作者：張子銀 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

急性上呼吸道感染(upper respiratory infection, URI)是一般人群中最常見的疾病[1]。因此，需要接受擇期或急診手術(shù)的感染期或近期感染URI的患者并不少見。對于接受全身麻醉的患者，URI帶來的影響取決于感染累及的解剖范圍、合并癥及擬行的手術(shù)方案或干預(yù)措施。

全身麻醉的風(fēng)險

盡管指導(dǎo)URI成人麻醉管理的數(shù)據(jù)很少，但決策應(yīng)因人而定，需兼顧全麻或其他麻醉下手術(shù)的利弊與推遲手術(shù)的風(fēng)險。

一項成人前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1個月內(nèi)存在上/下呼吸道感染伴發(fā)熱并使用抗生素治療與復(fù)合不良肺部結(jié)局有關(guān)，后者包括：呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣和吸入性肺炎[2]

喉痙攣(對上呼吸道的影響) — 與兒科患者相似，急性期或近期URI成人的主要風(fēng)險是由上氣道高反應(yīng)性所致，尤其是全麻誘導(dǎo)或蘇醒期喉痙攣的發(fā)生。若選擇喉罩等聲門上氣道(supraglottic airway, SGA)裝置，術(shù)中隨時可能發(fā)生喉痙攣。

支氣管痙攣(對下呼吸道的影響) — URI可以導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加和下呼吸道副交感神經(jīng)末梢抑制性M2毒蕈堿受體功能下降，進(jìn)而增加支氣管高反應(yīng)性。上述影響會增強(qiáng)反射性支氣管收縮和氣道高反應(yīng)性[3]。因此，手術(shù)全程及術(shù)后早期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測支氣管收縮的臨床癥狀和體征。

麻醉前評估

擇期手術(shù)

術(shù)前評估

●病史–病史應(yīng)包括URI的發(fā)病情況和當(dāng)前提示URI的癥狀以及有無肺部合并癥，如哮喘或慢性阻塞性肺疾病。

●體格檢查–檢查患者有無明顯的URI體征，如鼻溢、反復(fù)咳嗽、病容和/或發(fā)熱。尤其應(yīng)注意評估上氣道有無喉黏膜炎癥或明顯扁桃體腫大。還應(yīng)聽診胸部有無哮鳴音、爆裂音、干啰音或肺部濕啰音等下呼吸道感染時可能存在的體征。

●實驗室和影像學(xué)檢查–若懷疑有感染，如肺炎或鼻竇炎，應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)，以排除全身受累。雖然不會常規(guī)進(jìn)行快速病毒檢測，但可憑此確認(rèn)病毒病原學(xué)，如在季節(jié)性流感流行期間。

大多數(shù)手術(shù)患者無需術(shù)前胸片檢查，包括近期URI患者。但若患者存在慢性肺部疾病和呼吸道癥狀發(fā)作或患者新出現(xiàn)肺部聽診結(jié)果異常，我們會檢查胸片，以排除活動性肺部感染和/或心力衰竭。

擇期手術(shù)的時機(jī) — 麻醉和擇期手術(shù)的時機(jī)選擇取決于URI急緩、癥狀的持續(xù)時間和程度、呼吸道疾病患者中有無慢性癥狀發(fā)作，以及推遲手術(shù)計劃的風(fēng)險。

●對于有嚴(yán)重癥狀或有全身受累證據(jù)的體健成人，我們會將大多數(shù)手術(shù)推遲到癥狀消退后1-2周。

●若體健成人發(fā)生癥狀輕微的急性URI或患者近期發(fā)生URI但目前無癥狀，我們通常不會推遲手術(shù)。不過在URI后，氣道高反應(yīng)性可能持續(xù)2-6周[4]。

●對于有哮喘病史和急性URI的成人患者，我們會將大多數(shù)擇期手術(shù)推遲至癥狀消退后1-2周。對于哮喘控制良好的患者，即使近期有過URI，圍術(shù)期也很少出現(xiàn)支氣管痙攣或喉痙攣[5]。但尚未探討過全身麻醉對急性URI合并慢性哮喘患者的影響。

●對于中度或重度COPD伴急性URI體征和癥狀的成人患者，我們會推遲擇期手術(shù)并開始治療，療法可能包括吸入性支氣管擴(kuò)張劑、全身性糖皮質(zhì)激素和按需使用抗生素。COPD發(fā)作后恢復(fù)到基線水平的時間不定，因此推遲多長時間因人而異。

