今天填一下坑。十來天前寫了篇文章，講腎臟是怎么被摧垮的：《尿毒癥由來：2個兇手開啟腎臟毀滅之路》，結(jié)尾說下次講《拯救之路》。
于是有一些腎友埋怨：寫到關(guān)鍵之處就沒了，您是故意的吧？
實(shí)在是誤會。筆者大部分時間都花在臨床工作上，小部分時間要交給家人，確實(shí)抽不出太多時間每天都寫很長的文章。有的醫(yī)生是周更，一周攢一篇長文，而我是日更，如果文章超過3000字，就不得不分開寫。
下面開始正文。
和腎臟的毀滅之路相對應(yīng)，拯救之路也分2條途徑：
一、抗炎
腎臟炎癥是免疫系統(tǒng)惹的禍，抗炎就是改造免疫系統(tǒng)。
改造方法包括：
1.增強(qiáng)免疫
重要程度：1星★
蟲草制劑（金水寶、百令、至靈等等）可以提高免疫力，有利于在病毒和細(xì)菌大量復(fù)制增生之前將其清除。如此一來，抗原就會變少，對免疫系統(tǒng)和腎臟的刺激也會變少。
不過此法在患病前更有效，對腎友的幫助不是特別大。因為一旦腎臟損傷已經(jīng)造成，病菌就不再是致病主因。只是通過減少感染，可以減少由感染引起的復(fù)發(fā)和急性腎功能惡化。
2.調(diào)節(jié)免疫
重要程度：2星★★
羥氯喹是腎病常用的免疫調(diào)節(jié)劑，它可以減輕腎臟系膜細(xì)胞的增生，這對IgA腎友有利。
羥氯喹還可以切斷自身抗原與免疫系統(tǒng)之間的聯(lián)系：困住自身抗原（這對自身免疫病比如狼瘡比較重要，對IgA腎病也能幫點(diǎn)忙），使抗原無法刺激T細(xì)胞。
羥氯喹：“免疫大哥您先別大開殺戒，砍到了腎臟可不好，您看看這周圍，哪有什么“疑似壞人”？啥都沒有好吧，您回屋歇著去吧?！?/span>
目前在原發(fā)性腎病中，羥氯喹只發(fā)現(xiàn)對IgA腎病有效，大約使尿蛋白降低50%.
羥氯喹困住的抗原(抗原肽-MHC蛋白復(fù)合物），并非IgA腎病的主要抗原（缺少半乳糖的IgA1），所以它不是特別強(qiáng)力的IgA腎病藥物，一般是在尿蛋白較少時應(yīng)用；或是其它藥物將尿蛋白降到一定水平后，它再臨門一腳消滅殘余尿蛋白。
3. 抑制免疫
重要程度：4星★★★★
調(diào)節(jié)免疫主要是困住抗原，而抑制免疫則是困住免疫系統(tǒng)。不管困住誰吧，只要別打打殺殺的，腎臟就能睡個安穩(wěn)覺。
免疫系統(tǒng)是個大家族，不同的治療方式，針對的是不同的家族成員：
環(huán)磷酰胺，素以“格殺勿論”的兇悍風(fēng)格著稱。B細(xì)胞、T細(xì)胞以及身體的其它多種細(xì)胞（白細(xì)胞、膀胱細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等等），都在他的任務(wù)名單上。目標(biāo)范圍廣，優(yōu)點(diǎn)是效果確切，但也因此帶來了眾多副作用。
糖皮質(zhì)激素，也是一種目標(biāo)范圍極廣的藥物，它可以抑制免疫系統(tǒng)大家族中的各個成員，也對其它多個系統(tǒng)和器官施加影響，所以副作用很廣泛。它的好處是可以保護(hù)腎臟的足細(xì)胞，從而對腎病綜合征有益。
利妥昔單抗，是B細(xì)胞狙擊手。它瞄準(zhǔn)B細(xì)胞身上的靶心——CD20，接連精準(zhǔn)狙擊，在6-12個月內(nèi)使B細(xì)胞耗竭。由于不誤殺其它細(xì)胞，副作用也相對較小。
嗎替麥考酚酯，是B細(xì)胞和T細(xì)胞的“特異性殺手”，誤傷也少，副作用也算比較小的。相比于利妥昔單抗那種靶向藥，嗎替麥考酚酯要便宜許多。
硫唑嘌呤，是嗎替麥考酚酯的兄弟，同屬于抗代謝藥物，機(jī)制類似。不過它的生物利用度（僅16-50%）低于嗎替麥考酚酯（94%），而且部分亞洲人代謝硫唑嘌呤比較吃力（用藥前最好檢查一下你的基因和酶行不行），在腎科的地位不如嗎替麥考酚酯。
環(huán)孢素，主要針對T細(xì)胞，抑制鈣調(diào)磷酸酶，從而阻斷T細(xì)胞活化。相比于其它免疫抑制劑，環(huán)孢素的的特點(diǎn)是顯效速度快、顯效率高，但復(fù)發(fā)率也高一點(diǎn)。
他克莫司，是環(huán)孢素的親弟弟，同是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，同樣抑制T細(xì)胞，二者治療腎病的效果特點(diǎn)也相似。不同點(diǎn)是，他克莫司沒有環(huán)孢素的牙齦增生和多毛的不良反應(yīng)，價格也比環(huán)孢素稍微貴一點(diǎn)。
