住院醫(yī)師：廖亮飛（全科醫(yī)學(xué)住培學(xué)員）

副主任醫(yī)師：葉玲（老年醫(yī)學(xué)）

主任醫(yī)師：龍利民（老年醫(yī)學(xué)）

當(dāng)新冠病毒感染遇到老年基礎(chǔ)疾病，慢病瞬間翻臉，急癥兇猛襲來！稍縱即逝的救命機(jī)會(huì)你是否能夠牢牢抓??？老年重癥不是僅僅針對(duì)單一的病癥，而是解決老年患者的身體、功能、社會(huì)、心理等綜合問題，經(jīng)常存在治療矛盾；那么，怎樣通過病因及生命支持治療，確?；颊叽婊畈⒒謴?fù)一定的功能狀態(tài)？

老年重癥病例之五：

新冠病毒感染遇見消化道大出血肝性腦病

典型臨床案例

患者女性，87歲，因反復(fù)嘔血、黑便1年余，再發(fā)1天由急診醫(yī)學(xué)科住入老年醫(yī)學(xué)科病房?；颊叨啻卧谖铱谱≡?，診斷1. 肝硬化失代償期，肝性腦?。?. 高血壓病2級(jí)，很高危組；3. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病，心功能Ⅱ級(jí)；4. 陳舊性腦梗死；5.血脂異常，6.電解質(zhì)紊亂；等等。于2021年8月出院后患者在家休息，偶有神志不清。入院當(dāng)天早晨嘔血2次，暗紅色，共約600 ml，伴黑便，無腹脹和腹痛不適，到我院急診就診，查血紅蛋白92g / L。

既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓26年，收縮壓最高為155mmHg，血壓控制可；發(fā)現(xiàn)冠心病26年，平素口服曲美他嗪護(hù)心、阿托伐他汀降脂；發(fā)現(xiàn)腦梗塞8年。

體格檢查：體溫36℃，脈搏50次/分，呼吸22次/分，血壓83/38mmHg，營養(yǎng)差，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，全身皮膚粘膜未見黃染，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音，心界無擴(kuò)大，心率50次/分，律齊，腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。NRS2002 大于3分；NUTRIC評(píng)分大于5分。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.81 ×10^9/L↓，血紅蛋白70 g/L↓，血小板計(jì)數(shù)66 ×10^9/L↓；生化檢驗(yàn)：谷草轉(zhuǎn)氨酶58.7 U/L↑，白蛋白26.3 g/L↓，總膽紅素27.0 μmol/L↑，總膽紅素27.0 μmol/L↑，直接膽紅素12.7 μmol/L↑，肌酐99.7 μmol/L，血鈉127.0 mmol/L↓，氯97.5 mmol/L↓，降鈣素原0.495 ng/ml↑，N端腦利鈉肽前體5318.0 pg/ml↑，血氨91.4 μmol/L↑；新冠病毒核酸檢測(cè)（RT PCR）陽性。

診斷為：1. 肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血，中度貧血，肝性腦病，低蛋白血癥，脾功能亢進(jìn)； 2. 新冠病毒肺炎合并細(xì)菌性肺炎（輕型）；3. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病，心功能IV級(jí)；4. 高血壓病 2級(jí)，很高危組；5. 陳舊性腦梗死；6. 電解質(zhì)紊亂（低鈉低氯低鉀血癥）；7. 蛋白質(zhì)缺乏營養(yǎng)不良癥。

救治：主要是加強(qiáng)護(hù)理與監(jiān)測(cè)，予以艾司奧美拉唑抑酸護(hù)胃，生長抑素止血，輸懸浮紅細(xì)胞，門冬氨酸鳥氨酸抗肝性腦病，鹽酸普萘洛爾降門脈壓，維持水電解質(zhì)平衡；因合并心衰，予以西地蘭強(qiáng)心，新活素泵入改善心衰；因合并肺部感染，先后予以靜脈注射用頭孢噻肟、美羅培南抗感染，因嚴(yán)重肝功能不全未予抗病毒治療；以及化痰、解痙、營養(yǎng)支持等。經(jīng)過15天搶救，目前病情趨于穩(wěn)定。

老年重癥救治的基本原則：

● 平衡原則，注重整體思維

老年重癥不是僅僅針對(duì)單一的病癥，而是解決老年患者的身體、功能、社會(huì)、心理綜合性的問題。老年急癥的主要目標(biāo)是控制癥狀，維護(hù)器官、系統(tǒng)與機(jī)體功能，提高生活質(zhì)量；老年重癥救治的基本目標(biāo)在于通過病因及生命支持治療，確?；颊叽婊畈⒒謴?fù)一定的功能狀態(tài)。人體是完整而平衡的，當(dāng)某一器官功能失衡，其它器官會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)代償，以達(dá)到一個(gè)新的平衡，雖然新的平衡可能不如原有的狀態(tài)，但它能維持老年患者的病情穩(wěn)定及生命延續(xù)。

