文獻(xiàn)周周聽，今天最動(dòng)聽

預(yù)期困難氣道的氣道管理包括針對(duì)清醒氣管插管、麻醉氣管插管或清醒和麻醉插管的干預(yù)措施

清醒氣管插管的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)

有觀察結(jié)果的研究報(bào)告了88%到100%的預(yù)期氣道困難患者的清醒插管成功(B3-B類證據(jù))。

清醒氣管插管的病例報(bào)告(例如盲插、通過聲門上裝置插管、光學(xué)引導(dǎo)插管) 也觀察到預(yù)期困難氣道患者的插管成功(B4-B類證據(jù))。

麻醉氣管插管的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)

文獻(xiàn)不足以評(píng)估以下干預(yù)措施的益處或危害：壓環(huán)狀軟骨(即Sellick動(dòng)作)、壓力限制面罩通氣與自主通氣相抵、維持自主通氣與消除自主通氣、使用神經(jīng)肌肉阻滯以改善面罩通氣、羅庫(kù)溴銨加舒更葡糖與琥珀膽堿/琥珀酰膽堿用于預(yù)期困難氣道患者的氣道管理。

清醒插管和麻醉插管的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)

預(yù)期困難氣道患者清醒或麻醉的干預(yù)措施氣道管理包括

(1)插管手法，

(2)無(wú)創(chuàng)氣道管理裝置，

(3)聯(lián)合技術(shù)，

(4)有創(chuàng)氣道管理干預(yù)，

(5)體外膜肺氧合(ECMO)。

插管手法

兩個(gè)病例報(bào)告表明，插管時(shí)向后-向上-向右給一定壓力的喉部手法可以成功地為困難的氣道患者插管(B4-B類證據(jù))。

另一個(gè)病例報(bào)告觀察到在直接插管失敗后使用環(huán)狀軟骨外手法成功插管(B4-B類證據(jù))。

非侵入性設(shè)備

對(duì)預(yù)期困難氣道的患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)氣道管理的設(shè)備包括不同設(shè)計(jì)和不同尺寸的硬質(zhì)喉鏡窺視片；附錄(如引導(dǎo)器、探條、針頭和可選氣管導(dǎo)管)；視頻喉鏡；軟式插管鏡；聲門上氣道設(shè)備；光學(xué)導(dǎo)管或可視導(dǎo)管；以及硬質(zhì)支氣管鏡。

現(xiàn)有文獻(xiàn)不足以評(píng)估在插管失敗后首先嘗試哪些裝置是最有效的，也不足以評(píng)估用于嘗試插管預(yù)期困難氣道的裝置的最有效順序。

不同設(shè)計(jì)和不同尺寸的硬質(zhì)喉鏡窺視片

一項(xiàng)比較可調(diào)節(jié)式喉鏡和標(biāo)準(zhǔn)喉鏡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，可調(diào)節(jié)式喉鏡與標(biāo)準(zhǔn)喉鏡在喉鏡視野上沒有差異，但可調(diào)節(jié)式喉鏡插管成功所需的插管時(shí)間更短，需要插管手法更少(A3-B類證據(jù))。

有病例報(bào)告可調(diào)節(jié)式喉鏡葉片插管成功(B4-B類證據(jù))。

也有使用可調(diào)節(jié)式喉鏡片發(fā)生機(jī)械故障和杓狀軟骨脫位的病例報(bào)告（B4-H類證據(jù)）。

附件

(如引導(dǎo)器、探條、插針、可選擇性氣管導(dǎo)管、插管插針或換管器)。

觀察性研究報(bào)告插管成功率從87%到100%(B3-B類證據(jù))，，病例報(bào)告觀察到使用探條和針頭可成功插管 (B4-B類證據(jù))。

可視喉鏡

在預(yù)測(cè)氣道困難的患者中，比較可視喉鏡檢查和直接喉鏡檢查的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析報(bào)告顯示，使用可視喉鏡喉部視圖得到改善、插管成功頻率更高、首次嘗試插管成功的頻率更高、插管次數(shù)更少(A1-B類證據(jù))；

