經(jīng)股靜脈CRRT與經(jīng)同側(cè)股動(dòng)脈PiCCO監(jiān)測(cè)時(shí)，對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有影響嗎？經(jīng)頸靜脈CRRT時(shí)，可以行PiCCO監(jiān)測(cè)嗎？在CRRT同時(shí)，為什么PiCCO有時(shí)參數(shù)出不來(lái)？怎樣正確解讀兩者同時(shí)進(jìn)行時(shí)的參數(shù)，參考意義。CRRT和ECMO聯(lián)合使用時(shí)，PiCCO該如何使用？

RRT與血流動(dòng)力學(xué)/器官功能的關(guān)系

腎臟替代治療中，CRRT機(jī)器代替了腎臟去行使液體平衡的作用。一方面會(huì)超濾水分，超濾水分過(guò)程中會(huì)把血管內(nèi)容量減少，導(dǎo)致血管內(nèi)容量降低，從而導(dǎo)致有效容量不足，從而影響微循環(huán)，影響器官功能，如心、肝、腎、腸道、腦的功能。另外一方面通過(guò)彌散的作用對(duì)于溶質(zhì)的清除。血管內(nèi)溶質(zhì)濃度下降之后，血漿滲透壓降低，根據(jù)滲透壓的原理，血漿內(nèi)處于低滲狀態(tài)，沿著滲透梯度從血管內(nèi)到血管外去。所以當(dāng)血漿內(nèi)的滲透壓降低，血管內(nèi)容量會(huì)隨著滲透梯度作用又進(jìn)一步的減少，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)容量進(jìn)一步的降低，而這種降低又會(huì)進(jìn)一步加重了低灌注、低心排，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，影響器官缺血，導(dǎo)致器官功能不全。

這就是CRRT治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可能存在的影響。機(jī)體要維持細(xì)胞正常的代謝，就要維持氧供需平衡。而氧供是由心輸出量乘以血紅蛋白和血紅蛋白的氧飽和度來(lái)決定氧輸送量。在做CRRT時(shí)，血紅蛋白和氧合狀態(tài)不變的情況下，在做CRRT控制液體平衡時(shí)，監(jiān)測(cè)目標(biāo)是有一個(gè)正常的心輸出量，而心輸出量又和心率和每搏量有關(guān)，心率直接能夠看到，所以很多時(shí)候在CRRT（通過(guò)超濾或溶質(zhì)丟失）對(duì)血管容量的影響量的，都會(huì)影響到每搏量。每搏量由前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力決定的。后負(fù)荷和心肌收縮力其實(shí)反應(yīng)了左心室-主動(dòng)脈耦聯(lián) 。它可能在CRRT變化并不太大，而CRRT的操作更多的可能是影響到前負(fù)荷，也就是容量狀態(tài)。CRRT中通過(guò)水分超率和溶質(zhì)清除的速度，它會(huì)進(jìn)一步的影響。而容量所以在這個(gè)時(shí)候可能進(jìn)行CRRT治療的目標(biāo)就是要保持容量，在做CRRT時(shí)，把機(jī)器作為腎臟，血液平衡的一部分，藍(lán)色的部分就是機(jī)器平衡，通過(guò)調(diào)節(jié)進(jìn)到進(jìn)機(jī)器容量包括透析液容量、置換液容量、抗凝劑的量；而從透析血液凈化的機(jī)器里面出來(lái)的容量包括置換液容量加上透析液的流量，加上凈超率容量，就是出液量。

機(jī)器的平衡要和人身體的平衡去做總的平衡。

人的身體平衡包括每天要進(jìn)去的藥、營(yíng)養(yǎng)等等，包括丟失的液體、尿量、引流液容量及一些不顯性的失水等，當(dāng)病人自身平衡難以達(dá)到時(shí)，利用機(jī)器去彌補(bǔ)這一平衡。要做到這一點(diǎn)的話(huà)，就得不時(shí)的去評(píng)估兩者之間的液體平衡。以往24小時(shí)一天才評(píng)估一次的時(shí)候，會(huì)有一個(gè)非常大的Time Gap，而這樣大的Gap，通過(guò)第二天的觀(guān)測(cè)去彌補(bǔ)第一天的液體不平衡，對(duì)容量不足或過(guò)負(fù)荷評(píng)估有一天的判斷延遲，對(duì)于危重病人都是非常不利的。現(xiàn)在是要求每小時(shí)做到評(píng)估一次液體的平衡，需要將機(jī)器作為人體器官的一部分，將機(jī)器平衡與人的平衡作為整合，這個(gè)概念就叫做整合式的液體平衡管理，整合式的液體平衡管理就是現(xiàn)在所提到的精準(zhǔn)CRRT的一部分。每個(gè)小時(shí)都要去不斷的做液體平衡的評(píng)估。在此時(shí)CRRT的容量管理的目標(biāo)是整合式的液體平衡管理，即機(jī)器的平衡和病人平衡的綜合，再加上可能需要糾正累積的液體蓄積，因?yàn)樽鯟RRT的病人，都是腎功能不全的病人，可能之前就存在液體的過(guò)負(fù)荷，或者病人病情很重，是個(gè)休克的病人，容量不足。所以做CRRT的容量目標(biāo)時(shí)候，就是解決當(dāng)下的液體平衡和糾正累積的液體蓄積或者不足，這是整個(gè)管理液體平衡血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的核心目標(biāo)，容量的管理。

