翻譯：周霞慶 翁倩萍 

心源性肺水腫

心源性肺水腫患者在低氧血癥和呼吸窘迫時(shí)采用無創(chuàng)呼吸支持策略作為過渡治療，同時(shí)給予緊急藥物治療(如利尿劑和血管擴(kuò)張劑)；在這種臨床背景下，無創(chuàng)呼吸支持可以減少呼吸做功，增加功能性殘余容量，增強(qiáng)心臟功能。CPAP和無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩在心源性肺水腫患者中得到了廣泛的評(píng)價(jià)。一系列系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與這些方法相關(guān)的氣管插管風(fēng)險(xiǎn)降低和住院死亡率降低。在沒有休克或緊急血運(yùn)重建指征的情況下，臨床實(shí)踐指南推薦在這種情況下使用CPAP或無創(chuàng)通氣。從臨床角度來看，當(dāng)這些患者同時(shí)存在低氧血癥和高碳酸血癥時(shí)，似乎可以將無創(chuàng)通氣作為首選。

慢性阻塞性肺疾病急性加重與高碳酸血癥呼吸衰竭

使用面罩的無創(chuàng)通氣在COPD加重的情況下非常有效，因?yàn)樗苡行У販p輕呼吸肌的負(fù)荷，并抵消動(dòng)態(tài)過度充氣。這種方法往往可以避免插管，成為有效治療(例如,糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和抗生素類藥物)的橋梁。

一系列隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了面罩無創(chuàng)通氣與常規(guī)氧療相比治療COPD急性加重期的有效性。在這些患者中，面罩無創(chuàng)通氣在預(yù)防插管和降低住院死亡率方面一直是成功的。因此，無創(chuàng)通氣被強(qiáng)烈推薦為該人群的一線治療方案。因此，無創(chuàng)通氣被強(qiáng)烈推薦為該人群的一線治療方案。目前，關(guān)于經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)COPD急性加重的作用缺乏足夠的證據(jù)。更少的證據(jù)支持在哮喘發(fā)作時(shí)常規(guī)使用無創(chuàng)通氣。更少的證據(jù)支持在哮喘發(fā)作時(shí)常規(guī)使用無創(chuàng)通氣。最后，肥胖、低通氣和混合型呼吸衰竭的患者反映出越來越多的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒患者。這些患者也可能同時(shí)受益于PEEP和無創(chuàng)通氣的驅(qū)動(dòng)壓力。

拔管后

無創(chuàng)呼吸支持策略已被評(píng)估用于促進(jìn)有創(chuàng)機(jī)械通氣的早期釋放(撤機(jī))，預(yù)防高?；颊甙喂苁?，以及作為拔管后急性呼吸衰竭的搶救策略(圖1)。早期從有創(chuàng)通氣中解放出來，過渡到面罩無創(chuàng)通氣已被評(píng)估為一種撤機(jī)策略。該策略在COPD患者中取得了巨大成功，薈萃分析顯示住院時(shí)間縮短，死亡率降低。

盡管符合成功拔管的標(biāo)準(zhǔn)，但仍有12%-20%的患者在拔管后一周內(nèi)被確定需要重新插管。與常規(guī)氧療相比，在拔管后立即應(yīng)用無創(chuàng)通氣或經(jīng)鼻高流量氧療成功地預(yù)防了某些高危人群的再插管，如COPD患者、并存的心臟疾病或肥胖患者。在一項(xiàng)比較評(píng)估中，在有再插管風(fēng)險(xiǎn)的患者中應(yīng)用無創(chuàng)通氣聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療與單獨(dú)使用經(jīng)鼻高流量氧療相比，第7天再插管和拔管后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)降低。在一項(xiàng)事后分析中，發(fā)現(xiàn)治療效果存在異質(zhì)性，在肥胖(體重指數(shù)[BMI,體重(kg)除以身高(m)的平方]≥30)或超重(BMI25-30)的患者中，無創(chuàng)通氣相關(guān)的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)第7天再插管和死亡的風(fēng)險(xiǎn)低于經(jīng)鼻高流量氧療，而在正?；虻陀谡ｓw重的患者中沒有發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性。在拔管后急性呼吸衰竭的背景下應(yīng)用無創(chuàng)呼吸支持作為搶救策略尚未顯示出巨大的成功。在這種情況下使用面罩無創(chuàng)通氣與延遲插管和增加死亡率有關(guān)。然而，這些發(fā)現(xiàn)可能不適用于COPD急性加重或心源性肺水腫患者，因?yàn)檠a(bǔ)救性無創(chuàng)通氣的試驗(yàn)主要涉及肺炎患者。最后，密切監(jiān)測(cè)和頻繁重新評(píng)估對(duì)于監(jiān)測(cè)失敗和避免延遲再插管至關(guān)重要。

術(shù)后呼吸衰竭

鑒于肺不張或肺水腫在術(shù)后呼吸衰竭中的突出作用，無創(chuàng)呼吸支持可能具有良好的應(yīng)用前景。與常規(guī)治療相比，在最近一項(xiàng)涉及腹部手術(shù)患者的大型隨機(jī)試驗(yàn)中，搶先性CPAP的應(yīng)用并沒有減少術(shù)后拔管后30天內(nèi)肺炎、氣管插管或死亡的發(fā)生率。然而，在一項(xiàng)納入11個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析中，與常規(guī)氧療相比，預(yù)先使用經(jīng)鼻高流量氧療能更有效地降低插管風(fēng)險(xiǎn)。然而，這種獲益是由高風(fēng)險(xiǎn)人群(例如,肥胖癥患者)驅(qū)動(dòng)的。CPAP和無創(chuàng)通氣能有效降低腹部手術(shù)后拔管后低氧血癥患者的再插管率和并發(fā)癥發(fā)生率。

