接著前面的急性心梗繼續(xù)講

患者發(fā)生了急性心肌梗死

怎么治療呢？

急性心肌梗死的治療

包括3大塊

緊急治療+心肌再灌注治療+改善預(yù)后的藥物

咱們一一來(lái)分解

① 緊急治療

抗血小板藥+鎮(zhèn)痛+靜滴硝酸甘油

雙聯(lián)抗血小板藥

氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg嚼服

這是首次負(fù)荷劑量（較大，以后常規(guī)劑量）

這是為了防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大和新血栓形成

鎮(zhèn)痛藥

用嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛

大多數(shù)人發(fā)生急性心梗后胸痛較重

劇烈疼痛就會(huì)心率增快、全身耗氧增加

從而加重心肌耗氧，而心梗后本來(lái)心肌就供血不足

用嗎啡或哌替啶有效鎮(zhèn)痛

可以減少心肌耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)

靜滴硝酸甘油

靜滴硝酸甘油→5-10ug/min開(kāi)始

它能擴(kuò)張冠脈增加血供從而減少梗死面積

擴(kuò)張靜脈以減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷

擴(kuò)張動(dòng)脈能降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷

降低心臟前后負(fù)荷，從而減少心肌耗氧

但是

飛飛醫(yī)考提醒各位

急性右室、下壁梗死慎用利尿劑和硝酸酯類(lèi)（硝酸甘油）

因?yàn)橛倚氖壹跋卤谛募」Ｋ?/span>

都可能導(dǎo)致右心室心肌收縮力下降、射血減少

右心室輸出量減少，那么回到左心房、左心室

的血量也會(huì)減少，從而造成左心輸出量減少

繼而可能會(huì)造成低血壓，所以要慎用

如果

急性右室、下壁梗死已經(jīng)出現(xiàn)低血壓

那就就要禁用利尿劑和硝酸酯類(lèi)

此時(shí)應(yīng)該要補(bǔ)液擴(kuò)容（增加右心輸出量）

② 心肌再灌注治療

急性心梗首選治療、關(guān)鍵治療、

最有效的解除疼痛方法→再灌注治療

急性心梗是因?yàn)檠ò压诿}堵死了

再灌注治療就是開(kāi)通冠脈，把冠脈搞通

以挽救那些還沒(méi)有完全壞死的心肌

所以當(dāng)之無(wú)愧的首選治療、最關(guān)鍵治療

冠脈搞通后，心肌再次得到血液的灌注

這樣患者的胸痛也會(huì)減輕

所以為最有效的解除疼痛方法

心肌再灌注治療的3種方式：

急診PCI、溶栓、冠脈搭橋

咱們一一分解這些治療措施

① 急診PCI

急性心肌梗死首選治療→急診PCI

PCI就是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

PCI有很多種，最常見(jiàn)的就是植入支架

就是拿個(gè)支架，直接把冠脈撐開(kāi)

所以是急性心肌梗死首選治療

看圖

急性心肌梗死要做急診PCI

因?yàn)闀r(shí)間太久了，心肌都缺血壞死了

你再去給他開(kāi)通血管，有啥意義呢？

多長(zhǎng)時(shí)間做PCI才有意義呢？

PCI的最佳時(shí)間窗→12小時(shí)內(nèi)

（對(duì)比記憶：溶栓時(shí)間窗也是12小時(shí)內(nèi)）

植入藥物洗脫支架后必須雙聯(lián)抗血小板一年

用阿司匹林+氯吡格雷

為什么要用兩種抗血小板藥物呢？

因?yàn)橹Ъ苁且粋€(gè)異物，容易導(dǎo)致血小板聚集

從而再次形成血栓，堵塞冠脈

為什么雙聯(lián)一般只用一年就夠了呢？

因?yàn)橐荒旰螅Ъ芤呀?jīng)被血管內(nèi)膜覆蓋了

② 溶栓治療

急性心梗是因?yàn)楣诿}內(nèi)血栓堵住了

咱們用藥物，把這個(gè)血栓溶解掉

那么，冠脈不就通了嘛

前面講過(guò)啊，只有ST段抬高型心梗才能溶栓

非ST段抬高型心梗不能溶栓

什么時(shí)候能溶栓？

什么時(shí)候溶呢，它的時(shí)間跟PCI一樣

急性心梗溶栓時(shí)間窗→發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)

3小時(shí)內(nèi)溶栓效果≈PCI

3~12小時(shí)溶栓效果差于PCI

用什么藥物溶栓？

鏈激酶、尿激酶

或rt-PA（阿替普酶、替奈普酶）

它們都是溶解血栓中的纖維蛋白

讓血栓“散架”而消失

效果最好、副作用少是rt-PA

rt-PA叫做重組組織型纖溶酶原激活劑

能夠選擇性作用于血栓部位

出血的副作用相對(duì)少一點(diǎn)

