翻譯：孫雁鳴  編輯：蔡學(xué)英

 根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，預(yù)防低磷酸血癥是減輕CKRT患者ICU-AW的合理干預(yù)措施。選項(xiàng)包括在CKRT溶液中添加磷酸鹽或使用市售的無(wú)葡萄糖的含磷酸鹽溶液。多個(gè)中心，包括那些使用局部枸櫞酸酸鹽抗凝劑的中心，都報(bào)道了這兩種方案可以有效地緩解低磷酸鹽血癥，除了適度的低鈣、低血糖和代謝性酸中毒之外，對(duì)溶質(zhì)控制沒(méi)有影響。此外，在我們一個(gè)中心的前后研究中，使用含磷酸鹽的CKRT溶液與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU和住院時(shí)間的減少有獨(dú)立的關(guān)系，但對(duì)死亡率沒(méi)有影響。盡管很有希望，但還需要關(guān)于含磷酸鹽的CKRT溶液和結(jié)果的前瞻性干預(yù)數(shù)據(jù)。除了在CKRT溶液中添加磷酸鹽以緩解CKRT引起的低磷酸鹽癥外，還有一種方法是在血清磷酸鹽水平下降到正常范圍內(nèi)時(shí)（通常是在CKRT開(kāi)始后24-48小時(shí)），立即實(shí)施預(yù)防性腸道或靜脈磷酸鹽補(bǔ)充。

替代CKRT患者的其他電解質(zhì)的最佳方法似乎不太清楚。有趣的是，一些動(dòng)物和人類觀察數(shù)據(jù)表明，在膿毒癥或一般危重病的情況下，補(bǔ)鈣會(huì)造成傷害，但這些觀察結(jié)果與KRT患者的相關(guān)性尚不清楚。

同樣，盡管營(yíng)養(yǎng)是ICU中必不可少的支持性護(hù)理，但在AKI或AKI-KRT患者中減輕ICU-AW的最佳營(yíng)養(yǎng)方法尚不清楚。盡管一些數(shù)據(jù)表明，在重癥AKI患者中，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需求的標(biāo)準(zhǔn)方法表現(xiàn)不佳，但基于低質(zhì)量的證據(jù)，指南建議AKI患者接受與其他ICU患者相同的蛋白質(zhì)（1.2-2克/千克/天）和總熱量（25-30千卡/千克/天）的目標(biāo)。對(duì)于需要CKRT或頻繁KRT的患者，建議額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)至2.5克/千克/天，以抵消AA損失。值得注意的是，一些關(guān)于ICU營(yíng)養(yǎng)的大型RCT研究的次要結(jié)果表明，較早開(kāi)始補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和/或較高的熱量攝入可能與需要KRT的時(shí)間延長(zhǎng)或腎臟恢復(fù)延遲有關(guān)。此外，在一般的ICU人群中，較高的蛋白質(zhì)攝入量與改善的結(jié)果沒(méi)有令人信服的聯(lián)系，最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，肌肉萎縮的情況有所緩解，但對(duì)測(cè)量的肌肉力量、QoL、出院目的地或死亡率沒(méi)有影響。

 早期活動(dòng)、身體康復(fù)和運(yùn)動(dòng)是減少長(zhǎng)期固定或臥床的不利影響的主要方法。多種因素被認(rèn)為是ICU早期活動(dòng)的障礙，包括鎮(zhèn)靜劑的使用，以及在AKI-KRT患者中，血管導(dǎo)管的存在和持續(xù)的KRT。然而，臨床實(shí)踐和最近的研究表明，這些障礙是可以克服的。我們和其他人報(bào)告的策略包括在動(dòng)員期間斷開(kāi)KRT回路，在KRT管線上加長(zhǎng)，以及暫時(shí)調(diào)整KRT處方（例如，重新循環(huán)模式或暫停凈超濾）以促進(jìn)康復(fù)。

導(dǎo)管類型（即非隧道式與隧道式）和接入部位（即股動(dòng)脈與頸動(dòng)脈）可能會(huì)影響調(diào)動(dòng)KRT患者的可行性。然而，在一項(xiàng)前瞻性研究中，77名總共有92根股靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管的患者在移動(dòng)過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥，包括髖關(guān)節(jié)彎曲。另一項(xiàng)研究對(duì)101名帶股動(dòng)脈導(dǎo)管的ICU患者進(jìn)行了253次治療，包括站立、行走、坐著、仰臥循環(huán)測(cè)力和床上運(yùn)動(dòng)，報(bào)告說(shuō)沒(méi)有發(fā)生與導(dǎo)管有關(guān)的不良事件。

我們最近進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，分析了10項(xiàng)觀察性研究中報(bào)告的不良事件，包括主要的（即導(dǎo)管脫落、意外拔管、出血、跌倒、血液動(dòng)力學(xué)緊急情況）和次要的目標(biāo)（即血氧飽和度降低、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速），這些研究涉及CKRT期間的840次活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)不良事件的比率為1.6%和0.2。

