子宮內(nèi)膜癌是全世界女性中第六常見的腫瘤[1]，在部分發(fā)達國家，發(fā)病率甚至位列婦科腫瘤首位[2]。其發(fā)病率逐年上升，但死亡率比發(fā)病率上升更快，每年上升幅度高達1.4%[3]。早期子宮內(nèi)膜癌預后良好，應(yīng)用單純外科手術(shù)即可治愈，但仍然有少部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移[4]。對于晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者來說，其治療選擇有限，預后差，中位生存期短[5]。中醫(yī)“崩漏”“五色帶下”“癥積”等疾病中有類似子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)的記載[6]。

林麗珠是廣東省中西醫(yī)結(jié)合臨床學科帶頭人，博士生導師，廣東省名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤工作30余年，學驗俱豐。在治療子宮內(nèi)膜癌中，積累了豐富的經(jīng)驗，提出運用補陰升陽法治療子宮內(nèi)膜癌。筆者有幸跟師臨證學習，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

《諸病源候論》曰：“帶下病者，有勞傷血氣，傷動沖任脈，致令血與穢液兼帶而下也。”《醫(yī)宗金鑒·婦科新法要訣》謂：“帶下，五色帶下也，皆濕熱所化也?！闭J識到赤白帶下與濕熱有關(guān)[7]。歷代醫(yī)家關(guān)于崩漏的病因病機表述各有不同。中醫(yī)認為本病多由沖任失調(diào)、氣血虧虛、血不榮經(jīng)及肝腎陰虛、虛火上炎、灼傷脈絡(luò)、血不循經(jīng)所致[8]。林師認為子宮內(nèi)膜癌既屬于惡性腫瘤病范疇，又屬于婦科病中的崩漏，結(jié)合兩類疾病發(fā)病特點、子宮自身功能及多年的臨證經(jīng)驗，遂將其病機概括為肝腎陰虛，沖任失調(diào)，脾胃氣虛，濕熱內(nèi)生，瘀毒互結(jié)，本質(zhì)為本虛標實，肝腎陰虛、沖任失調(diào)、脾胃氣虛在本病中為主要的病機。

《嚴氏濟生方·崩漏論治》云：“蓋肝為血之府庫，喜怒勞役，一或傷之，肝不能藏血于宮，宮不能傳血于海，所以崩中漏下?！备尾匮δ芘c女子月經(jīng)來潮密切相關(guān)。林師認為肝血不足或肝不藏血時，可引起子宮異常出血，結(jié)合“肝腎同源”理論，腎精不足或腎陰虛時，陰虛陽亢，虛熱虛火內(nèi)生，甚至灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，也可導致子宮異常出血。同時，沖任二脈同起于胞中，沖為血海，任主胞胎，沖任二脈之盛衰受到“天癸”的調(diào)節(jié)，故林師臨證時經(jīng)常指出，由于某些原因引起天癸衰竭、沖任失調(diào)時會出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，甚至子宮異常出血。正如《諸病源候論》曰：“崩中者，臟腑傷損，沖脈任脈血氣俱虛故也?！瓫_任之氣虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然暴下，謂之崩中?！┫抡?，由勞傷血氣，沖任之脈虛損故也?！?/span>

脾主統(tǒng)血，脾為氣血生化之源?！督饏T要略注》說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！惫势⒌倪\化功能減退，則氣血生化無源，氣血虧虛，氣之固攝功能減退，可導致子宮出血。由于脾主升清，脾氣主升，子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)的崩漏等下部出血也屬于脾不統(tǒng)血的范疇。

肝腎脾和沖任二脈在維持女子月經(jīng)正常來潮上起著相輔相成的作用，三者的功能失調(diào)在臨床上亦常相互影響[9]。林師認為，若腎陰虧虛，則精血虛少，沖任血虛；肝不藏血，血為氣滯，血海蓄溢失常，沖任失暢，瘀血內(nèi)生，久成癥瘕；脾氣不足，血失統(tǒng)攝，沖任不固，而致崩漏。

《諸病源候論·崩中漏下候》曰：“崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷。”《女科正宗·濕痰崩漏》言：“蓋濁氣盛，郁遏久，即成濕熱，迫血妄行?！绷謳熣J為，濕熱與瘀毒在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生中起著主要的作用。濕濁蘊久化熱，熱入營血，血熱搏結(jié)，血運不暢，瘀滯于胞宮。濕熱阻滯，影響氣的流通，形成局部或全身的氣機不暢或氣滯，而血液的循行，有賴于心氣的推動，肺氣的宣發(fā)布散，肝氣的疏泄條達，所以濕熱阻滯時，氣滯血行不利、血行遲緩而形成血瘀，甚至停留于經(jīng)絡(luò)，結(jié)成瘀血。“瘀血不去，新血不生”，瘀血留于胞宮，漸成癥積，蘊結(jié)日久成為癌毒。

