心肺并發(fā)癥的鑒別診斷和早期治療是重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 在過去的 10 年中，超聲（US）已成為重癥患者監(jiān)測的基本工具。它現(xiàn)在已成為身體檢查不可或缺的一部分，甚至被稱為“21 世紀(jì)的聽診器”。US 是一種可重復(fù)的、可靠的即時檢查技術(shù)，在許多醫(yī)療和外科領(lǐng)域越來越流行。在重癥監(jiān)護(hù)的背景下，即時決策可以挽救生命，這些優(yōu)勢尤為重要，并導(dǎo)致US在全球 CCU 中迅速引入。 各種基于心肺病理生理相互作用的超聲心動圖和肺方案已被開發(fā)用于 CCU 中低血壓和/或呼吸衰竭的鑒別診斷。其中最重要的是緊急情況下的床邊肺超聲 (BLUE) 方案，該方案是作為急性呼吸衰竭的診斷指南而開發(fā)的，以及肺超聲檢查限制液體管理 (FALLS) 協(xié)議，它評估。除了這些標(biāo)準(zhǔn)方案外，US現(xiàn)在對評估靜脈充血及其對肝臟和腎臟的影響以及評估膈肌功能具有重要意義。這種方法（心肺、內(nèi)臟靜脈區(qū)域、膈?。娬{(diào)了更廣泛的患者綜合管理流程（液體治療、血管活性藥物的使用、利尿劑、機械通氣撤機）的重要性。動脈低血壓和低灌注危重患者的血流動力學(xué)管理 給予液體治療危重病和/或圍手術(shù)期患者的低血壓是最常見的策略之一。然而，它很少基于標(biāo)準(zhǔn)化、客觀的標(biāo)準(zhǔn)。低血壓和組織灌注不足必須根據(jù)病因進(jìn)行治療，盡管有時可能需要補液，但它們并不總是主要的治療方法。不僅知道何時應(yīng)該給予液體、血管收縮劑或強心劑很重要，正確地調(diào)整劑量、監(jiān)測治療反應(yīng)并確定最佳治療持續(xù)時間以避免副作用也很重要（來自兒茶酚胺類藥物和液體）。下面，我們提出了對伴有動脈低血壓的休克患者進(jìn)行系統(tǒng)和全面的超聲檢查（心臟、肺、腹部）的方案。 休克是指組織灌注不足導(dǎo)致全身細(xì)胞缺氧的循環(huán)衰竭。休克可能有不同的病因，可以用不同的方式治療。請記住，血壓 (BP) = 心輸出量 (CO) x 全身血管阻力 (SVR)；因此，必須測量 CO 以確定低血壓的病因。 脈沖頻譜多普勒檢查是一種量化心輸出量的無創(chuàng)方法，也是一種優(yōu)秀的血流動力學(xué)監(jiān)測手段。假設(shè)左心室流出道（LVOT）是圓柱形的，通過其橫截面的血流（搏出量，SV）可以通過該橫截面的面積乘以速度-時間積分（VTI）來計算，VTI代表每次心跳時通過LVOT的血柱的高度。因此，SV=LVOT面積×VTI。在胸骨旁長軸切面上，在瓣膜口下方0.3-1cm處可以獲得LVOT面積 。因此，通過獲得LVOT的直徑，我們可以得到其面積（面積=π*半徑2）。脈沖多普勒根據(jù)VTI和血液通過某一點所需的時間來確定某一點的血流。在超聲心動圖中，LVOT的VTI是在心尖五腔視圖中主動脈瓣下方1厘米處測量的。由于LVOT的人群平均值為2厘米（因此，半徑為1厘米），所有個體的面積計算都簡化為相同的數(shù)值，因此一般可以從VTI推斷出SV。VTI值為17厘米表示正常的搏出量（約55毫升/搏出）。該技術(shù)不能用于估計中重度主動脈瓣關(guān)閉不全、室間隔肥厚或動態(tài)左心室流出道梗阻患者的SV。 因此，脈沖多普勒可以區(qū)分正常/高或低每搏 (S) 量（以及正常/高或低 CO）。記住 BP = CO × SVR 公式，血管收縮劑會使 SVR 正?；瑥亩沟脱獕汉透呙坎敵隽炕颊叩?BP正?；?。然而，在每搏輸出量較低的情況下，評估心室功能以開始正性肌力支持至關(guān)重要。