中華醫(yī)學會糖尿病學分會

中華糖尿病雜志, 2020,12(02): 73-75.

本管理建議旨在加強糖尿病合并新型冠狀病毒肺炎患者的科學管理，改善預后。住院糖尿病合并新型冠狀病毒肺炎患者可根據(jù)病情制定相應的個體化血糖控制目標和治療策略。輕型和普通型患者，建議采取嚴格或一般的血糖控制目標，應用皮下注射 胰島素治療；重型或危重型患者，建議采取相對寬松的血糖控制目標（空腹血糖7.8~10.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.8~13.9 mmol/L），采用靜脈胰島素輸注治療。對糖尿病非住院患者，建議加強自我管理。

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例診斷為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的患者。重癥、死亡患者大部分是合并多種基礎疾病的中老年患者，而糖尿病是其中常見的基礎疾病。根據(jù)近期新冠肺炎病例報道，其中12%~20％合并糖尿病，提示糖尿病患者極有可能是新型冠狀病毒的更易感人群。

糖尿病與多種病毒性肺炎重癥感染及死亡的發(fā)生密切相關(guān)。2003年急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，SARS）糖尿病患者死亡率、收入重癥監(jiān)護室及需要機械通氣治療率是非糖尿病患者的3.0~3.3倍[3,4]；2009年因甲型H1N1流感收入重癥監(jiān)護室治療的糖尿病患者人數(shù)是非糖尿病患者的4.29倍[5]；糖尿病也是2014年爆發(fā)的中東呼吸綜合征冠狀病毒感染發(fā)展成重癥病例的高危因素[5]。糖尿病患者常存在CD3+T細胞減少、CD4+/CD8+T細胞比例失調(diào)、自然殺傷T細胞活性下降等免疫功能異常，機體免疫應答能力下降[6]，因此，糖尿病患者是病毒感染的高危人群。另一方面，病毒感染后糖尿病病情可能進一步加重，SARS冠狀病毒的功能性受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）在胰島中同樣表達，感染期間病毒可能通過該受體破壞胰島，加重糖尿病[7]，加劇病情進展。新型冠狀病毒也能利用ACE2進入細胞從而感染[8]。病毒感染可能與糖尿病相互影響，導致新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更容易發(fā)生重癥感染和死亡。

針對新型冠狀病毒感染合并糖尿病患者的血糖管理，目前尚未有充足的循證醫(yī)學證據(jù)，參考中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[9]及中國住院患者血糖管理專家共識[10]，參照新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版修正版）[11]，中華醫(yī)學會糖尿病學分會針對糖尿病或高血糖合并新冠肺炎患者做如下建議。

住院成人糖尿病或高血糖患者血糖管理建議遵循的原則

一、入院時評估病情

1．檢測血糖和（或）糖化血紅蛋白、 尿酮體。

2．判斷發(fā)生低血糖的風險程度。

3．評估入院前糖尿病治療方案，包括年齡、是否存在其他器官功能不全及心腦血管疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、進食等情況。

二、對血糖管理的目標分層（表1）

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表1

住院糖尿病患者的血糖管理目標分層（mmol/L）

1．年輕、新診斷或病程較短，無慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，發(fā)生低血糖的低危人群，控制目標嚴格。

2．高齡、無法耐受低血糖、存在器官功能不全或嚴重心腦血管疾病的患者，控制目標寬松或一般。

3．新冠肺炎重癥或危重癥患者，控制目標寬松。

4．若患者低血糖發(fā)生風險較高，建議根據(jù)臨床情況及合并癥予以個體化控制目標。糖尿病病程≥15年、存在無感知性低血糖病史、全天血糖波動大并反復出現(xiàn)低血糖、有嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)病（如肝腎功能不全）的患者為低血糖高危人群。

三、血糖管理的治療原則與措施

（一）治療原則

1．首選胰島素治療：（1）輕型和普通型患者：建議皮下注射胰島素，采用三短一長強化胰島素治療方案，基礎量可參考院外劑量；如院外未使用胰島素，可按0.1~0.2 U·kg－1·d－1計算；餐時胰島素根據(jù)患者進餐情況及血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。（2）重型或危重型患者：建議持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整胰島素劑量。（3）其他：若存在嚴重糖代謝紊亂伴水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應靜脈胰島素治療，同時積極補液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，具體方案參照下文中糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）治療。

2．若患者臨床狀況較穩(wěn)定，進食規(guī)律，可繼續(xù)按入院前口服降糖藥治療。

3．存在嚴重感染合并低氧狀態(tài)時，建議暫停使用二甲雙胍治療。

4．糖皮質(zhì)激素使用期間，可使用長效胰島素類似物控制血糖，注意監(jiān)測血糖，如餐后血糖升高，加用餐時胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

5．胰島素治療期間，建議監(jiān)測三餐前、三餐后2 h和睡前共7點血糖，必要時加測夜間血糖。

6．糖尿病健康指導。

（二）DKA

1．入院即刻檢測血糖、血酮或尿酮、動脈血氣、血電解質(zhì)、血 乳酸、肝腎功能、血尿糞常規(guī)，了解當前糖尿病治療方案，評估患者生命體征、意識狀態(tài)、有無脫水征。

2．積極補液，改善組織灌注：第1小時輸入生理鹽水，一般成人1.0~1.5 L。隨后補液根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)、 尿量、心功能等情況調(diào)整。第1個24 h補足預估的液體丟失量。血糖≤13.9 mmol/L時，補液改為5％ 葡萄糖溶液。

