【病因和發(fā)病機(jī)制】

（一）膽石癥與膽道疾病

膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)等均可引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最常見(jiàn)。膽石癥導(dǎo)致急性胰腺炎因素：①70%-80%的胰管與膽總管合成共同通道開(kāi)口于十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石嵌頓在壺腹部，導(dǎo)致壺腹部阻塞或Oddi括約肌痙攣，使膽汁反流入胰管，引起急性胰腺炎；②膽道炎癥等引起Oddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管；③膽道炎癥時(shí)，細(xì)菌毒素，游離膽酸，非結(jié)合膽紅素及溶血磷脂膽堿（溶血卵磷脂）等可通過(guò)膽胰間淋巴管交通支激活胰腺消化酶，引起急性胰腺炎。

（二）大量飲酒和暴飲暴食

誘發(fā)急性胰腺炎可與下列因素有關(guān)：①乙醇刺激Oddi括約肌痙攣；②促進(jìn)胰液分泌；③長(zhǎng)期嗜酒者胰液內(nèi)蛋白含量增高，易形成蛋白栓子堵塞胰管，使胰液排泄障礙，引起急性胰腺炎。

（三）胰管阻塞

胰管結(jié)石，狹窄及腫瘤等可使胰液排泄受阻及胰管內(nèi)壓增高，導(dǎo)致胰腺腺泡破裂，胰腺消化酶溢入間質(zhì)。

（四）手術(shù)與創(chuàng)傷

腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)，腹部挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺血供應(yīng)引起胰腺炎。

（五）其他因素

高鈣血癥、遺傳性高脂血癥，某些急性傳染病或藥物等引起急性胰腺。

【病理】

（一）急性水腫型

大體上見(jiàn)胰腺腫大，水腫，質(zhì)脆，病變累及部分或整個(gè)胰腺。

（二）急性出血壞死型

大體上見(jiàn)胰腺紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

1. 腹痛 為本病主要癥狀，突然發(fā)病，腹部多居中上腹，腹痛劇烈持續(xù)，呈脹痛，絞痛、鉆痛或刀割樣痛，通常止痛劑多無(wú)效，進(jìn)食后加劇。?？煞派渲裂?、背及左肩，但很少至臍下。

2. 惡心。嘔吐及腹脹：嘔吐劇烈者可有膽汁，嘔吐后腹痛無(wú)減輕。常伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

3. 發(fā)熱 輕型急性胰腺炎常有中等度發(fā)熱，持續(xù)3至5天。膽道感染引起的極性胰腺炎可有高熱、寒戰(zhàn)。

4. 水電解質(zhì)及酸堿平衡及代謝紊亂 常有脫水，嘔吐頻繁者可出現(xiàn)代謝性堿中毒。重癥常伴發(fā)低鈣血癥，當(dāng)血鈣＜1.5mmol/L時(shí)，提示預(yù)后不良。

5. 低血壓或休克：表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、尿少，主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足及緩激肽類物質(zhì)擴(kuò)張周圍血管，導(dǎo)致消化道出血有關(guān)。

（二）體征

1. 輕型急性胰腺炎 腹部體征輕、無(wú)肌緊張，反跳痛及腹脹。

2. 重癥急性胰腺炎 腹部壓痛明顯，全腹有明顯壓痛，反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。當(dāng)胰液、壞死組織和出血沿腹膜間隙和肌層深入腹壁下，致兩側(cè)腹部皮膚成暗灰藍(lán)色稱Grey-Turner征，致臍周皮膚出現(xiàn)青紫色稱Cullen征。

【并發(fā)癥】

（一）局部并發(fā)癥

包括胰腺膿腫和假性囊腫，主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎。胰腺膿腫為胰腺及周圍組織壞死繼發(fā)感染所致，多發(fā)生于起病2-3周后，表現(xiàn)為持續(xù)腹痛、高熱、腹部可捫及腫塊，血、尿淀粉酶增高等。

（二）全身并發(fā)癥

如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰竭、急性心力衰竭、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血甚至多臟器功能衰竭等。

【實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查】

（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù) 多有白細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞核左移。

（二）血、尿淀粉酶測(cè)定

1. 血清（胰）淀粉酶 多數(shù)患者在起病6-12小時(shí)后血清淀粉酶開(kāi)始升高，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3-5天，血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍可確診為急性胰腺炎。但血清淀粉酶增高程度與病情嚴(yán)重程度并不一致，出血壞死性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。消化性潰瘍穿孔，急性腹膜炎、膽囊炎及膽石癥及腸梗阻均可有血清淀粉酶升高，但一般不超過(guò)正常值2倍。

2. 尿淀粉酶 升高較晚，在發(fā)病后12-14小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)1-2周，但尿淀粉酶值后患者尿量影響。

（三）血清脂肪酶

起病2-3日后開(kāi)始上升，持續(xù)7-10天，對(duì)晚期病理仍有診斷價(jià)值。

（四）其他化驗(yàn)檢查

持續(xù)空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。低鈣血癥見(jiàn)于重癥胰腺炎，低鈣血癥程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若血鈣低于1.5mmol/L，以下提示預(yù)后不良，高膽紅素血癥見(jiàn)于少數(shù)患者。

（五）影像學(xué)檢查

1. 腹部平片 可見(jiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。

2. 腹部B超 腹部B超為急性胰腺炎常規(guī)的初篩檢查。早期見(jiàn)胰腺?gòu)浡栽龃螅喞：磺?，壞死區(qū)呈低回聲，此外可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、膽囊炎；后期對(duì)胰腺膿腫及假性囊腫的診斷有參考價(jià)值。