大量文獻(xiàn)顯示，需要做腎臟替代的病人或者是尿毒癥的病人，都有一個(gè)液體的累計(jì)蓄積；在尿毒癥和透析期間的病人，始終處于一種液體過(guò)負(fù)荷的狀態(tài)，而這種液體過(guò)負(fù)荷狀態(tài)是和死亡是相關(guān)的。所有須有能力去判斷出這樣的病人。對(duì)于這種慢性累積的液體蓄積情況，可以通過(guò)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、稱(chēng)重法、生物電阻抗矢量分析、BNP（腦利鈉肽）監(jiān)測(cè)等進(jìn)行容量管理。在ICU中，急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的CRRT患者治療，如何兼顧可能存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定但是又全身存在水腫的的情況，在這個(gè)時(shí)候進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和容量管理就其實(shí)顯得更加的難，需要采用實(shí)時(shí)性更好的方式來(lái)判斷。對(duì)于容量管理，第一步先做出一個(gè)判斷當(dāng)下的心排量是不是正常，因?yàn)榍柏?fù)荷不夠，容量不夠的時(shí)候，心排量是不夠的，需先要測(cè)一個(gè)心排量。

目前有很多方法可以測(cè)量心排量，包括熱稀釋法、SWAN-GANZ導(dǎo)管或PiCCO的方法、Fick法（通過(guò)混合靜脈血氧飽和度來(lái)計(jì)算）、還有脈搏輪廓描記、阻抗描記法、CO2重復(fù)吸入法、多普勒心超等方法。當(dāng)CO低下時(shí)，可能此時(shí)液體管理已經(jīng)過(guò)度了；在CO是夠的時(shí)候，有前負(fù)荷明顯增多的表現(xiàn)，此時(shí)可能認(rèn)為液體過(guò)多了，就得液體要做減法；當(dāng)CO下降、前負(fù)荷不夠的時(shí)候，需對(duì)容量做加法，不脫水甚至還要在做CRRT時(shí)進(jìn)行液體治療。當(dāng)然，CRRT時(shí)單個(gè)CO我們并不能很好的判斷容量是否有反應(yīng)性，此時(shí)應(yīng)該是加容量還是應(yīng)該減容量。容量管理最核心的原理還是starling定律—— “當(dāng)在液體目標(biāo)區(qū)域，在starling曲線(xiàn)的平緩期，增加前負(fù)荷，心排量是增加的會(huì)比較少；而工作在容量有反應(yīng)階段，一定的調(diào)整，每搏量會(huì)有明顯的增加，此處就是需要進(jìn)行液體治療的階段；在液體過(guò)負(fù)荷的階段，增加前負(fù)荷，每搏量還會(huì)降低，反向的調(diào)節(jié)。所以理解starling定律之后，就可以很好的理解在進(jìn)行CRRT時(shí)使用液體給病人做加法還是減法。另有一些動(dòng)態(tài)的指標(biāo)來(lái)判斷容量，每搏量變異度或脈搏變異度。當(dāng)機(jī)械通氣使胸腔容積發(fā)生周期性變化時(shí)，會(huì)對(duì)胸腔內(nèi)血管產(chǎn)生壓迫和擴(kuò)張，也就是通過(guò)對(duì)肺血管床內(nèi)血流的壓迫，讓更多擠到左心房去，如此一個(gè)周期的變化相當(dāng)于給左心房加了一個(gè)前負(fù)荷。這種每搏量變化通過(guò)測(cè)量SV，得到SVV的變異度，或者通過(guò)血壓的變化能得到PPV脈搏變異度變化，都是動(dòng)態(tài)指標(biāo)反應(yīng)液體容量反應(yīng)性的。當(dāng)每搏量SVV或脈搏變異度PPV大的時(shí)候，說(shuō)明增加前負(fù)荷，每搏量是能增加的，此時(shí)心臟是工作在它有反應(yīng)的上升支，此時(shí)可以對(duì)容量做加法，反之應(yīng)該做減法。相同的原理，也可以使用CVP波形與IVC下腔靜脈變異度、直腿抬高實(shí)驗(yàn)進(jìn)行CRRT時(shí)的容量管理。液體過(guò)多或過(guò)少都會(huì)增加死亡率，只有在一個(gè)最合適的點(diǎn)，死亡率是最低，這就是容量判斷的最佳點(diǎn)。那如何來(lái)判斷這個(gè)容量最佳點(diǎn)呢？當(dāng)增加液體負(fù)荷時(shí)，超過(guò)這個(gè)容量最佳點(diǎn)，增加液體會(huì)隨著組織水腫會(huì)增加死亡率；當(dāng)容量負(fù)荷減少，又變成容量不足，組織低灌注，所以這個(gè)最佳點(diǎn)才是死亡率最低的點(diǎn)。那么如何來(lái)確定這一點(diǎn)呢，其實(shí)很多時(shí)候還是要通過(guò)starling曲線(xiàn)。使用starling曲線(xiàn)判斷時(shí)需考慮到血管通透性問(wèn)題。