臨證發(fā)微

《景岳全書》謂：“凡治此之法，宜審臟器，宜察陰陽?！史惨娧摰茸C，必當用甘藥，先補脾胃以益生發(fā)之氣。蓋甘能生血，甘能養(yǎng)營，但使脾胃氣強，則陽生陰長，而血自歸經(jīng)矣。故曰脾統(tǒng)血?！薄堆C論·崩帶》指出：“崩漏者……古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰……。治法總以治脾為主……凡是崩中，此為正治?！绷謳煼治鰵v代醫(yī)家醫(yī)著并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，認為脾氣主升，脾主升清，脾主統(tǒng)血；肝腎陰液相互滋生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木。脾胃功能正常，肝腎陰液充足，陽升陰降，陽生陰長，沖任二脈功能正常，可以有效防止血液溢出脈外，避免出現(xiàn)崩漏等下部出血癥狀。子宮內(nèi)膜癌患者多脾氣虧虛，脾不升清，統(tǒng)血無權(quán)，沖任不固或肝腎陰虛，陰虛內(nèi)熱，陰絡(luò)受損，沖任失調(diào)。臨床上用藥應(yīng)補陰升陽來滋補肝腎，大補脾胃升發(fā)之氣。治療上以四君子湯為基礎(chǔ)，并采用嶺南健脾生髓膏方（組成有龜甲160 g，鱉甲160 g，鹿角霜120 g，枸杞子120 g，黃精120 g，鎖陽120 g，女貞子160 g等），肝腎陰虛者予二至丸。

《婦人大全良方·崩暴下血不止方論》云：“血崩乃經(jīng)脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼；更以藥澀住，轉(zhuǎn)見增劇?！ス噬拢阅芷街?。”林師認為濕熱阻滯，瘀阻脈絡(luò)，血不循經(jīng)，離經(jīng)而行，治療子宮內(nèi)膜癌應(yīng)分清標本緩急，急則治其標，緩則治其本，當患者濕熱瘀毒癥狀明顯時，如出現(xiàn)陰道出血淋漓不盡、帶下赤白相間、少腹墜痛、舌苔黃膩、脈滑數(shù)，或濁血淋漓、色瘀暗、腹部疼痛、小腹腫塊、舌暗瘀[10]，應(yīng)在補陰升陽的基礎(chǔ)上，辨證采用桂枝茯苓丸消癌方來祛濕熱，消瘀毒，組成為桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥、土鱉、桃仁、薄樹芝、龍葵、腫節(jié)風等。《金匱要略論注》謂：“藥用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍藥，一陰一陽，茯苓、丹皮、一氣一血，調(diào)其寒溫，扶其正氣。桃仁以之破惡血消癥癖，而不嫌傷胎血者，所謂有病則病當之也?；及Y之初必因寒，桂能化氣而消其本寒；癥之成必挾濕熱為窠囊，苓滲濕氣，丹清血熱，芍藥斂肝血而扶脾，使能統(tǒng)血，則養(yǎng)正即所以去邪耳。”并加以桃仁、土鱉蟲攻堅破積，龍葵草、腫節(jié)風清熱解毒，活血祛瘀，薄樹芝補肺益腎，扶正培本。林師指出，子宮內(nèi)膜癌患者多病情復雜，治療上應(yīng)結(jié)合臨床，進行隨癥加減：陰道出血量多者，加大薊、小薊、墨旱蓮、茜草、三七粉、側(cè)柏葉等；帶下量多者，加梔子、蒲公英、薏苡仁等；口干欲飲者，加葛根、麥冬、玉竹等；心煩易醒者，加燈芯草、黃連、夜交藤、酸棗仁等；小腹疼痛者，加八月札、桃仁、烏藥、香附、木香等。