具有基本超聲心動圖技能的操作者可以量化右心室或左心室功能并排除各種導(dǎo)致血流阻塞的原因（如心包 導(dǎo)致心臟壓塞、張力性氣胸或肺血栓栓塞的積液，見呼吸衰竭部分）。一旦開始使用血管收縮劑或正性肌力藥，超聲也可用于根據(jù)反應(yīng)滴定劑量，隨后通過監(jiān)測 SV 停止治療，從而最大限度地減少與這些藥物相關(guān)的副作用。 在經(jīng)過較短的學(xué)習(xí)曲線后，可以通過目測心室的大小和評估心肌的增厚和縮短來定性評價雙心室功能。這些因素使操作者能夠區(qū)分正常心室功能和明顯的功能障礙。 無論是否存在心室功能障礙，評估血容量和對液體的反應(yīng)是常規(guī)臨床實踐中最重要但困難的技術(shù)之一。 超聲心動圖可以確定心室功能障礙和左心室充盈梗阻的原因是導(dǎo)致低心排量的原因之一。一旦排除了這些原因，低血容量（絕對或相對）是引起低心排量的常見原因。靜態(tài)參數(shù)，如中心靜脈壓（CVP）、下腔靜脈直徑（IVC）或肺毛細(xì)血管壓力（PCP），現(xiàn)在已被診斷低血容量的動態(tài)參數(shù)所取代。這些參數(shù)可以預(yù)測如果增加前負(fù)荷，CO是否會改善。 如果在給予容量后增加左心室舒張末期容積能增加每搏輸出量，那么患者就是容量反應(yīng)者。這將表明每搏量處于Frank Starling曲線的上升部分。容量反應(yīng)性是指在輸液后或進(jìn)行被動抬腿試驗后CO/SV增加≥12%。在機械通氣的患者（潮氣量8ml/kg，竇性心律，無嚴(yán)重的右室功能障礙，胸內(nèi)壓正常）中，LVOT VTI的呼吸搏出量變化（SVV）≥12%，預(yù)示著對液體的積極反應(yīng)。如果每搏量沒有變化，輸液將沒有血流動力學(xué)的好處。SVV≥12%僅表明輸液會增加每搏量，但不應(yīng)直接或僅從這一參數(shù)來推斷輸液，在輸液前必須評估肺部和靜脈區(qū)域，以避免或減少過度輸液的不良影響。
最近的研究提供了令人信服的證據(jù)，證明自由的液體治療的不利影響，特別是在危重病人中，在輸液1小時后，可能只有不到5%的液體留在血管內(nèi)。在膿毒癥患者中，滲透壓的降低和肺泡-毛細(xì)血管屏障滲透性的增加將使肺部更容易在間質(zhì)和肺泡中積聚液體。這大大降低了容量置換的安全系數(shù)，液體必須通過識別第三間隙的風(fēng)險來進(jìn)行滴定。 已顯示血管外肺水 (EVLW) 在膿毒癥患者中增加，并且這種增加與死亡率相關(guān)。因此，EVLW 是一個臨床相關(guān)參數(shù)，可用于指導(dǎo)危重患者的液體治療。經(jīng)肺熱稀釋法是目前測量 EVLW 的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要專門的設(shè)備。胸部 X 射線是量化 EVLW 的標(biāo)準(zhǔn)方法，但圖像與肺水相關(guān)性較差。肺超聲已被證明是檢測肺水腫的絕佳工具。US B 線的存在與 PCP 和 EVLW 等參數(shù)有很好的相關(guān)性。應(yīng)使用高頻線性換能器（6---13 Mhz）來探查更多的淺表結(jié)構(gòu)（胸壁和胸膜）。肋骨呈曲線狀結(jié)構(gòu)，在胸部的前部和側(cè)部區(qū)域具有聲學(xué)陰影。胸膜線可視為一條水平回聲線，從中出現(xiàn)明亮、清晰的高回聲線，并垂直延伸至US遠(yuǎn)場而不消失；這些是B線。B 線是由血管外水的存在使小葉間隔增厚或肺間質(zhì)或肺泡中積聚液體引起的。最近一項研究的作者報告說，出現(xiàn)3個陽性胸部象限（''陽性''定義為象限內(nèi)有3條或更多的B線）對于檢測EVLW>10ml/kg（與肺水腫有關(guān)的值）的敏感性和特異性分別為100%和70%。綜上所述，上述情況表明肺部超聲對檢測EVLW和限制輸液很有用。 