3. CT檢查 對(duì)急性胰腺炎的診斷，嚴(yán)重程度分級(jí)及鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值。輕癥可見(jiàn)胰腺?gòu)浡阅[大，邊緣模糊；重癥可見(jiàn)胰腺邊界小時(shí)，胰腺內(nèi)見(jiàn)散在活局限性的低密度影，腎筋模糊或見(jiàn)腹腔積液。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死，膿腫或囊腫的最佳方法。

【診斷和鑒別診斷】

（一）診斷

突發(fā)性上腹部疼痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱，上腹部壓痛，同時(shí)血清淀粉酶顯著增高，可作為診斷輕型急性胰腺炎的依據(jù)。

（二）鑒別診斷

1. 消化性潰瘍急性穿孔 多有消化性潰瘍，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，腹肌板樣強(qiáng)直，肝濁音界小時(shí)，腹部X線透視見(jiàn)膈下游離氣體，血清淀粉酶可升高，但一般不超過(guò)正常值的2倍。

2. 膽石癥和急性膽囊炎 腹痛多在右上部，并常放射至右肩，Murphy征陽(yáng)性，可有右上腹肌緊張及反跳痛，B超和X線檢查可見(jiàn)膽結(jié)石和膽囊炎征象，血，尿淀粉酶可輕度增高，但若血淀粉酶為正常值的3倍，提示同時(shí)合并急性胰腺炎。

3. 急性腸梗阻 陣發(fā)性腹部絞痛伴停止排氣或排便停止，多有腸鳴音亢進(jìn)big能聞及氣過(guò)水聲，可見(jiàn)腸型，腹部X線平片顯示腸梗阻征象，血清淀粉酶可輕度增高。

4. 急性心肌梗死 有冠心病史，多表現(xiàn)為突發(fā)性心前區(qū)壓迫感或疼痛，也可出現(xiàn)上腹部疼痛，心電圖顯示心肌梗死征象，血，尿淀粉酶正常。

5. 其他，腸系膜血管栓塞，急性胃腸炎等可表現(xiàn)為腹痛、腹脹等，可與急性胰腺炎相混淆。

【治療】

（一）內(nèi)科治療

1. 密切監(jiān)護(hù) 注意腹痛及腹部體征變化，每天或不定期檢查血、尿淀粉酶、血常規(guī)及電解質(zhì)，對(duì)疑診為重癥急性胰腺炎患者，應(yīng)檢測(cè)體溫、脈搏。呼吸、血壓、尿量及血?dú)夥治龅取?/span>

2. 一般治療 禁食。腸胃減壓及靜脈輸液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。腹痛消失后可逐漸進(jìn)水、低脂流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

3. 營(yíng)養(yǎng)支持治療 重癥急性胰腺炎補(bǔ)充蛋白或新鮮血漿，位置有效循環(huán)血容量及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；早期給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（氨基酸和脂肪乳），如病情穩(wěn)定且無(wú)腸梗阻，可逐漸過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

4. 止痛治療 肌肉注射阿托品0.5mg或山莨菪堿10mg，無(wú)效時(shí)可加用哌替啶50-100mg肌肉注射，必要時(shí)6-8小時(shí)重復(fù)使用。嗎啡可使Oddi括約肌收縮，不宜使用。普魯卡因0.5-1.0g加入生理鹽水500-10000ml靜滴，可減輕腹痛。

5. 抑制胰液分泌①質(zhì)子泵抑制或H₂受體拮抗劑可減少胃酸分泌而抑制胰液分泌，能預(yù)防急性胃黏膜病變?？蛇x用奧美拉唑40mg加入生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次或法莫替丁40mg溶于250ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次。②生長(zhǎng)抑素具有減少胰液及胰酶分泌作用，對(duì)重癥急性胰腺炎有較好療效。生長(zhǎng)抑素劑量為20μg/h，生長(zhǎng)抑素的類似物奧曲肽為25-50μg/h持續(xù)靜脈滴注，療程3-7天。

6. 抑制胰酶活性 僅用于重癥胰腺炎的早期，抑肽酶可抗胰血管緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，可抑制蛋白酶，糜蛋白酶?/span>20萬(wàn)-50萬(wàn)U/d，靜滴，每日2次。加貝酯可抑制蛋白酶、糜蛋白酶，開(kāi)始每日100-300mg加入500-1500ml葡萄糖鹽水溶液，以2.5mg/(kg·h)速度靜滴，2-3日病情轉(zhuǎn)好后，可逐漸減量。副作用包括低血壓，靜脈炎及皮疹等。

7. 抗生素 適用于膽道疾病引起的急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎，根據(jù)病情可選用針對(duì)革蘭陰性桿菌變故格蘭陽(yáng)性菌求的廣譜抗生素，如喹諾酮類或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用具有抗厭氧菌作用的甲硝唑。

8. 并發(fā)癥治療 對(duì)急性呼吸窘迫綜合征應(yīng)氣管切開(kāi)，使用呼吸終末正壓人工呼吸器，并給予腎上腺皮質(zhì)激素及利尿劑治療；并發(fā)糖尿病者，可用胰島素治療；有急性腎衰及可適用透析治療。

9. 中醫(yī)中藥治療 對(duì)急性胰腺炎有一定的療效，應(yīng)辯證施治，隨征加減，主要有大承氣湯、茵陳湯等。

（二）內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)

手術(shù)治療的適應(yīng)證有：①胰腺壞死合并感染；②并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫。③診斷不明且疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死；④黃疸加深需解除膽道或壺腹梗阻者；⑤腹膜炎經(jīng)抗生素治療無(wú)效者。

【預(yù)防】去除病因，如治療膽道疾病，戒酒及避免暴飲暴食等。