美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第10版靜脈血栓栓塞癥（VTE） 治療指南定義，為期3個(gè)月的抗凝治療為長(zhǎng)期抗凝；超過(guò)3個(gè)月的抗凝治療為延長(zhǎng)期抗凝。指南對(duì)于長(zhǎng)期抗凝階段如何選擇抗凝藥物的意見(jiàn)進(jìn)行了更新：1. 對(duì)于不伴有腫瘤的VTE患者，建議長(zhǎng)期抗凝以及延長(zhǎng)期抗凝使用達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于使用維生素K拮抗劑（VKA） （2B級(jí)）；更優(yōu)于使用低分子肝素（LMWH）（2C級(jí)）；

2. 而對(duì)于合并腫瘤的VTE患者，建議使用LMWH，優(yōu)于使用VKA（2B級(jí)）或是達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（2C級(jí)）。

新指南認(rèn)為，未合并腫瘤的VTE患者，其血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，選擇VKA相對(duì)于LMWH，療效相似卻更加經(jīng)濟(jì)、方便。而合并腫瘤的VTE患者，LMWH在降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面更加有效和可靠，且便于控制和管理。關(guān)于新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulant, NOAC），如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，最近有四項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)NOACs在患者出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)上低于VKA；而且患者口服更加方便。據(jù)此，新指南指南推薦將NOACs作為非腫瘤DVT患者初始和長(zhǎng)期抗凝的首選。盡管有間接證據(jù)表明，阿哌沙班出血風(fēng)險(xiǎn)低于其他口服抗凝藥，但是，新指南特別強(qiáng)調(diào)，在NOACs推薦的優(yōu)先性上不做區(qū)分。而關(guān)于延長(zhǎng)期抗凝藥物的選擇，第9版指南推薦不更改抗凝藥物；而新指南認(rèn)為可以考慮更換抗凝藥物。新指南推薦的不同情況下的抗凝藥物選擇及其依據(jù)如下表。

導(dǎo)管直接溶栓（Catheter－Directed Thrombolysis，CDT）在治療急性下肢深靜脈血栓形成中的作用：一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)（CAVENT）比較了CDT及僅抗凝治療分別在下肢深靜脈血栓后遺癥（Post－thrombotic syndrome，PTS）中的作用，結(jié)果表明CDT在減少PTS發(fā)生中效果顯著，但并未提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)也增加了醫(yī)療花費(fèi)；而且有研究表明，CDT可能增加2倍輸血的可能，3倍顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，1.5倍PE的風(fēng)險(xiǎn)及2倍下腔靜脈濾器植入的風(fēng)險(xiǎn)。因而，第10版指南對(duì)CDT的推薦意見(jiàn)未作更改，僅推薦CDT適用于有髂股靜脈血栓形成、VTE癥狀出現(xiàn)≤14天、身體免疫機(jī)制健全、預(yù)期壽命≥1年、低出血風(fēng)險(xiǎn)者的患者，這類(lèi)患者可以從CDT中獲益。

下腔靜脈濾器植入的適應(yīng)證：第10版指南對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT或者PE患者，不建議常規(guī)使用下腔靜脈濾器(1B級(jí))。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（PREPIC）發(fā)現(xiàn)，PE或VTE有再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者植入濾器3個(gè)月后，其再發(fā)PE，尤其是致死性PE的風(fēng)險(xiǎn)并未降低；而對(duì)于嚴(yán)重PE患者（合并低血壓者）的濾器植入是否有益仍存在爭(zhēng)議。第10版指南不建議將各種隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果合并，因?yàn)橹踩霝V器種類(lèi)不同、植入時(shí)間不同甚至隨訪(fǎng)時(shí)間不同都會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏差。因此對(duì)于下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝在急性DVT或PE中的推薦等級(jí)并未改變,臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格把握植入濾器的適應(yīng)證。

逐級(jí)加壓彈力襪在深靜脈血栓預(yù)防和治療中的作用：第9版指南建議深靜脈血栓2年內(nèi)使用逐級(jí)加壓彈力襪可顯著降低PTS發(fā)生率，其證據(jù)來(lái)源于兩個(gè)單中心隨機(jī)臨床研究。但該研究并未采取雙盲法，也未設(shè)安慰劑對(duì)照組。因此，第10版指南認(rèn)為其臨床證據(jù)有明顯缺陷，且將兩個(gè)試驗(yàn)結(jié)果合并，并不完全具有可信度。事實(shí)上，新的研究顯示常規(guī)使用彈力襪并不能減少PTS的發(fā)生，亦不能減少腿部腫痛的癥狀。因此，第10版指南不建議VTE治療后常規(guī)使用彈力襪預(yù)防PTS。但是，這并不意味逐級(jí)加壓彈力襪在防止PTS中毫無(wú)作用。事實(shí)上，我們?cè)谂R床工作中常發(fā)現(xiàn)逐級(jí)加壓彈力襪在緩解患者癥狀方面確有幫助。