3．小劑量短效胰島素（生物合成人 胰島素注射液R）輸注方案：（1）小劑量胰島素0.1 U·kg－1·d－1，每小時檢測血糖，一般每小時血糖降低3.9~6.1 mmol/L。（2）若第1個小時血糖下降不明顯且脫水已基本糾正后，胰島素劑量可加倍。 （3）當血糖降至≤ 13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至0.05 U·kg－1·d－1，使血糖穩(wěn)定在8.0~13.9 mmol/L。

4．糾正電解質(zhì)紊亂：（1）若患者尿量正常，血鉀≤3.5 mmol/L時即應靜脈補鉀。（2）若治療前已有低鉀，則尿量≥40 ml/h時，在補液和胰島素治療時必須補鉀。（3）若血鉀<3.3 mmol/L，應優(yōu)先補鉀，待血鉀上升至3.5 mmol/L后再開始胰島素治療。

5．糾正酸中毒：僅針對pH<7.0的患者適當補堿，每2小時復查血pH值，直至維持在7.0以上。

6．延長靜脈胰島素治療：部分患者DKA糾正后，胃納欠佳，建議短期內(nèi)繼續(xù)予以靜脈胰島素治療，同時另一通道給予含葡萄糖的靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整輸入的胰島素速度，恢復正常飲食后盡快改為皮下胰島素治療。

7．轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療：（1）皮下注射基礎胰島素（長效胰島素類似物）：待患者癥狀緩解，消化道癥狀基本消失，能少量進食后，改為皮下注射基礎胰島素。（2）不能正常進食者，可僅予以基礎胰島素，劑量參照院外基礎胰島素劑量，或按照0.1~0.2 U·kg－1·d－1計算。皮下注射基礎胰島素1~2 h后方可停止胰島素靜脈滴注。（3）進食主食量不足25 g時，可暫不予以餐前胰島素。進食量增加且規(guī)律，或餐后血糖明顯升高時，可在三餐前加用短效胰島素或速效胰島素類似物。（4）每日檢測7點血糖，每2~3天調(diào)整1次胰島素劑量；如有低血糖發(fā)生時，及時減少胰島素劑量。

（三）高血糖高滲狀態(tài)

1．補液：（1) 24 h總補液量一般為100~200 ml/kg。（2）首先補充生理鹽水，速度與DKA相仿。治療開始時計算有效滲透壓，有效滲透壓=2×（Na+濃度＋K+濃度）+ 血糖，其中離子濃度和血糖單位均為mmol/L，調(diào)整補液速度，使?jié)B透壓下降速度為3~8 mOsm·kg－1·h－1。（3）盡量采用靜脈補充生理鹽水聯(lián)合口服或胃管注入清水的形式補液。當靜脈補液聯(lián)合胃腸道補液后血漿滲透壓仍>350 mOsm/L，血鈉>155 mmol/L，可考慮輸入適量低滲溶液（如0.45％生理鹽水）； 24 h血鈉下降速度不應超過10 mmol/L。

2．小劑量胰島素靜脈輸注：當血糖降至16.7 mmol/L時開始用5％葡萄糖輸注胰島素，胰島素使用原則同DKA。

3．補鉀：原則同DKA

4．轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療：原則同DKA。

四、合并低血糖昏迷

1．停用所有降糖藥物。

2．靜脈推注50％葡萄糖液60 ml，繼而用5%~ 10％葡萄糖持續(xù)靜脈輸注，直至意識恢復并保持。

3．監(jiān)測血糖至少3 d。

4．重新選擇較為安全的降糖策略。

五、其他

1．常規(guī)監(jiān)測 血壓，如有條件可測定血脂譜，并予以相應治療。

2．出院時向患者及家屬交代治療方案，教會其胰島素注射方法，提供相關(guān)醫(yī)療設備及耗材的信息（如胰島素筆、便攜式血糖儀），對高低血糖識別、血糖監(jiān)測等進行糖尿病教育。出院1個月后內(nèi)分泌科專科隨訪[8]。

對糖尿病非住院患者在疫情防控期間的建議

1．合理膳食：維持健康體重、少吃油膩食物，合理膳食搭配，適當進食水果。

2．適當運動：每周共計約150 min中低強度的運動（如原地踏步、太極拳、健身操等）。

3．遵囑治療：遵醫(yī)囑按時按量服用降糖藥或注射胰島素。

4．監(jiān)測血糖：口服藥治療的患者，建議每周監(jiān)測2~4次空腹或餐后2 h血糖。使用基礎胰島素者，建議監(jiān)測晨起空腹血糖；預混胰島素治療者，建議監(jiān)測晨起空腹和晚餐前血糖。

5．注意衛(wèi)生：勤洗手，戴口罩。

6．警惕新型冠狀病毒感染癥狀以及糖尿病急性并發(fā)癥表現(xiàn)。

7．綜合控制：每日自行監(jiān)測血壓，有條件的患者定期查血脂譜[7]。

8．心理健康：規(guī)律作息，保持心情愉悅，針對疫情端正心態(tài)，既要重視，又不恐慌。

中華醫(yī)學會糖尿病學分會旨在通過本管理建議，加強糖尿病合并新型冠狀病毒肺炎患者的科學管理，更好地控制病情，改善患者預后。