● 中庸原則，切忌矯枉過正

老年重癥經(jīng)常存在治療上的矛盾，譬如此例患者，急性上消化道出血合并心力衰竭，止血、輸血補(bǔ)液與抗心衰治療如何把握“度”，往往決定了患者的病情發(fā)展方向，平衡好止血、輸血補(bǔ)液與抗心衰的“中庸之道”方是良策；又如合并嚴(yán)重低蛋白血癥同時(shí)伴有心力衰竭，其輸注白蛋白既要維護(hù)膠體滲透壓，又要兼顧心臟前負(fù)荷不宜過大；抗病毒藥物治療，必須以不進(jìn)一步加重肝功能損害為前提；等等。一句話：切忌矯枉過正，功虧一簣！

● 適度原則，重視點(diǎn)面結(jié)合

許多老年重癥難以耐受從根本上解決問題的治療方案，此時(shí)當(dāng)以維護(hù)或恢復(fù)功能為主、力求改善生活狀態(tài)為治療目標(biāo)，其中對(duì)部分患者宜采取姑息性的舒緩醫(yī)療。

目前ICU住院患者中≥ 80 歲者占20% 以上，對(duì)于高齡老年患者收住 ICU 是否有益是有爭議的，臨床實(shí)踐中的一些問題值得重新思考。其一，老年患者入住 ICU 的死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高，≥ 80歲老年患者的死亡率是 15%~25%；其二，大約有20% 的老年患者從 ICU 轉(zhuǎn)出后很快在醫(yī)院內(nèi)死亡，其結(jié)局削弱了重癥監(jiān)護(hù)可能帶來的益處；其三，健康相關(guān)生命質(zhì)量和長期功能狀態(tài)是評(píng)估老年患者是否從重癥監(jiān)護(hù)中獲益的重要指標(biāo)。最近的數(shù)據(jù)表明入住 ICU 后其長期健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)分并無改善或更低，其功能狀態(tài)恢復(fù)的評(píng)估似乎更差。

劉幼碩主任醫(yī)師（老年醫(yī)學(xué)）點(diǎn)評(píng)：

老年重癥患者往往合并基礎(chǔ)疾病較多，以糖尿病、高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管疾病多見。多種基礎(chǔ)疾病的相互影響以及慢性疾病的急性（失代償）加重，使得急重癥發(fā)生的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出“1 1=2”，因此，對(duì)于老年重癥的病情多應(yīng)遵循“疑病從重或假定高危”原則，進(jìn)入搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室，指征適當(dāng)放寬。

三分之一以上的老年人患有5種及以上慢性疾病，隨之而來的是，50%使用5種或更多種類的藥物。藥物間相互作用導(dǎo)致不良事件風(fēng)險(xiǎn)大大增加，老年患者藥物不良事件的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕人，藥物不良事件常常是老年患者急診的主要原因，遺憾的是：其中只有不到一半的藥物不良事件能夠得到首診醫(yī)生的診斷。

認(rèn)知功能障礙與軀體功能下降，同樣影響著老年患者的就診。研究顯示，三分之二的急診老年患者平時(shí)就存在至少一項(xiàng)日常生活能力（ADL）受損，記憶力不斷減退甚至失智，許多無法準(zhǔn)確敘述病史，或不能描述癥狀的性質(zhì)和程度，并且諸多患者的癥狀表現(xiàn)缺乏“典型”性，非特異性主訴多，其對(duì)高質(zhì)量診療造成的不利影響，一是三分之二的老年患者拖延至疾病加重引起軀體功能顯著下降（衰弱加重）之時(shí)才來就診，錯(cuò)失“早診斷，早治療，早康復(fù)”時(shí)機(jī)；二是普通成人“癥狀（主訴）導(dǎo)向的臨床思維”應(yīng)用于老年急重癥患者時(shí)受到很多局限。

同樣值得注意的是，在首診的臨床評(píng)估中，老年患者軀體功能的評(píng)估經(jīng)常被忽略，而日常生活能力也常常被錯(cuò)誤評(píng)估。老年人免疫功能低下，感染易于在短時(shí)間內(nèi)加重直至迅速發(fā)展為多器官功能衰竭，且又常常合并營養(yǎng)不良導(dǎo)致病變遷延難恢復(fù)，這些特點(diǎn)都為其診療與康復(fù)帶來極大困難。

總之，由于老年重癥的救治與康復(fù)日益成為老年醫(yī)學(xué)臨床工作的重要組成部分，圍繞老年人的病理生理特點(diǎn)而衍生出的特殊疾病特征，以及特有的救治與服務(wù)思維，都必然或自然地構(gòu)成了老年重癥醫(yī)學(xué)之內(nèi)涵。