關(guān)于插管時(shí)間的比較結(jié)果則是意義不明確的(A1-E類證據(jù))。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告，比較清醒喉鏡檢查可視喉鏡與軟式插管鏡，在喉部視圖、可視化時(shí)間、第一次嘗試插管成功和插管時(shí)間幾方面的結(jié)果都是意義不明確的(A2-E類證據(jù))。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)導(dǎo)，對(duì)于預(yù)期困難的氣道，相比無(wú)引導(dǎo)的視頻喉鏡，引導(dǎo)的視頻喉鏡在喉部視圖、可視化時(shí)間、插管成功率、第一次嘗試插管成功和插管時(shí)間以及需要插管手法等方面的優(yōu)勢(shì)都不明確 (A3-E類證據(jù))。

有隨機(jī)對(duì)照研究表明，對(duì)于預(yù)期困難氣道，比較超角度視頻喉鏡與無(wú)角度視頻喉鏡，前者在喉部視圖、插管成功率、第一次嘗試插管成功和插管時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)都不明確(A2-E類證據(jù))。

觀察性研究表明，可視喉鏡的插管成功率為85%至100%，首次插管成功率為51-100%(B3-B類證據(jù))。

可視喉鏡在各種困難氣道條件下都有插管成功的報(bào)導(dǎo)(B4-B類證據(jù))。

可能的不良后果包括喉嚨痛、喉痙攣、嘴唇、牙齒或粘膜損傷(B4-H類證據(jù))。

軟式插管鏡

一項(xiàng)比較軟式插管鏡和直接喉鏡插管用于復(fù)雜性氣管插管的非隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告的結(jié)果也是意義不明確的(B2-E類證據(jù))。

關(guān)于軟式插管鏡的觀察性研究結(jié)果表明，成功率從78%到100%(B3-B類證據(jù))。

也有使用軟式插管鏡成功插管的病例報(bào)告(B4-B類證據(jù))。

聲門上氣道裝置

觀察性研究表明，預(yù)期困難氣道應(yīng)用聲門上氣道和插管，成功率從65%到100%不等(B3-B類證據(jù))。

三項(xiàng)觀察性研究報(bào)告，放置聲門上氣道后1.8%到3.3%的患者發(fā)生血氧飽和度下降(B3-H類證據(jù))。

病例報(bào)告研究也報(bào)告了各種聲門上氣道的通氣和插管成功案例(B4-B類證據(jù))。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告，比較通過聲門上氣道進(jìn)行軟式喉鏡插管與僅使用軟式喉鏡插管，前者首次嘗試插管成功的頻率更高(A2-B類證據(jù))；但是比較總的插管成功率和插管時(shí)間，結(jié)果卻是意義不明確的 (A2-E類證據(jù))。

一項(xiàng)比較第二代聲門上氣道和第一代聲門上氣道的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告，使用第二代聲門上氣道插管時(shí)間更快(A2-B類證據(jù))；

關(guān)于總體插管成功率和插管時(shí)間的結(jié)果也是意義不明確的(A2-E類證據(jù))。

光學(xué)/視頻導(dǎo)管

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較預(yù)期氣道困難患者使用光導(dǎo)氣管插管與盲法插管，結(jié)果顯示，使用光導(dǎo)氣管插管成功率顯著提高，插管時(shí)間明顯縮短(A3-B類證據(jù))。

兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告稱，當(dāng)光針與直接喉鏡進(jìn)行比較時(shí)，光針插管時(shí)間更短(A2-B類證據(jù))；插管成功和首次嘗試成功的研究結(jié)果意義不明(A2-E證據(jù))。

比較光針和柔性支氣管鏡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，光針的插管時(shí)間更短(A3-B類證據(jù))。

