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導(dǎo) 讀  一、D-dimer臨床應(yīng)用的理論基礎(chǔ) D-dimer的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)之所以能用于預(yù)測(cè)血栓形成、評(píng)價(jià)抗凝效果，離不開其臨床應(yīng)用中的如下特點(diǎn)。 1 D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其生成能反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。檢測(cè)到D-dimer升高，說明機(jī)體內(nèi)肯定發(fā)生了凝血系統(tǒng)活化和纖溶系統(tǒng)活化。因此，D-dimer也被認(rèn)為是血栓前或高凝狀態(tài)的敏感標(biāo)志物之一。  D-dimer的形成過程 2 通常情況下，D-dimer水平的升高在血栓開始形成后的2個(gè)小時(shí)左右便可檢測(cè)到，且生成的D-dimer在體內(nèi)的半衰期約為7-8h左右，便于檢測(cè)到的同時(shí)也不會(huì)失去監(jiān)測(cè)意義，與臨床實(shí)踐具有較好的匹配度。 3 在離體后的血樣本中，D-dimer依然能穩(wěn)定存在24-48h，這也使得 二、D-dimer的傳統(tǒng)臨床應(yīng)用 1. 血栓性疾病的陰性排除：D-dimer檢測(cè)結(jié)合臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（Wells評(píng)分等）可以高效地用于深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除診斷（如下圖）。  D-dimer在VTE診斷中的應(yīng)用 在急性肺栓塞患者中，D-dimer數(shù)值越高，PESI評(píng)分（肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分）越高，死亡率也隨之增加。研究顯示，D-dimer<1500 μg/L對(duì)3個(gè)月肺栓塞死亡率的陰性預(yù)測(cè)值較好：D-dimer<1500 μg/L時(shí)3個(gè)月死亡率為0%。D-dimer＞1500 μg/L時(shí)，應(yīng)高度警惕。   圖1：深靜脈血栓形成（DVT）診斷流程 2. 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷：DIC的發(fā)病機(jī)制就是以纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)為表現(xiàn)之一, DIC患者FDPs和D-dimer會(huì)顯著增高（10倍以上）。國內(nèi)外DIC診斷指南或共識(shí)中，均將D-dimer作為診斷DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，D-dimer水平升高的程度在DIC評(píng)分系統(tǒng)中占據(jù)重要地位，當(dāng)然DIC的診斷需要結(jié)合患者臨床狀況和其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷。 3. 特殊人群中的D-dimer水平： ①老年人群：健康人D-dimer水平會(huì)隨著年齡增加而有所升高，女性水平略高于男性，而妊娠期女性則會(huì)顯著升高。目前多個(gè)研究推薦VTE患者陰性排除的CUT-OFF值：對(duì)50歲以下人群使用500ng/ml （FEU單位）作為；50歲以上人群使用Age*10ng/ml（FEU單位）。 ②妊娠期：妊娠期女性D-dimer水平會(huì)生理性增高，且隨著孕周的增加，D-dimer的陽性比例和絕對(duì)水平會(huì)逐漸增加。妊娠期D-dimer升高的機(jī)制較為復(fù)雜：1）妊娠期女性孕激素會(huì)刺激肝臟合成凝血因子，減少抗凝蛋白的合成；2）胎兒壓迫致下腔靜脈回流受阻，血流減慢；3）孕晚期，隨著子宮成熟度的增加，子宮螺旋動(dòng)脈破裂釋放組織因子等促凝物質(zhì)等，使得孕婦機(jī)體呈現(xiàn)高凝傾向；4）少數(shù)孕婦合并有其他易栓因素，例如抗磷脂綜合癥等。   四、D-dimer臨床應(yīng)用2.0 ★ D-dimer動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)VTE形成 D-二聚體對(duì)復(fù)發(fā)性VTE具有預(yù)測(cè)作用。D-二聚體陰性患者3個(gè)月的復(fù)發(fā)率為0。如果隨訪過程中，D-二聚體再次升高，則VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可顯著增加。D-dimer在體內(nèi)半衰期7-8小時(shí)的特點(diǎn)讓D-dimer動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)成為可能。對(duì)于一過性高凝狀態(tài)或微血栓形成，D-dimer會(huì)在輕度升高后迅速下降，理論上24小時(shí)內(nèi)，生成的D-dimer經(jīng)歷3-4個(gè)半衰期，可以下降50%-90%。但當(dāng)體內(nèi)持續(xù)有新發(fā)血栓形成，體內(nèi)的D-dimer會(huì)持續(xù)升高，呈現(xiàn)“幾”字型升高曲線。 因此，對(duì)于特定的病人，尤其是急重癥、外科術(shù)后患者，若出現(xiàn)D-dimer水平快速增高的表現(xiàn)，要警惕血栓形成的可能。 人人學(xué)急救 急救為人人 來源｜ 定向點(diǎn)金 金寶 編輯｜ 伍鵬鑫 審核｜ 黎建康 呂傳柱 合作或投稿請(qǐng)聯(lián)系公眾號(hào)管理員：姚老師 微信號(hào)：orliyao 電話號(hào)：19382021516 |
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