患者自訴2年前體檢時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)右乳房有一腫物,按壓無疼痛,表面無紅腫,無橘皮樣改變,無乳頭溢液,無發(fā)熱畏寒,無胸痛、咳嗽,無腹脹腹瀉,遂至屯昌縣人民醫(yī)院彩超示:雙側乳腺異常所見,符合乳腺增生聲像,右側腋窩淋巴結可見。給予藥物口服治療(具體不詳),經(jīng)治療后未見明顯緩解,未子重視,未行進一步診治,9月間,右側乳房腫物逐漸增大,于2021-1-08就診于屯昌縣人民醫(yī)院,復查彩超示:雙側乳腺異常所見,考慮BI-RADS 2級。仍未行進一步治療。1月前就診于海南省中醫(yī)院,行乳腺及腋窩淋巴結彩超示:右側乳腺9至3點鐘方向多發(fā)以實性為主的囊實性病灶(BI-RADS分類: 4b),建議進一步檢查。左側乳腺囊性病灶,BI-RADS分類: 2類。雙側腋窩可見增大淋巴結,右側部分淋巴結形態(tài)異常。2021-03-02于海南省中醫(yī)院行右乳腺組織穿刺術,病理檢查示:免疫組化結果: CKpan(+)、CK7(+)、ER<-)、PR(一)、Her-2 (2+)、Ki-67 (40%)。 (右側)乳腺非特殊性浸潤性。2021-3-17子新輔助化療,子ICbHP方案: 多西他賽注射液、卡鉑注射液、曲 安珠單抗注射劑以聯(lián)合化療,PETCT提示骨轉移,子唑來膦酸抗骨破壞治療,8周期化療結束后,于2021-09-07送手術室在全麻下行右側乳房改良根治+右側腋窩淋巴結清掃術。病理: (右側) 乳腺非特殊性浸潤性癌,個別血管內可見瘤栓:送檢(右側腋窩)淋巴結未見癌轉移,送檢(右側胸大小肌間淋巴結)為纖維脂肪組織,未見淋巴結結構:自檢乳腺上下內外及基底未見癌,自檢皮瓣上下內外及乳頭未見癌:自檢腋窩淋巴結見癌轉移(2/3) 。術后子曲妥珠單抗385mg、吡咯替尼400m雙靶向治療,唑來碗酸ng抗骨破壞治療, 卡培他濱口服化療?;颊甙邢蛑委熀螅^續(xù)子吡咯替尼口服治療。2022-10-13可行抗骨轉移治療,予唑來磷酸4mg靜滴抗骨轉移,磁共振平掃(顱腦):腦千及雙側小腦半球異常信號灶,結合病史,考慮轉移瘤可能,建議增強檢查,右側篩竇少許炎癥。于2022- 10-18予抗癌散結等處理,配合中藥熏洗特色治療調理臟腑?;颊吣壳盁o發(fā)熱、畏寒,無頭痛、頭暈,無咳嗽、咳痰,無胸悶、氣短,無呼吸困難,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉等不適,現(xiàn)為求進一步診治,遂來我院就診,門診擬“乳房惡性腫瘤”收入我科,患者自起病以來,精神、胃納、睡眠一般,大小便正常,近期體重未見明顯異常。 右乳腺惡性腫瘤 入院后完善相關檢查:2022-10-26,尿液檢驗(樣本:尿液):尿維生素C 0.2(+)g/L,粘液絲 1855.92個/uL;2022-10-26,血細胞分析+超敏CR(樣本:全血):血紅蛋白 103g/L,紅細胞比積測定(HCT) 0.322,平均紅細胞體積 79.90fL,紅細胞平均血紅蛋白含量 25.60pg,血小板壓積 0.29L/L,血小板體積分布寬度 9.60%;2022-10-26,出凝血二項+出凝血四項(樣本:血漿):纖維蛋白原(FIB) 4.12g/L,凝血酶原活動度(PT%) 138.10%;2022-10-26,常規(guī)生化1+常規(guī)生化2+肝功能1+肝功能2+肝功能3+血脂七項+心肌酶譜+腫瘤酶學+免疫七項(總院)(樣本:血清):鈣 2.60mmol/L,肌酐 95μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶 44U/L,AST/ALT 0.75,γ谷氨酰轉肽酶 60U/L,前白蛋白 379mg/L,甘油三酯 2.43mmol/L,高密度脂蛋白 0.84mmol/L,載脂蛋白A1 1.16g/L,補體C3含量測定 1.57g/L;2022-10-26,乙肝二對半定性(樣本:血清):乙肝病毒表面抗體(ELISA) 陽性;腹部彩超示:肝臟彌漫性改變圖像,考慮輕度脂肪肝。膽囊結石圖像。胰腺、脾臟未見明顯異常圖像。乳腺彩超示:左側乳腺實性結節(jié),符合BI-RADS 3級。右側乳腺切除術后,右側胸壁未見明顯異常圖像。右側腋窩淋巴結皮質增厚圖像。左腋窩未見明顯異常淋巴結圖像。頭顱MRI示:腦內多發(fā)異常強化結節(jié),結合病史,均考慮為轉移瘤。頸部、肺、全腹部CT示:1.“乳腺惡性腫瘤”,右側乳腺缺如改變,未見明顯腫塊影。 2.考慮雙側第8肋骨、頸、胸、腰椎椎體及附件、雙側骶髂骨及右側骨多發(fā)成骨轉移瘤。 2.雙肺CT平掃未見明顯異常。 4.脂肪肝。 5.膽囊小結石。 6.雙側附件區(qū)低密度灶,囊腫?請結合相關檢查。 7.頸部CT平掃未見明顯異常。 8.掃及雙側上頜竇炎癥。 凝血檢測(TEG法)輸血科、血清肌鈣蛋白Ⅰ測定、輸血前三項、多種腫瘤標志物(女)、血型鑒定三項、腦自然肽N端前體蛋白、糞便常規(guī)+隱血試驗、婦科彩超、心臟彩超、泌尿系彩超未見明顯異常。 患者目前無發(fā)熱、畏寒,無頭痛、頭暈,無咳嗽、咳痰,無胸悶、氣短,無呼吸困難,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉等不適,患者自起病以來,精神、胃納、睡眠一般,大小便正常,近期體重未見明顯異常。 右乳腺惡性腫瘤 |
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