觀察性研究報(bào)告，當(dāng)對(duì)預(yù)期困難氣道的患者使用光針插管時(shí)，插管成功的范圍為84.9到100%(B3-B類證據(jù))；

病例報(bào)告觀察到使用照明和光學(xué)導(dǎo)管插管成功（B4-B類證據(jù)）。

硬支氣管鏡

文獻(xiàn)不足以評(píng)估硬支氣管鏡對(duì)預(yù)期氣道困難的患者的益處或危害。

組合技術(shù)

氣道交換導(dǎo)管

聯(lián)合應(yīng)用視頻

聲門上氣道結(jié)合光學(xué)/視頻導(dǎo)管或柔性插管

組合技術(shù)主要包括以下幾種：

（1）直接或視頻喉鏡檢查結(jié)合光學(xué)/視頻導(dǎo)管、柔性插管鏡、氣道交換導(dǎo)管、逆行放置導(dǎo)絲或聲門上氣道放置；

（2）聲門上氣道結(jié)合光學(xué)/視頻導(dǎo)管或柔性插管范圍（帶或不帶空心導(dǎo)管）。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了光針聯(lián)合直接喉鏡檢查和單獨(dú)光針插管，報(bào)告了插管成功、首次嘗試成功、插管時(shí)間和插管嘗試次數(shù)的模糊結(jié)果（A3-E類證據(jù)）。

一項(xiàng)比較視頻喉鏡聯(lián)合柔性支氣管鏡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告顯示，聯(lián)合技術(shù)的首次嘗試成功率高于單獨(dú)使用視頻喉鏡(a3-B類證據(jù))。

觀察性研究表明，預(yù)期困難氣道聯(lián)合技術(shù)插管成功的成功率在80-90%之間，首次嘗試的成功率50-100%（B3-B類證據(jù)）。

病例報(bào)告也觀察到使用各種技術(shù)組合成功插管（B4-B類證據(jù)）。

侵入性干預(yù)措施

逆行導(dǎo)絲引導(dǎo)插管

經(jīng)皮穿刺環(huán)甲膜切開術(shù)

氣管切開術(shù)

ECMO

針對(duì)預(yù)期困難的氣道管理，侵入性氣道管理干預(yù)包括逆行導(dǎo)絲引導(dǎo)插管、頸部前經(jīng)皮穿刺或手術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)/氣管切開術(shù)、清醒環(huán)甲膜切開術(shù)/氣管切開術(shù)和ECMO。

病例報(bào)告觀察到，對(duì)于預(yù)期氣道困難的患者，在進(jìn)行逆行鋼絲分級(jí)插管時(shí)，插管成功（B4-B類證據(jù)）。

一個(gè)病例報(bào)告觀察顯示預(yù)期困難氣道患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)可以作為手術(shù)氣管切開術(shù)失敗的替代措施(B3-B類證據(jù))。

目前文獻(xiàn)尚不足以評(píng)估清醒環(huán)甲膜切開術(shù)/氣管切開術(shù)和ECMO對(duì)于預(yù)期困難氣道患者的意義。

預(yù)期困難氣道管理的調(diào)查結(jié)果

參與顧問和組織成員強(qiáng)烈同意關(guān)于確定戰(zhàn)略的建議：

（1）清醒插管

（2）患者可充分通氣但難以插管

（3）患者不能通氣或插管

（4）治療氣道管理失敗的替代方法。

顧問強(qiáng)烈同意，參與組織的成員同意或強(qiáng)烈同意建議，如果懷疑患者插管困難且通氣困難（面罩/聲門上氣道），如果懷疑患者插管困難且誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，則在適當(dāng)時(shí)進(jìn)行清醒插管；如果患者懷疑插管困難且患者可能無(wú)法忍受短暫的呼吸暫停，則在適當(dāng)時(shí)進(jìn)行清醒插管。

顧問和參與組織的成員強(qiáng)烈同意，如果患者被懷疑插管困難，且預(yù)計(jì)緊急有創(chuàng)氣道搶救困難，應(yīng)酌情進(jìn)行清醒插管的建議。