驗案舉隅

患者，女，64歲，2015年3月6日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌11個月余?；颊哂?014年4月6日因“絕經(jīng)后陰道反復出血6個月”到當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮子宮內(nèi)膜癌可能。于2014年4月10日行“腹式全宮+雙側(cè)附件切除術(shù)”，術(shù)后病理示：子宮內(nèi)膜高至中分化腺癌，浸潤淺肌層，浸潤深度5 mm，ER（+++），PR（+++），術(shù)后未行放化療?，F(xiàn)癥見：患者訴雙髖部稍麻木感，神疲乏力，口干口苦，其余未見明顯不適，胃納一般，睡眠差，難以入睡，二便調(diào)；舌淡紅苔少，脈細沉。中醫(yī)診斷：癥瘕，辨證：肝腎陰虛兼脾胃氣虛證；西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜癌術(shù)后（高至中分化腺癌）。治法：滋補肝腎，大補脾胃升發(fā)之氣。予四君子湯合二至丸加減，處方：黨參25 g，白術(shù)15 g，茯苓25 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，山慈菇15 g，半枝蓮30 g，龍葵30 g，腫節(jié)風30 g，紅豆杉6 g，炒酸棗仁15 g，法半夏15 g，貓爪草30 g，土鱉蟲6 g，桃仁10 g，甘草6 g。1劑/d，水煎服。并予配合口服貞芪扶正顆粒，1袋/次，2次/d；安康欣膠囊，5粒/次，3次/d。

2診：2015年6月8日，患者訴雙髖部麻木感較前緩解，仍感神疲乏力，汗出多易感冒，噯氣無反酸，偶脘腹部脹悶不舒，口干口苦，胃納一般，睡眠差，難以入睡，二便調(diào)；舌淡紅苔薄白，脈緩。治療上繼續(xù)滋補肝腎，大補脾胃升發(fā)之氣以補陰升陽，予前方去女貞子、墨旱蓮，加杜仲15 g以補益肝腎，黃芪30 g、防風10 g以益氣固表，郁金15 g、香附15 g以疏肝理氣和絡(luò)。服法同前，并繼續(xù)配合貞芪扶正顆粒、安康欣膠囊口服。

3診：2015年8月17日，患者訴神疲乏力較前緩解，左側(cè)腰部疼痛，伴下肢放射痛，脘腹部脹悶不舒同前，甚至程度有所加重，大便質(zhì)偏爛，小便調(diào)，口干口苦，胃納一般，睡眠差；舌淡紅苔白膩，脈滑。治療上以化濕行氣，疏肝和絡(luò)止痛，處方：海金沙、貓爪草、龍葵、腫節(jié)風各30 g，山慈菇、香附、郁金、川楝子、枳殼、佛手、萊菔子各15 g，木香、厚樸、桃仁各10 g，紅豆杉、砂仁、土鱉蟲、甘草各6 g。煎服法同前法。繼續(xù)予以貞芪扶正顆粒、安康欣膠囊口服。

服藥后患者自覺癥狀改善，堅持門診中醫(yī)藥治療，基本予四君子湯合二至丸加減以補陰升陽。術(shù)后情況控制穩(wěn)定，多次復查腫瘤相關(guān)指標、盆腔B超及盆腔增強CT，均未見明顯異常，隨訪至2019年6月18日?；颊咦訉m內(nèi)膜癌術(shù)后5年余，未行放化療，以中醫(yī)藥治療為主，生活如常人，KPS評分90分。

按語：此例為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者，初診時癥見雙髖部稍麻木感，神疲乏力，口干口苦，其余未見明顯不適，胃納一般，睡眠差，難以入睡，二便調(diào)，舌淡紅苔少，脈細沉。四診合參，辨為肝腎陰虛兼脾胃氣虛證。肝腎陰虛，陰津虧損，髓?？仗?，則見雙髖部稍麻木感，口干口苦；脾胃氣虛，氣血生化無源，肢體失養(yǎng)，氣血不能榮心，則見神疲乏力，胃納一般，睡眠差，難以入睡。故治予四君子湯合二至丸加減以滋補肝腎，大補脾胃升發(fā)之氣，復加山慈菇、半枝蓮、龍葵草、腫節(jié)風、紅豆杉攻毒抑瘤，酸棗仁養(yǎng)心安神，土鱉蟲、桃仁祛瘀通絡(luò)，法半夏、貓爪草除痰散結(jié)通絡(luò)。服藥后雙髖部麻木感較前緩解，2診時患者仍神疲乏力，汗出多易感冒，噯氣無反酸，偶脘腹部脹悶不舒，繼用前法，去女貞子、墨旱蓮，加杜仲以加強補益肝腎之效，玉屏風散以固表止汗，郁金、香附以疏肝理氣、和胃降逆。3診時患者訴左側(cè)腰部疼痛，伴下肢放射痛，脘腹部脹悶不舒同前，甚至程度有所加重，大便質(zhì)偏爛，在前方基礎(chǔ)上加海金沙、川楝子、佛手疏肝理氣止痛，枳殼、木香、厚樸寬中下氣降逆?；颊唛T診隨診，整個中醫(yī)辨證施治過程謹遵補陰升陽法，無疾病生存期達5年2個月。