由于右心室的壓力增加，輸液可引起靜脈充血，導(dǎo)致全身性間質(zhì)性水腫、內(nèi)臟水腫和繼發(fā)性腎功能障礙。所有這些反過來又促進(jìn)了血管內(nèi)和血管外容量的積累。靜脈充血必須根據(jù)血流動力學(xué)進(jìn)行評估，要記住，除了高血容量外，其他原因也會嚴(yán)重改變，如肺動脈高壓和RV功能障礙，為此，不僅利尿劑，而且肺血管擴張劑或正性肌力藥可能是首選的治療方法。 人們提出了這種充血過程和靜脈充血加重后果的各種超聲標(biāo)志物。Beaubien-Souligny等人開發(fā)了一個典型的靜脈超聲（VExUS）系統(tǒng)，用于對靜脈充血的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，并驗證了其在預(yù)測急性腎損傷（AKI）發(fā)生時的潛在臨床效用。在他們的研究中，根據(jù)以下參數(shù)的組合將充血分為輕度、中度或重度：下腔靜脈（IVC）的直徑以及肝靜脈、門靜脈和腎小葉間靜脈的多普勒波形。當(dāng)S相的振幅小于舒張期（D）相時，肝臟多普勒被認(rèn)為是輕度異常，而當(dāng)S相被逆轉(zhuǎn)（朝向心臟）時，則是嚴(yán)重的異常。對于門靜脈多普勒，30%---49%的脈動分?jǐn)?shù)被認(rèn)為是輕度的，而<50%的脈動分?jǐn)?shù)被認(rèn)為是嚴(yán)重的。對于腎內(nèi)靜脈多普勒，具有收縮期和舒張期的不連續(xù)模式被認(rèn)為是輕度的，而只有舒張期的不連續(xù)模式被認(rèn)為是重度的。他們觀察到，在心臟手術(shù)后進(jìn)入ICU時，脈沖波多普勒超聲檢查的肝靜脈、門靜脈或腎內(nèi)靜脈血流出現(xiàn)至少2種嚴(yán)重改變，IVC的直徑≥2厘米，表明術(shù)后AKI的風(fēng)險很高。 圖1，圖像A，C部分顯示門靜脈的流動模式。建議使用低頻凸面探頭，放置在第9和第11肋間（ICS）的腋前線上。靜脈的特點是其高回聲邊界和肝門靜脈流向探頭（在我們的圖像中為紅色）。在脈沖多普勒上，圖像顯示中度的靜脈充血。圖像B顯示了肝靜脈的靜脈形態(tài)，將超聲探頭置于垂直于患者肋骨的腋中線上或肋下平面上，可以看到肝靜脈。在US，這些靜脈顯示為無回聲的結(jié)構(gòu)，沒有門靜脈所特有的高回聲邊緣。雖然有逆行血流，但大多數(shù)靜脈血流是逆行的，即從肝臟到心臟。這種血流遠(yuǎn)離探頭，所以它在彩色多普勒上顯示為藍(lán)色，在脈沖多普勒上顯示為低于基線。圖中顯示了一位嚴(yán)重充血患者的靜脈的脈沖多普勒模式，S波倒置。圖像C顯示了腎臟靜脈的模式。為了獲得圖像，將探頭放在腋窩中線上，要求病人做深呼吸。移動探頭，直到腎臟被看到（在肝臟下方）。一旦確定，彩色多普勒就會用來確定皮質(zhì)-髓質(zhì)交界處的腎臟血管。基線以上的多普勒波形顯示的是腎動脈血流，而基線以下則是靜脈血流。圖像顯示出與中度靜脈充血相一致的模式。 盡管這些參數(shù)還沒有在其他臨床情況下得到驗證，但如果根據(jù)病人的病理生理學(xué)進(jìn)行合理解釋，它們可以用來擴展血流動力學(xué)評估，包括對靜脈充血的評估，從而通過評估其潛在的不利影響來調(diào)整實際的液體需求。盡管最近對靜脈充血很感興趣，并發(fā)表了一些支持其臨床用途的研究，但VExUS系統(tǒng)仍需要在不同的臨床環(huán)境下進(jìn)行驗證。這將確認(rèn)最佳的評估標(biāo)準(zhǔn)，并顯示它是否可以用來對靜脈充血進(jìn)行個體化的血流動力學(xué)管理，從而實現(xiàn)器官灌注。 