最后，2014年關(guān)于機(jī)械通氣成人主動(dòng)康復(fù)的安全標(biāo)準(zhǔn)的專家建議認(rèn)為，在CKRT期間可以進(jìn)行床內(nèi)或床外運(yùn)動(dòng)，不良事件的風(fēng)險(xiǎn)很低。雖然CKRT患者的早期活動(dòng)似乎可能對(duì)結(jié)果有意義的好處，但缺乏隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)證明這一假設(shè)。

在過(guò)去的20年里，重癥監(jiān)護(hù)的進(jìn)步使患者的存活率不斷提高，但ICU幸存者也經(jīng)常面臨認(rèn)知、情緒和身體健康方面的重大損害。重癥監(jiān)護(hù)后綜合癥（PICS）包括重癥后在認(rèn)知、精神、或身體方面的癥狀或損害的發(fā)展或加劇，并且已經(jīng)成為多學(xué)科PICS診所提供的出院后護(hù)理的一個(gè)越來(lái)越大的焦點(diǎn)。雖然在減少再入院和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙方面有一些好處，但迄今為止，沒(méi)有研究表明通過(guò)這些診所提供的康復(fù)服務(wù)可以改善功能。

同樣，在過(guò)去的十年中，專門的AKI后門診的數(shù)量也在不斷增加，有人主張將量身定制的門診腎臟病學(xué)隨訪作為改善AKI后預(yù)后的干預(yù)措施。觀察數(shù)據(jù)表明，AKI后的早期腎臟病學(xué)隨訪可以改善預(yù)后，盡管迄今為止的前瞻性研究很少，而且結(jié)果不一，支持需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

目前還沒(méi)有關(guān)于如何最好地解決AKI存活者持續(xù)的ICU-AW的數(shù)據(jù)，但我們建議提供AKI后門診護(hù)理的腎科醫(yī)生至少應(yīng)認(rèn)識(shí)到這些患者有長(zhǎng)期功能障礙的高風(fēng)險(xiǎn)，并在可行的情況下，考慮轉(zhuǎn)診到物理和康復(fù)治療進(jìn)行評(píng)估和治療。因此，未來(lái)的研究應(yīng)該調(diào)查提供康復(fù)服務(wù)是否有助于解決AKI幸存者的長(zhǎng)期身體損傷，如果是的話，如何最好地提供這種護(hù)理。一個(gè)新的模式是在多學(xué)科PICS診所內(nèi)或與多學(xué)科PICS診所協(xié)調(diào)提供AKI后的腎科就診，這有可能提高提供系統(tǒng)的AKI后護(hù)理的可行性。另外，對(duì)于需要出院后門診KRT的AKI患者，在血液透析期間提供康復(fù)服務(wù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，類似于已被證明在某種程度上有利于腎衰竭的干預(yù)措施，可能證明是有效的。

因此，未來(lái)的研究應(yīng)該研究提供康復(fù)服務(wù)是否有助于解決AKI幸存者的長(zhǎng)期身體損傷，如果是的話，如何最好地提供這種護(hù)理。一個(gè)新的模式是在多學(xué)科PICS門診內(nèi)或與多學(xué)科PICS門診協(xié)調(diào)，提供AKI后的腎科就診，這有可能提高提供系統(tǒng)性AKI后護(hù)理的可行性。另外，對(duì)于需要出院后門診KRT的AKI患者，在血液透析期間提供康復(fù)服務(wù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，類似于已被證明在某種程度上有利于腎衰竭的干預(yù)措施，可能證明是有效的。

發(fā)生AKI的危重病人處于骨骼肌喪失和功能障礙的高風(fēng)險(xiǎn)中，并伴有身體功能和QoL的長(zhǎng)期損害。急性KRT的需求可能進(jìn)一步加劇了ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)。腎科醫(yī)生必須與ICU團(tuán)隊(duì)合作，解決ICU-AW的潛在可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素，并協(xié)調(diào)多學(xué)科護(hù)理，以優(yōu)化康復(fù)服務(wù)。發(fā)展KRT質(zhì)量保證團(tuán)隊(duì)，倡導(dǎo)卓越的KRT，并創(chuàng)建流程，以防止并發(fā)癥，如低磷酸鹽，優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持，并加強(qiáng)物理治療的提供，可以減輕AKI-KRT患者的ICU-AW負(fù)擔(dān)。此外，盡管支持這些方法的數(shù)據(jù)仍然有限，但蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)的進(jìn)展可能會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)我們對(duì)ICU患者如何適應(yīng)非選擇性清除溶質(zhì)的體外治療的理解。

總之，迫切需要更多的實(shí)驗(yàn)研究和臨床試驗(yàn)，以更好地了解重癥、AKI和KRT與ICU-AW之間的聯(lián)系機(jī)制，并最終開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證治療策略，以預(yù)防和減輕這些高危患者的ICU-AW。

（完）