補(bǔ)體抑制劑，抑制免疫反應(yīng)的最后一個環(huán)節(jié)——補(bǔ)體（免疫化驗單上的C3、C5等）。這是一類新型的、尚未進(jìn)入腎科臨床的藥物，無論是以往的補(bǔ)體抑制劑依庫珠單抗，還是正在試驗中的多種補(bǔ)體抑制劑（Iptacopan等），都還在試驗中，未來可期。
4. 清除免疫復(fù)合物：
重要程度：4星★★★★
這條途徑主要是中醫(yī)藥的作用。中醫(yī)藥通常不殺傷免疫細(xì)胞，它們的下手目標(biāo)是免疫細(xì)胞的多種分泌物——炎性細(xì)胞因子，聽這名字，就知道它們是干啥的了——發(fā)起炎癥。
比如下列中藥對細(xì)胞因子的抑制：
商陸（商陸總皂苷）：抑制IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、PGE2；
大黃：抑制IL-1、IL-6、TNF-α；
雷公藤（雷公藤多苷）：抑制IL-6、TNF；
防己（粉防己堿）：抑制IL-1β、TNF-α；
蟾酥（華蟾毒精）：抑制IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α；
川芎嗪：降低TNF、IL-6；
丹參：降低IL-6、TNF；
銀杏葉：降低IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α；
姜黃（姜黃素）：降低IL-1β、IL-6、TNF-α；
三七（三七總皂苷）：降低IL-6、IL-8、TNF；
黃芪、當(dāng)歸：降低IL-1、IL-6、TNF-α。
同時，中醫(yī)藥還通過興奮吞噬細(xì)胞，促進(jìn)吞噬細(xì)胞清除免疫復(fù)合物的能力，從而阻止免疫復(fù)合物入侵腎臟。
要注明的是：各條途徑的星級不同，不代表這條途徑是好的或是差的。條條大路通羅馬，只是每條途徑的進(jìn)度有快有慢，目前是抑制免疫與清理毒素并駕齊驅(qū)。
有沒有5星級的途徑？
個人認(rèn)為還沒有。如果有滿星的途徑，腎臟科室就該關(guān)門了，世界上也不存在腎病患者了。期待后世之人挺進(jìn)滿星！
在抗炎大業(yè)之外，還有一項拯救腎臟的行動也在進(jìn)行中：
二、降壓
許多腎友說，我血壓不高啊，為什么要降壓？
確實(shí)，40%的腎友測量上臂的肱動脈血壓并不高，但是，腎臟毛細(xì)血管的血壓，通常是升高的。
因為在腎臟毛細(xì)血管的出口，有許多血管緊張素受體——聽這名字，就知道它們會收縮血管。它們的職責(zé)是壓縮腎臟血管的出口、增大腎臟血管壓力，從而壓死腎臟。
這時候，就該派出血管緊張素的天敵了——血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（RAS阻斷劑），也就是普利/沙坦類藥物。
與抗炎不同的是，各條降壓途徑還在迅速發(fā)展中，誰更重要目前還難以定型，有待未來的研究揭示。所以，降壓途徑就不標(biāo)注重要程度的星級了。
1.普利/沙坦類藥物
這類藥物可以干掉腎臟毛細(xì)血管出口的血管緊張素受體，從而擴(kuò)張腎臟毛細(xì)血管、減輕其壓力，于是尿蛋白被壓出來得少了。腎臟血管重獲輕松環(huán)境之后，也會硬化得更慢、壽命更長。
這也就是為什么其它降壓藥不能保護(hù)腎臟，只有RAS阻斷劑可以。
2. 列凈類藥物
列凈類藥物的同樣可以減輕腎臟毛細(xì)血管的壓力。
此外，列凈還可促進(jìn)吞噬細(xì)胞活化、改善腎臟足細(xì)胞和腎小管細(xì)胞的自噬能力、降低氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、調(diào)低近端小管細(xì)胞的耗氧量來抑制低氧誘導(dǎo)因子的表達(dá)等多條途徑，降低尿蛋白、減輕腎臟炎癥和纖維化。正是由于大大小小的途徑非常多，頭對頭對比試驗顯示列凈的腎臟保護(hù)作用是普利/沙坦的2倍。
3. 中醫(yī)藥
紅花、川芎、丹參、地龍、延胡索等。
這些藥物可擴(kuò)張血管，從而改善腎臟毛細(xì)血管和小動脈的供血，讓缺血罷工的腎臟細(xì)胞再次運(yùn)轉(zhuǎn)起來，把肌酐、尿素氮等代謝廢物排出去。
結(jié)語
無論是抗炎，還是降壓，最好都是在腎功能進(jìn)展的早、中期進(jìn)行干預(yù)。重度腎衰竭預(yù)后變差；透析一段時間后無論那條途徑都是神仙難救。
為啥神仙難救？
當(dāng)腎病發(fā)展到終末期，腎臟細(xì)胞大范圍壞死，免疫炎癥早就溜之大吉了，無炎可抗，第一條路堵死；腎臟的血管壁也已經(jīng)消亡殆盡，無管可擴(kuò)，第二條途徑堵死。兩條主要的拯救途徑，都不存在了。
所以，上文毀滅之路的主角是尿毒癥，而拯救之路的主角不是尿毒癥，而是「腎臟病恢復(fù)」。