參與顧問和組織成員強(qiáng)烈同意以下建議，即如果選擇了非侵入性方法，則確定用于氣道管理的非侵入性設(shè)備的首選序列。

顧問強(qiáng)烈同意和組織成員同意或強(qiáng)烈同意，如果與個(gè)別技術(shù)遇到困難，可以執(zhí)行組合技術(shù)。

參與顧問和組織成員強(qiáng)烈同意這一要了解時(shí)間推移、嘗試次數(shù)和氧飽和度的建議。

顧問們強(qiáng)烈同意，參與組織的成員也同意或強(qiáng)烈同意在兩次嘗試之間提供和測(cè)試面罩通氣的建議。

參與的顧問和組織成員強(qiáng)烈同意限制氣管插管或聲門上氣道放置的嘗試次數(shù)，以避免潛在的損傷和并發(fā)癥；

確定一個(gè)首選的干預(yù)措施；如果選擇了一個(gè)可選的侵入性氣道方法，確保侵入性氣道由受過侵入性氣道技術(shù)訓(xùn)練的個(gè)人進(jìn)行；

如果所選擇的侵入性方法失敗或不可行，則確定另一種侵入性干預(yù)措施。

對(duì)預(yù)計(jì)困難的氣道管理的建議

有一個(gè)預(yù)先制定的對(duì)預(yù)期的困難氣道的管理策略

· 這一策略將部分取決于預(yù)期的手術(shù)情況、患者的狀況、患者的合作/同意、患者的年齡，以及麻醉師的技能和偏好；

· ?確定以下策略：（1）清醒插管，（2）患者可以通氣充分但難以插管，（3）患者不能通氣或插管，（4）難以緊急有創(chuàng)氣道搶救。

· 如果患者有以下一個(gè)或者多個(gè)因素，則建議在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行清醒插管：（1）困難通氣（口罩/聲門上氣道），（2）增加吸入的風(fēng)險(xiǎn)，（3）病人可能無(wú)法忍受短暫的呼吸暫停發(fā)作，或（4）預(yù)計(jì)有緊急有創(chuàng)氣道搶救困難。

· 不配合或兒科患者可能會(huì)限制困難氣道管理的選擇，特別是涉及清醒插管的選擇。不配合或兒科患者的氣道管理可能需要一種方法（例如，全身麻醉誘導(dǎo)后嘗試插管），這可能不被視為合作患者的主要方法。

· 當(dāng)判斷益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，全麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣道管理。

· 對(duì)于清醒或麻醉插管，可以嘗試插管手法，以方便插管。

· 在嘗試預(yù)期的困難氣道之前，確定無(wú)創(chuàng)和侵入性方法對(duì)氣道管理的好處。

§ 如果選擇了無(wú)創(chuàng)方法，確定用于氣道管理的無(wú)創(chuàng)設(shè)備的首選序列。

· 如果使用個(gè)別技術(shù)遇到困難，則可以執(zhí)行組合技術(shù)；

· 注意時(shí)間的推移，嘗試的次數(shù)和氧飽和度；

· 每次可行時(shí)，在每次嘗試后提供并測(cè)試面罩通風(fēng)；

· 限制氣管插管或聲門上氣道放置的嘗試次數(shù)，以避免潛在的損傷和并發(fā)癥。

§ 如果選擇了可選的侵入性氣道方法，確定首選的干預(yù)措施 

· 確保侵入性氣道盡可能由受過侵入性氣道技術(shù)訓(xùn)練的個(gè)人進(jìn)行；

· 如果所選擇的方法失敗或不可行，確定另一種侵入性干預(yù)措施。

· 在適當(dāng)和可用時(shí)啟動(dòng)ECMO

好了，文獻(xiàn)周周聽，今天最動(dòng)聽，再會(huì)吧！

               ------摘自2022年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)困難氣道管理指南