常用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式介紹

常用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式分為兩種，一種是單水平正壓通氣（CPAP），一種是是雙水平正壓通氣（BiPAP）。雙水平正壓通氣在無創(chuàng)呼吸機(jī)模式選擇界面上稱作S模式、S/T模式、T模式（或PCV模式）。另外包括AVAPS在內(nèi)的智能無創(chuàng)通氣模式也是屬于雙水平正壓通氣。

1、關(guān)于BiPAP和BIPAP。

BiPAP意思是“雙水平正壓通氣”，BIPAP意思是“雙相正壓通氣”。單從字面上是很難看出兩者的區(qū)別的。

BIPAP是德爾格呼吸機(jī)的專利機(jī)械通氣模式，其參數(shù)設(shè)置、呼吸波形與P-SIMV基本類似。在早期的德爾格呼吸機(jī)上是沒有P-SIMV模式的，而在別的品牌呼吸機(jī)上則是有P-SIMV模式，卻看不到BIPAP模式。

BiPAP則是偉康（現(xiàn)為飛利浦偉康）的無創(chuàng)呼吸機(jī)商標(biāo)，意即雙水平正壓通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)，與其對(duì)應(yīng)的是CPAP呼吸機(jī)，即單水平正壓通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)。BiPAP縮寫只會(huì)出現(xiàn)在呼吸機(jī)商標(biāo)的位置上，而不會(huì)出現(xiàn)在參數(shù)設(shè)置中模式選擇界面，取而代之的是是“S”或“S/T”兩個(gè)縮寫，從法理上講也不應(yīng)該出現(xiàn)在不是飛利浦偉康的無創(chuàng)呼吸機(jī)上。

2、CPAP模式

醫(yī)院最常用的無創(chuàng)呼吸機(jī)是雙水平呼吸機(jī)，與之對(duì)應(yīng)的就是單水平呼吸機(jī)，在無創(chuàng)通氣領(lǐng)域，其稱為CPAP，與BiPAP對(duì)應(yīng)。無創(chuàng)呼吸機(jī)的CPAP模式只需要設(shè)定一個(gè)參數(shù)CPAP（持續(xù)氣道正壓），即無論在吸氣還是呼氣，呼吸機(jī)均保持氣道壓力在恒定的設(shè)定值CPAP，此時(shí)呼吸機(jī)是沒有做功的。

無創(chuàng)呼吸機(jī)的CPAP和有創(chuàng)呼吸機(jī)的CPAP是不一樣的，有創(chuàng)呼吸機(jī)的CPAP模式除了需要設(shè)定PEEP和氧濃度以外，還需要設(shè)定支持壓力（PSV）。如下圖所示：

當(dāng)PSV設(shè)置為0時(shí)，患者吸氣和呼氣時(shí)，氣道內(nèi)的壓力都是一致的，即PEEP值，此時(shí)呼吸機(jī)是沒有做功的。這時(shí)的自主通氣模式就等于是無創(chuàng)呼吸機(jī)上的單水平通氣CPAP。

不同于有創(chuàng)呼吸機(jī)的CPAP模式，無創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP設(shè)置參數(shù)如下，主要參數(shù)僅有CPAP一項(xiàng)。

由于在單水平無創(chuàng)呼吸機(jī)上，呼吸機(jī)是不會(huì)做功的，所以單水平呼吸機(jī)的運(yùn)用范圍是不同于雙水平呼吸機(jī)的。

舉一個(gè)例子，由于某些原因，患者睡眠時(shí)軟腭后墜阻塞后鼻孔，導(dǎo)致鼻腔氣體無法進(jìn)入下呼吸道。為了彌補(bǔ)鼻腔進(jìn)氣不足，患者開始不自覺的張口呼吸，而張口呼吸由導(dǎo)致舌后墜，同樣會(huì)造成上呼吸道的梗阻。

所謂的“鼾音”其實(shí)就是軟組織隨著呼吸氣流產(chǎn)生震動(dòng)，隨之發(fā)出聲音。其可以來源于軟腭的震動(dòng)，也可以來源于后墜舌根的震動(dòng)。

