥、Graves眼?。℅O）、其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y、藥源性甲狀腺毒癥在內(nèi)的少見類型甲亢的診療都提出了明確指導建議。

《指南》明確，亞臨床甲狀腺毒癥指各種原因?qū)е耇SH水平低于參考范圍下限，同時T4和T3在參考范圍內(nèi)，同時給出了亞臨床甲狀腺毒癥病因診斷的流程圖。

亞臨床甲狀腺毒癥病因診斷流程圖

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科李靜教授指出：“需要注意的是，在診斷過程中一定要排除非甲狀腺性的TSH降低，異嗜性TSH抗體干擾、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、精神焦慮等因素都可能存在非甲狀腺性的TSH水平降低，因此，診斷亞臨床甲狀腺毒癥時一定要進行病因的鑒別。”《指南》推薦，對于TSH持續(xù)性<0.1mU/L，或患者年齡≥65歲，或有合并癥（心臟病患者、骨質(zhì)疏松等）及有甲亢癥狀的亞臨床甲亢個體都應接受治療。”

對于所有GO，《指南》更新了診斷標準，建議通過相關臨床癥狀、體征和輔助檢查，排除其他眼科疾病后做出GO診斷?！吨改稀访鞔_，所有GO患者應盡快恢復并維持甲狀腺功能正常并糾正危險因素，患者均需戒煙。

“對于其他原因引起的甲狀腺毒癥，需注意對分泌TSH的垂體腺瘤和甲狀腺激素抵抗進行鑒別，由于二者都是FT3、FT4升高，TSH不被抑制，鑒別診斷存在一定難度，《指南》明確了鑒別診斷的指標?！崩铎o教授指出，“此外，破壞性甲狀腺炎在臨床工作中較為常見，不建議應用ATDs?？梢詰忙?受體阻滯劑控制癥狀并密切監(jiān)測甲功。卵巢甲狀腺腫患者往往有閉經(jīng)病史，因而hCG檢測也非常重要，可以輔助鑒別hCG相關甲狀腺毒癥和功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移等?！?/p>

《指南》還對兒童和青少年、妊娠期及老年患者等幾類特殊患者的甲亢治療進行了闡述。初診兒童和青少年GD患者的一線治療宜采用ATDs；GD育齡婦女應在甲狀腺功能正常、病情平穩(wěn)后再妊娠，以減少不良妊娠結(jié)局；而對于老年患者，則建議采取老年綜合評估（CGA）方法對老年甲亢患者進行全面評估以指導治療，并預估疾病風險和預后。

去偽存真，應對甲狀腺功能檢測重重挑戰(zhàn)

高效、準確的甲狀腺功能指標的檢測是甲亢規(guī)范化診療的重要基礎。北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科程歆琦教授強調(diào)：“在甲功檢測結(jié)果解讀過程中的挑戰(zhàn)性，一方面體現(xiàn)在甲功模式的復雜性，大約有1%-10%的甲功檢測結(jié)果需要特殊的跟蹤和解讀，不同平臺的檢測結(jié)果不一致，需要更多臨床和技術方面的支持；另一方面，患者的生理因素（年齡、性別、生理狀態(tài)）、病理因素（疾病/用藥）以及檢測中的干擾因素，都會對甲功結(jié)果造成影響，需要格外加以注意?！?/p>

程歆琦教授通過一系列示例指出，晝夜節(jié)律、性別、睡眠時間改變、進食與采血時間、季節(jié)、妊娠等因素都會對甲功檢測結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響，他指出：“以妊娠婦女為例，其TSH水平較非妊娠婦女平均低0.4mI U/L，F(xiàn)T4水平也有一定變化，因此應使用妊娠期TSH、FT4參考范圍。此外，兒童及老年群體由于年齡因素的影響，也適宜采用特定的參考區(qū)間?！比焉飳RAb水平同樣存在影響，由于孕期自身免疫的抑制，妊娠期合并GD的患者，TRAb水平是傾向于下降的，但高水平（高于3-5倍正常參考值上限）的TRAb水平可能不會下降到正常。

對于包括巨-TSH、異嗜性抗體、甲狀腺自身抗體等在內(nèi)的測定中的影響因素，程歆琦教授進行了逐一解析，并總結(jié)出識別測定干擾可以采用的一些途徑，例如更換檢測系統(tǒng)重測、進行稀釋后測定，以及使用阻斷蛋白/嵌合抗體等等，這些方法可以幫助確定是否存在干擾，減少檢測結(jié)果的偏差。此外，檢測方法學的改進同樣有助于提升檢測的準確性。

程歆琦教授總結(jié)道：“我們不僅要關注檢測結(jié)果本身，同時也要重視化驗單之外的信息；只有對患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查結(jié)果和實驗室檢查結(jié)果進行綜合的判斷和分析，才能夠去除干擾，為精準診療提供更可靠的支持。”

在甲狀腺疾病領域，羅氏診斷擁有全面覆蓋甲狀腺功能、自身抗體、腫瘤標志物的Elecsys?甲狀腺血清檢測整體解決方案及羅氏診斷獨有的Graves病關鍵管理指標TRAb；結(jié)合羅氏診斷首推的甲狀腺血清檢測輔助軟件（TSTF），通過數(shù)字化手段，為檢驗醫(yī)生提供甲功檢測結(jié)果深度解讀參考，加強實驗室與臨床的高效溝通，打造甲狀腺疾病精準診療的生態(tài)閉環(huán)，為推動甲亢規(guī)范化診療提供有力支持。