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患者自訴2年前體檢時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)右乳房有一腫物，按壓無疼痛，表面無紅腫，無橘皮樣改變，無乳頭溢液，無發(fā)熱畏寒，無胸痛、咳嗽，無腹脹腹瀉，遂至屯昌縣人民醫(yī)院彩超示:雙側乳腺異常所見，符合乳腺增生聲像，右側腋窩淋巴結可見。給予藥物口服治療(具體不詳)，經(jīng)治療后未見明顯緩解，未子重視，未行進一步診治，9月間，右側乳房腫物逐漸增大，于2021-1-08就診于屯昌縣人民醫(yī)院，復查彩超示:雙側乳腺異常所見，考慮BI-RADS 2級。仍未行進一步治療。1月前就診于海南省中醫(yī)院，行乳腺及腋窩淋巴結彩超示:右側乳腺9至3點鐘方向多發(fā)以實性為主的囊實性病灶(BI-RADS分類: 4b)，建議進一步檢查。左側乳腺囊性病灶，BI-RADS分類: 2類。雙側腋窩可見增大淋巴結，右側部分淋巴結形態(tài)異常。2021-03-02于海南省中醫(yī)院行右乳腺組織穿刺術，病理檢查示:免疫組化結果: CKpan(+)、CK7(+)、ER<-)、PR(一)、Her-2 (2+)、Ki-67 (40%)。 (右側)乳腺非特殊性浸潤性。2021-3-17子新輔助化療，子ICbHP方案: 多西他賽注射液、卡鉑注射液、曲 安珠單抗注射劑以聯(lián)合化療，PETCT提示骨轉移，子唑來膦酸抗骨破壞治療，8周期化療結束后，于2021-09-07送手術室在全麻下行右側乳房改良根治+右側腋窩淋巴結清掃術。病理: (右側) 乳腺非特殊性浸潤性癌，個別血管內可見瘤栓:送檢(右側腋窩)淋巴結未見癌轉移，送檢(右側胸大小肌間淋巴結)為纖維脂肪組織，未見淋巴結結構:自檢乳腺上下內外及基底未見癌，自檢皮瓣上下內外及乳頭未見癌:自檢腋窩淋巴結見癌轉移(2/3) 。術后子曲妥珠單抗385mg、吡咯替尼400m雙靶向治療，唑來碗酸ng抗骨破壞治療， 卡培他濱口服化療。患者靶向治療后，繼續(xù)子吡咯替尼口服治療。2022-10-13可行抗骨轉移治療，予唑來磷酸4mg靜滴抗骨轉移，磁共振平掃(顱腦):腦千及雙側小腦半球異常信號灶，結合病史，考慮轉移瘤可能，建議增強檢查，右側篩竇少許炎癥。于2022- 10-18予抗癌散結等處理，配合中藥熏洗特色治療調理臟腑?；颊吣壳盁o發(fā)熱、畏寒，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等不適，現(xiàn)為求進一步診治，遂來我院就診，門診擬“乳房惡性腫瘤”收入我科，患者自起病以來，精神、胃納、睡眠一般，大小便正常，近期體重未見明顯異常。 右乳腺惡性腫瘤 入院后完善相關檢查：2022-10-26，尿液檢驗（樣本：尿液）：尿維生素C 0.2(+)g/L，粘液絲 1855.92個/uL；2022-10-26，血細胞分析+超敏CR（樣本：全血）：血紅蛋白 103g/L，紅細胞比積測定(HCT) 0.322，平均紅細胞體積 79.90fL，紅細胞平均血紅蛋白含量 25.60pg，血小板壓積 0.29L/L，血小板體積分布寬度 9.60%；2022-10-26，出凝血二項+出凝血四項（樣本：血漿）：纖維蛋白原(FIB) 4.12g/L，凝血酶原活動度(PT%) 138.10%；2022-10-26，常規(guī)生化1+常規(guī)生化2+肝功能1+肝功能2+肝功能3+血脂七項+心肌酶譜+腫瘤酶學+免疫七項(總院)（樣本：血清）：鈣 2.60mmol/L，肌酐 95μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 44U/L，AST/ALT 0.75，γ谷氨酰轉肽酶 60U/L，前白蛋白 379mg/L，甘油三酯 2.43mmol/L，高密度脂蛋白 0.84mmol/L，載脂蛋白A1 1.16g/L，補體C3含量測定 1.57g/L；2022-10-26，乙肝二對半定性（樣本：血清）：乙肝病毒表面抗體(ELISA) 陽性；腹部彩超示：肝臟彌漫性改變圖像，考慮輕度脂肪肝。膽囊結石圖像。胰腺、脾臟未見明顯異常圖像。乳腺彩超示：左側乳腺實性結節(jié)，符合BI-RADS 3級。右側乳腺切除術后，右側胸壁未見明顯異常圖像。右側腋窩淋巴結皮質增厚圖像。左腋窩未見明顯異常淋巴結圖像。頭顱MRI示：腦內多發(fā)異常強化結節(jié)，結合病史，均考慮為轉移瘤。頸部、肺、全腹部CT示：1.“乳腺惡性腫瘤”，右側乳腺缺如改變，未見明顯腫塊影。 2.考慮雙側第8肋骨、頸、胸、腰椎椎體及附件、雙側骶髂骨及右側骨多發(fā)成骨轉移瘤。 2.雙肺CT平掃未見明顯異常。 4.脂肪肝。 5.膽囊小結石。 6.雙側附件區(qū)低密度灶，囊腫？請結合相關檢查。 7.頸部CT平掃未見明顯異常。 8.掃及雙側上頜竇炎癥。 凝血檢測（TEG法）輸血科、血清肌鈣蛋白Ⅰ測定、輸血前三項、多種腫瘤標志物(女)、血型鑒定三項、腦自然肽N端前體蛋白、糞便常規(guī)+隱血試驗、婦科彩超、心臟彩超、泌尿系彩超未見明顯異常。 患者目前無發(fā)熱、畏寒，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣短，無呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等不適，患者自起病以來，精神、胃納、睡眠一般，大小便正常，近期體重未見明顯異常。 右乳腺惡性腫瘤 |
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