無創(chuàng)呼吸支持失敗僅見于15-20%的COPD患者，但在急性低氧性呼吸衰竭患者中高達(dá)40-60%。失敗的可能性隨著呼吸衰竭的嚴(yán)重程度(圖2)和相關(guān)的共存條件而增加。在腦或循環(huán)功能障礙患者中使用無創(chuàng)方法的決定應(yīng)非常謹(jǐn)慎，除非該功能障礙可以通過無創(chuàng)呼吸機(jī)支持逆轉(zhuǎn)。

無創(chuàng)通氣失敗是ICU內(nèi)低氧性呼吸衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與經(jīng)鼻高流量氧療相比，在評(píng)估頭盔無創(chuàng)通氣的試驗(yàn)的二次分析中，低動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2<35mmHg)的患者從頭盔無創(chuàng)通氣中獲得的最大益處是降低插管風(fēng)險(xiǎn)。這種效應(yīng)在PaCO2正?；蚋?≥35mmHg)的患者中未見。作者推測(cè)，低PaCO2可能代表著高吸氣努力，并可能定義了一組患者，他們?cè)谧灾骱粑^程中最有可能發(fā)生自身感染性肺損傷。盡管中到高水平的PEEP可以通過減少肺不張和膈肌做功來降低高吸氣做功，并創(chuàng)造更均勻的跨肺壓力傳遞，但部分患者可能繼續(xù)產(chǎn)生較大的胸腔內(nèi)壓力波動(dòng)和較大的潮氣量，最終可能導(dǎo)致呼吸做功過度、耗氧量增加、心臟超負(fù)荷或患者自身肺損傷。延遲插管患者的生理儲(chǔ)備往往很少，因此可能導(dǎo)致插管條件不佳。

如表2所示，已確定一系列生理變量與無創(chuàng)呼吸支持失敗有關(guān)。準(zhǔn)確可靠的方法來測(cè)量有害的吸氣努力閾值仍在研究中；吸氣時(shí)食管壓力的變化已被研究作為吸氣努力的衡量指標(biāo)和早期預(yù)警信號(hào)。結(jié)合了呼吸變量和隨時(shí)間變化趨勢(shì)的綜合評(píng)分也顯示出識(shí)別無創(chuàng)呼吸支持失敗的潛力。在沒有基礎(chǔ)慢性疾病的急性呼吸衰竭患者中，在開始使用經(jīng)鼻高流量氧療后的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)計(jì)算的ROX指數(shù)(血氧飽和度除以FiO2與呼吸頻率的比值)與這種治療模式的失敗有關(guān)。面罩無創(chuàng)通氣1小時(shí)后進(jìn)行HACOR量表(心率、酸中毒、意識(shí)、氧合、呼吸頻率)評(píng)估以預(yù)測(cè)失敗。在沒有基礎(chǔ)慢性疾病的情況下，急性呼吸衰竭患者與方法失敗相關(guān)的生理因素見表2。

考慮到失敗的風(fēng)險(xiǎn)和與此風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的死亡率，在決定治療非COPD、非心源性、急性低氧性呼吸衰竭患者時(shí)必須謹(jǐn)慎。選擇無創(chuàng)設(shè)備、設(shè)置、調(diào)整、監(jiān)測(cè)和決定過渡到有創(chuàng)呼吸機(jī)的方法需要基于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的方法。在許多機(jī)構(gòu)中，該團(tuán)隊(duì)包括在無創(chuàng)設(shè)備和接口范圍內(nèi)具有熟悉和專業(yè)知識(shí)的呼吸治療師、具有呼吸衰竭管理經(jīng)驗(yàn)的床旁護(hù)士和醫(yī)生。與患者有關(guān)的具體因素、急性呼吸衰竭的生理方面、醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)以及可能指導(dǎo)無創(chuàng)呼吸支持選擇決策的機(jī)構(gòu)因素列于表S1。表1提供了使用不同無創(chuàng)設(shè)備的注意事項(xiàng)、監(jiān)測(cè)的措施以及可能與失敗相關(guān)的因素。不同表型的患者對(duì)可用的無創(chuàng)呼吸支持的反應(yīng)可能不同。

在無創(chuàng)呼吸支持的使用方面仍然存在許多問題。無創(chuàng)呼吸支持聯(lián)合俯臥位等干預(yù)措施的有效性、吸氣用力的準(zhǔn)確測(cè)量、鎮(zhèn)靜在減少自主呼吸相關(guān)危害中的作用以及體外氣體交換方法聯(lián)合無創(chuàng)呼吸支持避免插管的作用都是需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

不同的無創(chuàng)呼吸支持方法是支持各種適應(yīng)癥的氧合和換氣的重要工具。對(duì)于有特殊情況的患者，無創(chuàng)呼吸支持在防止插管和降低死亡率方面具有作用。避免插管的好處和延遲插管的危害需要權(quán)衡，特別是在急性低氧性呼吸衰竭患者中。早期臨床識(shí)別失敗對(duì)于避免延遲插管很重要，因此需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)。