限期或急診手術(shù) — 急性期URI成人可能有限期或急診手術(shù)需求。除確實危及生命的急癥之外，通常有時間進(jìn)行基礎(chǔ)的上下氣道評估，并為有哮鳴(由于URI和/或哮喘或COPD)的患者應(yīng)用吸入型支氣管擴(kuò)張劑。

術(shù)前用藥的管理

●長期使用的處方藥物–對于哮喘或COPD患者，應(yīng)在圍術(shù)期繼續(xù)使用吸入型β受體激動劑和抗膽堿能支氣管擴(kuò)張劑以及吸入性糖皮質(zhì)激素，包括在手術(shù)當(dāng)日早晨給予常規(guī)劑量，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)用藥。

●常用的非處方藥物–許多患者都會使用鼻減充血劑來緩解癥狀，不過這些藥物很少具有全身效應(yīng)。應(yīng)注意，許多非處方URI藥物都含有抗組胺藥，它們的鎮(zhèn)靜作用可能會與麻醉藥協(xié)同，需加以考慮。

麻醉管理

麻醉技術(shù)的選擇 — 對于接受限期或急診手術(shù)的近期或急性期URI患者，可以盡量選擇監(jiān)測麻醉、椎管內(nèi)麻醉或其他區(qū)域麻醉技術(shù)。若不采用應(yīng)用喉鏡術(shù)和氣管插管或放置SGA的全麻，則可能降低喉部刺激和支氣管痙攣的風(fēng)險。

但許多手術(shù)需要依靠全麻完成，如腹腔鏡手術(shù)、胸部手術(shù)或切口位于頭部、頸部或多處肢體的手術(shù)，并且急診手術(shù)或長時間的手術(shù)通常都會采用全麻。

全身麻醉期間的管理

氣道管理 — 相比氣管插管和SGA，面罩通氣時的喉痙攣和支氣管痙攣風(fēng)險較低[6]。氣道裝置的選擇主要取決于除外URI的患者特異性因素和手術(shù)特異性因素，但若SGA與氣管導(dǎo)管均合適，我們會選擇SGA。

麻醉的誘導(dǎo)和維持 — URI成人與哮喘成人患者的麻醉誘導(dǎo)和維持管理相似。采用低潮氣量(6-8mL/kg理想體重)、呼氣末正壓通氣(平臺壓力≤16mmHg)等肺保護(hù)性通氣策略，以避免引發(fā)肺不張或氣壓傷的并發(fā)癥[7]。肺復(fù)張手法僅在有改善氧合指征時使用，例如肥胖患者，開腹手術(shù)期間，腹/胸腔鏡操作充氣前、期間及之后，以及特定情況，如為了氣道吸引而斷開呼吸機(jī)。

麻醉蘇醒 — 麻醉蘇醒應(yīng)有相應(yīng)預(yù)案，以避免氣道刺激和/或呼吸機(jī)不同步?；颊邚穆樽恝蚱谶^渡到清醒狀態(tài)時，拔管前可能出現(xiàn)喉痙攣、不耐受氣管導(dǎo)管引起的咳嗽和嗆咳或支氣管痙攣。恢復(fù)自主通氣或靜脈給予小劑量利多卡因或阿片類藥物，可以減輕人體對氣管導(dǎo)管或氣道吸引的傷害性刺激所產(chǎn)生的反射性氣道反應(yīng)。

對于有上呼吸道刺激癥狀(如咽炎)的急性期或近期URI患者，務(wù)必要兼顧合并癥、手術(shù)類型及術(shù)中情況制定拔管計劃[8]。

術(shù)后早期管理

術(shù)中或術(shù)后均可出現(xiàn)不良呼吸事件。喉痙攣幾乎只在術(shù)中發(fā)生，很少見于患者完全恢復(fù)意識后。但患者在蘇醒室及之后的術(shù)后期均可出現(xiàn)去氧飽和、支氣管痙攣和咳嗽。

主要由情況特異性和患者特異性因素決定蘇醒地點是麻醉后蘇醒室、ICU還是其他監(jiān)護(hù)病房，而有無URI不起決定作用。但對于術(shù)中發(fā)生不良呼吸事件的URI患者，或許適合暫時提高其術(shù)后監(jiān)護(hù)級別。

相比兒童，成人的上氣道空間相應(yīng)更大，這點值得慶幸。因此，成人基本不會面臨嚴(yán)重聲門下水腫伴哮吼癥狀(喉氣管炎)的風(fēng)險，并且很少需要吸入型腎上腺素。