圖 1 對動脈低血壓的休克患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面的超聲探查（心臟、肺、腹部）的方案。 在CCU遇到的另一個常見情況是急性呼吸衰竭，在這種情況下，超聲也起到了關(guān)鍵作用。為了幫助將肺部超聲圖像獲得的數(shù)據(jù)整合到臨床診斷中，2008年Lichtenstein發(fā)表了一篇論文，他將超聲模式組織成不同的輪廓，并開發(fā)了一種算法，雖然本身不能診斷，但可以幫助指導(dǎo)診斷，特異性超過90%。這些模式的基礎(chǔ)是將靜脈分析與是否存在以下體征相結(jié)合：肺部滑動、A或B線、滲出或?qū)嵶?。鑒別診斷包括最常見的診斷（占所有病例的97.5%），即哮喘或慢性阻塞性肺病的惡化、肺水腫、氣胸、肺炎和肺血栓栓塞癥。 在急性呼吸衰竭患者中，首先要排除的病癥之一是氣胸（PTX），這種情況往往與血流動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)?？諝馔ǔ７e聚在最不依賴的位置，因此最好以仰臥或坐姿檢查患者，并將探頭盡可能高地放在前胸壁上，即鎖骨中線或腋中線上的第二或第三ICS水平。此項檢查最好使用線陣探頭。應(yīng)通過在肋間空間上移動探頭快速連續(xù)檢查幾個空間。肺部滑動的存在將排除PTX，其敏感性為95.3%，特異性為91.1%，而陰性預(yù)測值為100%29。觀察B線也可以排除PTX，因為B線的存在表明肺部在探頭部位是完全擴張的，因為胸膜之間存在任何數(shù)量的空氣都會阻擋US的光束。然而，肺點對診斷PTX的特異性為100%。在PTX（兩個胸膜之間沒有接觸；沒有肺部滑動）和部分通氣的肺（胸膜表面之間仍有接觸；有肺部滑動）之間的邊緣觀察到肺點。 一旦排除了 PTX，US操作者必須評估肺泡間質(zhì)模式，其特點是存在 B 線。如上所述，鑒于他們的壓力、他們的基線病理學(xué)、發(fā)生收縮和舒張心室功能障礙的可能性以及對液體置換的需要，危重病人特別容易發(fā)生間質(zhì)和/或肺泡水腫。肺部超聲診斷急性肺水腫的敏感性和特異性分別為98%和88%，在診斷間質(zhì)綜合征方面優(yōu)于胸片。B 線出現(xiàn)在 CCU 的 2 種常見臨床綜合征中：急性肺水腫 (APO) 和急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。在 APO 中，B 線均勻分布在前后肺野，即沒有正常通氣區(qū)域（A 線）。在 ARDS 中，雙側(cè) B 線不均勻地分布在非依賴性肺野中，因此雖然某些區(qū)域包含許多 B 線，但在其他區(qū)域它們是合并的，并且在這些區(qū)域之間觀察到正常肺（A 線）。B線也可出現(xiàn)在大葉性肺炎中，但僅限于受累區(qū)域，通常伴有胸膜改變伴胸膜下實變。 切換到放置在腋后線上的凸陣探頭使US操作員能夠評估胸腔積液的存在。胸腔積液多見于重癥患者，可引起呼吸衰竭，若位于右半胸，壓迫右心腔，甚至可引起心包填塞。超聲檢查發(fā)現(xiàn)半胸不透明可用于鑒別診斷（積液 -肺不張）并可指導(dǎo)治療。 必須有 150 到 200 ml 的液體積聚在肋膈角中，才能通過前后位 X 光片檢測到，而 US 能夠檢測到少至 50 ml 的液體。在 2011 年發(fā)表的一項研究中，胸片對胸腔積液檢測的敏感性為 65%，特異性為 81%，診斷準(zhǔn)確率為 69%，而 US 的敏感性、特異性和診斷準(zhǔn)確率為 100%。 圖 2，圖像 A 顯示了使用 3---5 Mhz 凸陣探頭放置在膈下區(qū)域的腋后線（PLAPS 點：后外側(cè)肺泡和/或胸膜綜合征）上獲得的胸腔積液。將探頭與肋骨水平放置，胸腔積液可視為高回聲肺周圍的無回聲物質(zhì)，由于積液而塌陷。 超聲已被證明可用于降低與經(jīng)皮技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，例如胸腔穿刺術(shù)、心包穿刺術(shù)或膿腫/血腫清除術(shù)。