看圖

不論是哪種溶栓藥，都能溶解血栓

如果把正常止血的血栓也溶解掉了

那么就可以導(dǎo)致出血，所以

溶栓主要并發(fā)癥是出血

其中，最嚴(yán)重并發(fā)癥是腦出血

哪些人不能溶栓？

上面說(shuō)到，溶栓藥易致出血，所以

易出血疾病、有出血傾向、正在用抗凝藥不能溶

就是下面這些情況

既往腦出血病史，腦梗6月內(nèi)，腦腫瘤

（血管脆性增加而易出血）

未排除主動(dòng)脈夾層

2~4周內(nèi)有外傷手術(shù)史及內(nèi)臟活動(dòng)性出血

高血壓的收縮壓大于180mmHg

（高血壓時(shí)血管容易爆，溶栓會(huì)造成出血止不住）

2周內(nèi)不能壓迫止血部位的穿刺

包括肝穿刺、腎穿刺（橈、股動(dòng)脈不算，因?yàn)閴浩龋?/span>

怎么判斷是否溶通了？

（溶栓再通的標(biāo)準(zhǔn)）

判斷冠脈再通最可靠的直接證據(jù)→冠脈造影

是否溶通了，通過(guò)冠脈造影看得清清楚楚

所以，這是判斷再通的最可靠的證據(jù)

溶栓再通的間接證據(jù)有哪些呢？

2小時(shí)內(nèi)胸痛基本消失

冠脈通了，心肌缺血改善，當(dāng)然胸痛基本消失

2小時(shí)內(nèi)ST段回降大于一半

急性心梗ST段抬高，是因?yàn)樾募∪毖獡p傷了

如果冠脈溶通了，心肌缺血改善

那么抬高的ST段就會(huì)逐漸回落

2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常

就是冠脈通暢后，冠脈恢復(fù)血流灌注

缺血的心肌再次得到血液

因?yàn)橐恍?fù)雜的機(jī)制，導(dǎo)致心律失常

我們可以粗暴的理解為

心肌本來(lái)餓得慌，來(lái)點(diǎn)吃的就起哄爭(zhēng)搶

就亂放電、搞得心律失常

CK-MB峰值提前（14h內(nèi)）

急性心梗后

血液內(nèi)CK-MB在16-24小時(shí)達(dá)高峰

如果在心梗后12小時(shí)內(nèi)（時(shí)間窗）進(jìn)行了溶栓

血管就通了，梗死區(qū)里面大量的

CK-MB就被沖出來(lái)了，進(jìn)入血流

所以CK-MB峰值提前（14小時(shí)內(nèi)）

這是溶栓后血管再通的標(biāo)準(zhǔn)之一

③ 冠脈搭橋

冠脈搭橋是俗稱(chēng)

規(guī)范的手術(shù)名叫“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”

就是在身體其他部位（大隱靜脈等）取一段血管

繞過(guò)病變堵塞的冠脈

將主動(dòng)脈根部與堵塞部位遠(yuǎn)端冠脈連接

就像架了一座橋

看圖

什么時(shí)候才做冠脈搭橋呢？

這畢竟是一個(gè)開(kāi)放性、創(chuàng)傷大的手術(shù)

一般是PCI、溶栓無(wú)效時(shí)才做

PCI、溶栓無(wú)效→冠脈搭橋

冠脈搭橋什么時(shí)候做呢？

一般在急性心梗6~8小時(shí)內(nèi)手術(shù)

PCI和溶栓是12小時(shí)內(nèi)

為什么它的時(shí)間短一些？

因?yàn)槭中g(shù)得幾個(gè)小時(shí)

做完手術(shù)差不多距離心梗發(fā)病12小時(shí)啦

好啦

緊急處理和冠脈再灌注治療講完了

這就萬(wàn)事大吉了嗎？

非也，還要吃改善冠心病預(yù)后的藥物

否則，沒(méi)過(guò)多久，他可能又心梗了

③ 長(zhǎng)期吃改善預(yù)后的藥物

心絞痛、心肌梗死改善預(yù)后的藥物→

他被綠了啊（跟心絞痛一樣）

他汀類(lèi)藥物（**他汀）

穩(wěn)定斑塊（讓斑塊不要輕易破裂）

還能降低血脂，減少動(dòng)脈斑塊形成

β受體阻滯劑

它能阻斷心肌β1受體

從而減慢心率、降低心肌收縮力、減少心肌耗氧

從而減少梗死面積，減少心律失常發(fā)生機(jī)會(huì)

所以

急性心梗后要盡早吃β受體阻滯劑（**洛爾）

此外它也能減慢心率，

減少心肌耗氧、改善心肌重構(gòu)等而改善預(yù)后

氯吡格雷/阿司匹林

它倆是抗血小板藥物，能預(yù)防血栓形成

從而減少以后冠脈再堵的機(jī)會(huì)

ACEI/ARB（**普利）

它主要作用是改善心肌重構(gòu)

延緩冠心病發(fā)展為心衰的進(jìn)展

（因?yàn)槁孕乃サ闹饕獧C(jī)制就是心室重構(gòu)）

今天講解結(jié)束，下回繼續(xù)分解

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