在毛細(xì)血管通透性正常時(shí)，組織只有在液體過(guò)負(fù)荷，前負(fù)荷很大時(shí)，毛細(xì)血管才會(huì)發(fā)生滲漏，才會(huì)發(fā)生水腫，比如單純的腎功能不全的病人，液體過(guò)負(fù)荷才會(huì)發(fā)生水腫；當(dāng)存在炎癥時(shí)，血管通透性增加，即使液體處于正常目標(biāo)，即前負(fù)荷正常目標(biāo)時(shí)，因?yàn)檠芡ㄍ感愿淖兞?，依舊會(huì)發(fā)生毛細(xì)血管滲漏，會(huì)發(fā)生水腫。但如果是非常嚴(yán)重的膿毒癥的時(shí)候或血管通透性明顯改善的非常危重病的時(shí)候，即使在容量很欠的階段，前負(fù)荷非常低、壓力非常低的時(shí)候，依舊會(huì)發(fā)生毛細(xì)血管滲漏，此時(shí)是最難的階段，既容量不足又容量過(guò)多，因?yàn)槊?xì)血管通透性已被破壞，無(wú)法維持一個(gè)正常的容量，所以此時(shí)進(jìn)行液體管理，要監(jiān)測(cè)是否會(huì)發(fā)生毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的水腫就很重要，所以除了關(guān)注前面講的SVV血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以外，還需要另一個(gè)方法來(lái)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管有滲漏的組織水腫，以肺為例，臨床需要可能發(fā)現(xiàn)血管外肺水、肺水腫的2個(gè)方法，PiCCO和肺部超聲。

可用肺部超聲利用The FALLS法則判斷是否有肺水腫管理液體。

另一個(gè)很好的方法是PiCCO。PiCCO能夠去測(cè)量肺水，PiCCO的工作原理通過(guò)從上腔靜脈打冰鹽水，冰鹽水通過(guò)肺循環(huán)達(dá)到主動(dòng)脈，從升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈到到股動(dòng)脈，通過(guò)股動(dòng)脈里放置的溫度探頭，當(dāng)冰鹽水到達(dá)時(shí)，通過(guò)溫度探頭來(lái)描記體溫溫度變化曲線(xiàn)。想象一下當(dāng)肺有水腫時(shí)，冰水經(jīng)過(guò)肺，因?yàn)樗谋葻崛荽?，?jīng)過(guò)肺水時(shí)，會(huì)把肺里的水給降溫，低溫就會(huì)丟失，流經(jīng)到股動(dòng)脈的冰水的冰度就丟失了，這時(shí)在股動(dòng)脈監(jiān)測(cè)到的血液溫度的降低就沒(méi)有那么多，就提示肺水越多，通過(guò)股動(dòng)脈監(jiān)測(cè)到的這樣溫度描跡的變化，可以計(jì)算出胸腔內(nèi)的容量和血管外肺水。所以計(jì)算心排量的方法和計(jì)算血管外肺水的方法都是監(jiān)測(cè)通過(guò)靜脈里打一定容量一定溫度的冰鹽水，然后通過(guò)肺、心臟再到股動(dòng)脈里，所以說(shuō)理論上說(shuō)肺水多或心排量低它會(huì)影響這個(gè)冰鹽水的溫度，但是后面講到做CRRT可能也會(huì)對(duì)這個(gè)溫度有影響，進(jìn)而可能對(duì)讀數(shù)有誤判。