這種患者使用單水平呼吸機(jī)，通過鼻罩給予一個(gè)持續(xù)的氣道正壓，“撐開”軟腭，起到一個(gè)“空氣支架”的作用。改善患者鼻腔的通氣，

此時(shí)呼吸機(jī)是不需要做功的。呼吸機(jī)撐開軟腭后，患者鼻腔通氣恢復(fù)通暢，患者無需再通過張口呼吸代償，于是舌后墜的問題也得到解決。

如果患者需要非常高的壓力來撐開上呼吸道下墜的軟組織，比如超過15cmH2O，那么提示患者可能合并存在某些合并癥，比如肥胖。此時(shí)就建議將單水平呼吸機(jī)更換為支持力度更高的雙水平呼吸機(jī)。嚴(yán)重肥胖的患者單靠自己做功是無法滿足呼吸需求的，需要雙水平呼吸機(jī)提供額外的呼吸做功支持。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的長期并發(fā)癥之一就是肥胖，因此當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重打鼾癥狀時(shí)，需要及時(shí)使用單水平呼吸機(jī)治療。否則當(dāng)出現(xiàn)肥胖、高血壓等并發(fā)癥后，單水平呼吸機(jī)就無法滿足需求，必須使用雙水平呼吸機(jī)，而且雙水平呼吸機(jī)因?yàn)榻o予的壓力更高，其舒適性比單水平呼吸機(jī)更差，患者依從性差，無創(chuàng)通氣實(shí)施的難度更大。

3、S和S/T模式

S的意思代表呼吸機(jī)根據(jù)患者自主呼吸給予送氣或停止送氣，沒有吸氣時(shí)間限定；T的意思則代表呼吸機(jī)在患者停止呼吸一段時(shí)間后，給予一次有吸氣時(shí)間限定的控制通氣。

某些低端家用無創(chuàng)呼吸機(jī)上有S模式，沒有S/T模式。絕大多數(shù)無創(chuàng)呼吸機(jī)，比如V60呼吸機(jī)，只有S/T模式。S/T模式需要設(shè)定四個(gè)重要參數(shù)，吸氣壓力（IPAP）、呼氣壓力（EPAP）、呼吸頻率、吸氣時(shí)間，如下圖所示

吸氣壓力IPAP，呼氣壓力EPAP，顧名思義，呼吸機(jī)會(huì)在患者吸氣時(shí)給予較高的壓力IPAP，呼氣時(shí)給予較低的壓力EPAP。其工作原理同有創(chuàng)呼吸機(jī)上的自主通氣模式SPONT，PEEP相當(dāng)于EPAP，IPAP-EPAP=PSV。

相對(duì)于S模式，S/T模式則需要多設(shè)置兩個(gè)參數(shù)，呼吸頻率和吸氣時(shí)間。假如設(shè)置的呼吸頻率是12次/分，吸氣時(shí)間是1秒。那么在60秒/12=5秒之內(nèi)，呼吸機(jī)沒有感知到患者的吸氣時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)給予一次有吸氣時(shí)間限定的控制通氣，吸氣時(shí)間就是1秒，吸氣壓力就是設(shè)定的IPAP；如果此后5秒鐘內(nèi)，呼吸機(jī)又感知到了患者的自主呼吸，接下來的呼吸又變?yōu)榱藳]有吸氣時(shí)間限定的自主通氣。如下圖所示。

在V60上，有吸氣時(shí)間限定的控制通氣呼吸波形是用紅色曲線標(biāo)示，而沒有吸氣時(shí)間限定的自主通氣則是用藍(lán)色曲線標(biāo)示。

在VISION呼吸機(jī)上，有控制通氣會(huì)使用箭頭標(biāo)示，如下圖所示。

無創(chuàng)通氣時(shí)的控制通氣是低效或無效的，因?yàn)闊o創(chuàng)通氣低水平的壓力支持并不能帶來有效的通氣，必須要呼吸機(jī)和患者同步呼吸才能完成基本的通氣。無創(chuàng)通氣頻繁出現(xiàn)提示無創(chuàng)通氣極有可能失敗，需要及時(shí)查找原因，調(diào)整治療方案。

出現(xiàn)較多控制通氣的原因有：

1、呼吸頻率設(shè)置過高，假如患者實(shí)際呼吸頻率15次/分，呼吸機(jī)設(shè)定頻率20次/分，患者4秒鐘才吸一次氣，但是呼吸機(jī)卻在第3秒認(rèn)為患者自主呼吸停止，給予一次控制通氣，此時(shí)患者正處在呼氣階段，這一次控制通氣是不恰當(dāng)和無效的。

2、患者自主呼吸無法被呼吸機(jī)感知，因此被呼吸機(jī)判斷為沒有自主呼吸。在排除呼吸機(jī)傳感器故障后，其原因有點(diǎn)，一是自主呼吸微弱甚至停止，二是存在舌后墜等上氣道梗阻的情況，三是管道和面罩某個(gè)位置漏氣過多，導(dǎo)致觸發(fā)不良。如果是因?yàn)榛颊咦灾骱粑⑷鯚o法觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，則可能需要終止無創(chuàng)通氣改為氣管插管有創(chuàng)通氣。如果是上呼吸道梗阻不能通過使用下頜托或口咽通氣管等方法改善，則可能也需要及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。

4、PCV模式

無創(chuàng)呼吸機(jī)的T模式在V60上則叫PCV模式，即有創(chuàng)呼吸機(jī)的壓力控制通氣模式。其參數(shù)設(shè)置及呼吸波形同壓力控制通氣模式是一樣的，需要設(shè)定吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時(shí)間三個(gè)主要參數(shù)，EPAP等同于有創(chuàng)呼吸機(jī)的PEEP。如下圖所示