英國胸外科學(xué)會建議在胸膜液深度至少為 10 mm 的部位進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，因為這將確保肺與壁胸膜充分分離。應(yīng)觀察整個呼吸周期的肺運動，因為肺可能會在針的路徑中移動。還必須確定膈肌的位置，以避免意外穿孔。帶有膈肌或小室的胸腔積液可能更難排空。胸腔積液可以使用以下公式近似量化：胸膜間距離（以 mm 為單位）× 20 = ml 積液。穿刺部位可用靜態(tài)US進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)中可使用動態(tài)US（蓋上無菌罩）確認(rèn)引流管位置。鑒于彩色多普勒識別血流的能力，一些專家建議使用這種技術(shù)來降低胸腔穿刺術(shù)中血管損傷的風(fēng)險。
圖 2 A) 與肺不張相關(guān)的胸腔積液。B) 肺不張。C) 胸膜下實變。D) 二尖瓣流入。I級舒張功能障礙（松弛受損）。E/A < 1。 大量積液可能伴有被動肺不張。塌陷或?qū)嵶兊姆伪憩F(xiàn)為邊界不清的楔形高回聲組織。由于其與肝組織相似，因此被稱為肺肝化。這種完全的空氣流失發(fā)生在肺炎和肺不張中，在一些肺挫傷、腫瘤和肺梗塞病例中也觀察到這種模式。根據(jù)患者的臨床病史和實驗室檢查，肺不張不同于肺炎。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，與胸片相比，肺部超聲對肺炎的敏感性為 93.4%，特異性為 97.7%。 圖 2，圖像 B 顯示了使用放置在 PLAPS 點上的凸面探頭獲得的肺基底不張。 盡管局部麻醉技術(shù)取得了重大進(jìn)展，但在某些外科手術(shù)中仍然無法避免全身麻醉。由于正壓機械通氣，大約 90% 的手術(shù)患者出現(xiàn)通氣改變。肺不張可引起術(shù)中和/或術(shù)后并發(fā)癥（主要是低氧血癥），并可引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致通氣引起的肺損傷。肺不張的首選成像技術(shù)是 CT；但是，它不是即時護(hù)理技術(shù)，會產(chǎn)生電離輻射。 為減少通氣改變而進(jìn)行的肺泡擴張操作與一些并發(fā)癥（氣壓傷、容積傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）有關(guān)。最近一項研究的作者檢測到肺不張，最初表現(xiàn)為胸膜下實變，高達(dá) 14%全身麻醉10分鐘后的患者。圖 2，圖像 C 顯示了使用凸面探頭獲得的胸膜下實變，可視化為與臟層胸膜接觸的高回聲針點。在同一項研究中，作者在每次呼氣末正壓 (PEEP) 逐漸增加后進(jìn)行肺泡復(fù)張操作并重復(fù)肺部超聲評估，直到他們找到達(dá)到最佳通氣的峰值壓力和 PEEP。這項研究表明，超聲引導(dǎo)的肺復(fù)張操作允許臨床醫(yī)生個性化肺泡復(fù)張并降低術(shù)中肺不張區(qū)域充氣所需的壓力，從而降低肺復(fù)張相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。在 2021 年發(fā)表的另一項研究中，作者報告稱，在接受腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的 60 歲以上患者中，100% 發(fā)生肺不張。在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的術(shù)中肺泡復(fù)張操作后，這一發(fā)病率降低了 50%。%。 