在做CRRT機(jī)器泵在轉(zhuǎn)的過(guò)程中，CRRT是放在腔靜脈里，而腔靜脈要打冰水，CRRT雙腔的一根引血一根回血。當(dāng)把血回出來(lái)、打到體內(nèi)的時(shí)，噴射的血流出去會(huì)形成湍流，湍流其實(shí)是阻礙血液向前前進(jìn)的，是減少回心血量的，所以常常在一個(gè)液體過(guò)負(fù)荷的病人，只要血透機(jī)一轉(zhuǎn)，還沒(méi)有開(kāi)始脫水，病人的前負(fù)荷就得到改善，他的心衰癥狀就得到了改善，因?yàn)檫@個(gè)湍流是阻礙血液回流到心臟。但是如果此時(shí)往靜脈打冰鹽水，冰鹽水也被這個(gè)湍流阻礙不能很順利的達(dá)到肺循環(huán)，進(jìn)而到達(dá)左心到達(dá)股動(dòng)脈，所以此時(shí)監(jiān)測(cè)出來(lái)的冰鹽水值就會(huì)延遲，就像是心排量降低了，或者是肺水很多的樣子，所以此時(shí)測(cè)量結(jié)果會(huì)對(duì)于心排量是低估的，對(duì)于肺水是高估的。同時(shí)，如果當(dāng)打冰鹽水的管子和CRRT的頭端很近時(shí)，甚至打的冰鹽水就會(huì)被CRRT的機(jī)器吸到機(jī)器里去，那通過(guò)機(jī)器溫度一交換，把這個(gè)冰鹽水的溫度完全稀釋掉了，相當(dāng)于減少了冰鹽水能夠到達(dá)股動(dòng)脈的量，同樣會(huì)被讀數(shù)讀成溫度不夠，被稀釋了或心排量降低了，都會(huì)導(dǎo)致讀數(shù)的異常。

如上圖文章提到，在做CRRT的時(shí)候呢，只要停止15分鐘，或開(kāi)始15分鐘達(dá)到一個(gè)穩(wěn)態(tài)的時(shí)候，無(wú)論停還是開(kāi)始，對(duì)PiCCO都沒(méi)有影響。經(jīng)比較在做CRRT時(shí)，CRRT置換液進(jìn)到身體，對(duì)體溫產(chǎn)生影響，即使是經(jīng)過(guò)加溫的置換液也還是比血液溫度低，大量低于體溫的置換液到血液里之后對(duì)血液溫度就有影響，會(huì)影響到冰水稀釋的溫度。所以有時(shí)候大家會(huì)覺(jué)得PiCCO為什么在CRRT時(shí)候都讀不出來(lái)？運(yùn)行中CRRT的置換液，跟使用PiCCO監(jiān)測(cè)時(shí)注射的20毫升冰鹽水比起來(lái)，CRRT的流量非常大，局部降溫作用很強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致PiCCO無(wú)法監(jiān)測(cè)到因注射冰鹽水引起的血液溫度的變化，導(dǎo)致讀數(shù)讀不出來(lái)。所以如果在進(jìn)行CRRT時(shí)需要用PiCCO來(lái)監(jiān)測(cè)，建議要停泵。停泵的時(shí)候，當(dāng)溫度全部恢復(fù)到正常了之后，再進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)；將導(dǎo)管放在另一邊去，停泵測(cè)量，這時(shí)對(duì)溫度的干擾影響會(huì)小很多。前面講的都是宏觀(guān)血流動(dòng)力學(xué)，另外還有通過(guò)微循環(huán)和末梢循環(huán)。因?yàn)槲⒀h(huán)代表直接的器官功能，比如乳酸、外周毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等能夠很好的反應(yīng)液體治療的效果。微循環(huán)代表器官灌注的水平，根據(jù)不同的微循環(huán)監(jiān)測(cè)狀態(tài)判斷病人是處于液體過(guò)負(fù)荷的狀態(tài)，還是低血容量的狀態(tài)，進(jìn)而優(yōu)化液體的管理。容量評(píng)估是CRRT血流動(dòng)學(xué)監(jiān)測(cè)治療目標(biāo)的確定的一個(gè)前提。確定容量評(píng)估的方法有很多，臨床查體、看水腫、頸靜脈是否擴(kuò)張，實(shí)驗(yàn)室檢查包括新房利那肽、腦力那肽等等，還有一堆血流動(dòng)力學(xué)的方法，有稱(chēng)重、超聲的方法，這都是臨床對(duì)容量評(píng)估的一些方法。其中熱稀釋的方法在CRRT的時(shí)候，它的準(zhǔn)確性會(huì)受到體溫溫度的影響、頭管間斷湍流的影響，所以使用熱稀釋方法比如PiCCO，需要把股動(dòng)脈的溫度探頭導(dǎo)管最好不要和CRRT的管子放在一邊，同時(shí)在測(cè)量時(shí)最好停泵。另外微循環(huán)的監(jiān)測(cè)，可能可以反應(yīng)治療目標(biāo)，所以用CRRT去進(jìn)行容量管理時(shí)，如果能監(jiān)測(cè)微循環(huán)，可能可以更直接、可達(dá)到器官保護(hù)的作用。

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