因此，US 可以識別肺不張區(qū)域并實時顯示它們對肺泡復(fù)張操作的反應(yīng)。這與肺順應(yīng)性的確定一起，可以確定防止實變再次出現(xiàn)所需的最佳 PEEP，使超聲成為預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的有價值的床旁監(jiān)測工具。 26% 到 42% 的患者發(fā)生脫機失敗 ，這通常是由于涉及心臟、膈肌和肺功能障礙之間復(fù)雜相互作用的多種因素造成的。 超聲可以幫助在拔管前優(yōu)化患者的心臟和呼吸功能，甚至可以指示在停止通氣支持之前需要將患者置于無創(chuàng)通氣撤機失敗的風(fēng)險中。心功能 心臟功能障礙似乎起著關(guān)鍵作用，并且可能是大多數(shù)機械通氣撤機失敗的原因 。 切換到自主通氣后，胸腔內(nèi)正壓變?yōu)樨?fù)壓會破壞前負(fù)荷條件，如果心室順應(yīng)性降低，會導(dǎo)致左心室 (LV) 充盈壓突然增加。這就是為什么脫機引起的肺水腫是脫機失敗的主要原因，特別是在患有潛在心臟病、慢性阻塞性肺病 (COPD) 或肥胖的高?；颊咧?。 超聲心動圖可用于評估 LV 收縮和舒張功能，舒張功能障礙是撤機失敗的主要因素。圖 2，圖像 D 顯示在 4 腔 US 平面中可視化的二尖瓣充盈。在舒張期，使用脈沖多普勒研究 LV 充盈，將光標(biāo)置于二尖瓣游離邊緣的水平。在竇性心律患者中觀察到兩種波形：E波，舒張早期快速充盈，和A波，心房收縮。圖像顯示限制性二尖瓣血流模式，A 波速度增加（因此，E/A 比 <1）。這是用于確定 I 級舒張功能障礙的測量方法之一。 在評估舒張功能和 LV 充盈壓期間，還必須在二尖瓣環(huán)水平進(jìn)行組織多普勒檢查。這將給出 E 波（脈沖多普勒）-Em 波（組織多普勒）比率。有證據(jù)表明，高 E/Em 比和低 Em 是脫機失敗的指標(biāo)。 2011 年，Papanikolaou 等人 50 觀察到 35% 的舒張功能正?；颊摺?7% 的 1 級（輕度）舒張功能障礙患者和 80% 的 2 級（中度）或 3（嚴(yán)重）舒張功能障礙。 最近，Goudelin等人觀察到，與脫機成功的患者相比，改用自主通氣時出現(xiàn)肺水腫的患者表現(xiàn)出明顯的E波速度和E/A比值，E波減速時間短，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低，三尖瓣反流峰值速度高。這可能表明心血管系統(tǒng)無力承受增加的前負(fù)荷。 膈肌功能 膈肌萎縮和功能障礙在機械通氣的病人中很常見，并與脫機困難和時間延長、重新插管、氣管切開和死亡率增加有關(guān)。 近年來，一些研究人員研究了危重患者呼吸肌和膈肌功能障礙和萎縮的潛在機制。用于評估膈功能的胸部 X 線攝影等技術(shù)的敏感性和特異性較低。其他的，例如使用食道或胃傳感器的磁膈神經(jīng)刺激和經(jīng)膈壓力測量很難在 CCU 中使用。超聲已成為一種非侵入性技術(shù)，可用于評估隔膜結(jié)構(gòu)和功能。US 可用于觀察各種正常和病理狀態(tài)下的膈肌運動。評估膈肌運動的特征（幅度、力、速度、厚度）可以為 CCU 臨床醫(yī)生提供可用于評估和隨訪呼吸衰竭或機械通氣困難撤機患者的數(shù)據(jù)。 膈肌的功能可以在2個聲學(xué)窗口進(jìn)行探索： 對位區(qū)，第8、10肋間，腋中線或腋前線，肋膈下0.5---2cm。需要使用高頻線性探頭來正確顯示膈肌厚度。兩個平行的回聲層（壁層胸膜和腹膜）很容易識別，膈肌是位于這兩條線之間的低回聲結(jié)構(gòu)。正常膈肌厚度為呼氣時2---2.8 mm，最大吸氣時4 mm；<2 mm為膈肌萎縮。M 模式將顯示吸氣時膈肌增厚，并使用分?jǐn)?shù)縮短 (FS) 對其進(jìn)行量化（圖 3，圖像 A）。 FS = [吸氣末厚度 --- 呼氣末厚度]/呼氣末厚度 × 100。預(yù)測成功撤機的截止值范圍為 25% 至 35%。 在肋下區(qū)域，在腋前線和鎖骨中線之間。應(yīng)使用心臟或凸面（低頻）探頭。使用肝臟或脾臟作為聲窗，膈肌被視為在吸氣期間向探頭移位的高回聲線。和以前一樣，M 模式用于觀察吸氣時的膈肌位移。吸氣時膈肌的正常運動是尾側(cè)的，因為吸氣時膈肌向探頭移動，而在呼氣時則遠(yuǎn)離探頭。男性的正常膈肌位移值范圍為 15 至 21 mm，女性為 13 至 19 mm（圖 . 3 圖像 B)。幾項研究已將較高的膈肌位移值與機械通氣的成功脫機相關(guān)聯(lián)。
圖 3 A) 吸氣和呼氣時的膈肌厚度。B) M 模式下的膈肌位移。 胸腔積液使鄰近的肺由于積液產(chǎn)生的靜水壓力而塌陷，導(dǎo)致可用于氣體交換的肺泡容積損失。此外，由于彈性胸壁的反沖力不再受到肺部向外反沖力的對抗，胸壁的構(gòu)造在積液區(qū)域發(fā)生變化，并降低了肋間肌縱向張力的效率。因此，膈肌從內(nèi)臟胸膜表面脫離，削弱了肺部充氣。在大量積液中，胸膜壓力可能高到足以扭轉(zhuǎn)同側(cè)膈肌的弧度（只有在正常凹陷的情況下，膈肌的前負(fù)荷功能才是最佳的）。 胸腔積液與機械通氣脫機困難之間相關(guān)的證據(jù)尚無定論。在一些研究中，積液與脫機失敗有關(guān)。然而，需要更多的研究來證實積液引流或利尿劑治療的積極管理是否有可能減少這些患者的機械通氣時間。 US 還可以通過識別全肺和區(qū)域肺泡復(fù)張來準(zhǔn)確預(yù)測撤機失敗。“肺超聲評分”（LUS）已被用于提供可比較的通氣逐漸變化的可量化測量。 LUS 根據(jù)通氣損失的程度（12 個區(qū)域，前部、側(cè)部和后部）為每個特定胸部區(qū)域的肺部超聲模式分配 0 到 3 范圍內(nèi)的數(shù)值。分?jǐn)?shù)如下： 0 分：A 線，通氣正常。 1分：多條B線，中度通氣損失。 2分：融合的B線，嚴(yán)重的通氣損失。 3分：實變模式，完全失去通氣性。
因此，LUS <13 預(yù)示著拔管成功；13---17 之間的分?jǐn)?shù)預(yù)示著不確定的成功，而 >17 則預(yù)示著拔管失敗的高概率。 US 受到特定患者相關(guān)因素的阻礙，例如肥胖、大量水腫、發(fā)達(dá)的肌肉組織、胸壁敷料以及無法改變危重患者的體位。所有這些都會大大降低圖像的質(zhì)量。 與其他技術(shù)一樣，超聲技術(shù)依賴于操作者，需要經(jīng)過培訓(xùn)才能正確獲取和解釋圖像。西班牙麻醉與復(fù)蘇學(xué)會 (SEDAR)、西班牙內(nèi)科學(xué)會 (SEMI) 和西班牙急診醫(yī)學(xué)會 (SEMES) 最近發(fā)布了一份共識文件，其中包含一系列關(guān)于培訓(xùn)和獲得最低 在重癥監(jiān)護(hù)、麻醉和急診醫(yī)學(xué)中使用超聲的技能。 超聲是對危重病人進(jìn)行多模式評估的有用工具。超聲心動圖、肺超聲和多普勒靜脈血流分析可用于 CCU 以獲得整體評估：血流動力學(xué)監(jiān)測、急性呼吸衰竭的診斷、肺液體超負(fù)荷和靜脈充血的評估。US 還可以幫助臨床醫(yī)生檢測機械通氣撤機困難，評估對既定治療（包括肺泡復(fù)張操作）的反應(yīng)，并降低經(jīng)皮技術(shù)引起的并發(fā)癥風(fēng)險。實時圖像捕獲、較短的學(xué)習(xí)曲線和無電離輻射使 US 成為評估危重患者的必要和強制性工具。Update on the use of ultrasound in the diagnosis and monitoring of the critical patient，
|