在PCV模式下，每一次的呼吸均有吸氣時(shí)間限定，無論是患者自主呼吸觸發(fā)的通氣（輔助通氣），還是患者無法觸發(fā)，呼吸機(jī)在呼吸停止一個(gè)設(shè)定的呼吸周期后給予的控制通氣。如下圖所示，每一次的呼吸吸氣時(shí)間都是相同的。

在S/T模式下，只要沒有觸發(fā)控制通氣，所有呼吸的吸氣時(shí)間都可以不同，如下圖所示。

CPAP、S/T、PCV模式是大多數(shù)無創(chuàng)呼吸機(jī)上均可見到的模式。在少數(shù)無創(chuàng)呼吸機(jī)上有可以調(diào)節(jié)潮氣量高低的智能通氣模式，下一節(jié)會(huì)以V60的AVAPS模式為例講解。

智能無創(chuàng)通氣模式—AVAPS

以PCV、SPONT、S/T等模式為代表的定壓通氣模式不能直接設(shè)定潮氣量高低。使用過程中需要根據(jù)實(shí)測潮氣量的高低手動(dòng)調(diào)節(jié)支持壓力（PSV）或控制壓力（PC）的高低，使得實(shí)測潮氣量達(dá)到預(yù)計(jì)潮氣量。在之前的智能通氣模式章節(jié)講過，PRVC將這個(gè)過程由手工調(diào)節(jié)變成了機(jī)器自動(dòng)調(diào)節(jié)，PRVC模式本質(zhì)上仍然是一種定壓通氣模式。

AVAPS全稱為平均容量保證壓力支持通氣，也是和PRVC一樣的原理，本質(zhì)上是一種定壓通氣，呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力高低，使得實(shí)際潮氣量達(dá)到預(yù)設(shè)的潮氣量。AVAPS同PRVC模式一樣，需要設(shè)定的主要參數(shù)如下圖所示，包括潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間，EPAP等同于PEEP。

AVAPS根據(jù)實(shí)測潮氣量動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)壓力高低會(huì)有一個(gè)范圍，這個(gè)范圍就是由“最低壓力”和“最高壓力”決定。比如上圖中設(shè)定潮氣量400ml，如果實(shí)際潮氣量300ml，呼吸機(jī)應(yīng)該將吸氣壓力上調(diào)使得潮氣量達(dá)到400ml，但如果此時(shí)壓力已經(jīng)到了15cmH2O的最高壓力，即便患者實(shí)際潮氣量不足，呼吸機(jī)也不會(huì)繼續(xù)提高壓力。

AVAPS的呼吸頻率和吸氣時(shí)間設(shè)定同S/T模式，即在（60秒/設(shè)定頻率）的時(shí)間內(nèi)，如果呼吸機(jī)沒有感知到患者的吸氣，呼吸機(jī)會(huì)給予患者一次有吸氣時(shí)間限定的控制通氣。否則所有呼吸的吸氣時(shí)間均由患者自己決定，與設(shè)定的吸氣時(shí)間無關(guān)。如下圖所示。

AVAPS模式的特點(diǎn)有三個(gè)。

第一、AVAPS調(diào)節(jié)壓力的速度很慢，每分鐘大約調(diào)整1-2 cmH2O。如下圖所示，實(shí)際潮氣量只有140ml，遠(yuǎn)低于設(shè)定的400ml潮氣量，但在短時(shí)間內(nèi)呼吸機(jī)并沒有自動(dòng)升高壓力。

大約經(jīng)過5分鐘的調(diào)節(jié)后，呼吸機(jī)才能將壓力調(diào)節(jié)到一個(gè)合適的水平，使得潮氣量達(dá)到預(yù)設(shè)值。這是不同于PRVC的地方，PRVC經(jīng)過5個(gè)左右的呼吸周期即可將壓力調(diào)節(jié)至合理水平，使得潮氣量達(dá)到預(yù)設(shè)值。

無創(chuàng)通氣由于不能鎮(zhèn)靜，漏氣多，患者潮氣量變化大，如果AVAPS模式像PRVC那樣迅速、頻繁的調(diào)節(jié)壓力高低，會(huì)造成患者的嚴(yán)重不適。

第二、無論潮氣量高低設(shè)置為多少，患者實(shí)際潮氣量是多少，AVAPS啟動(dòng)后默認(rèn)壓力均為12-13cmH2O，因?yàn)檫@個(gè)壓力是COPD患者最常用的吸氣壓力水平。如下圖所示。

雖然兩個(gè)病例實(shí)際潮氣量高于或低于設(shè)定潮氣量，但AVAPS開始工作后的起始?jí)毫_(dá)到12cmH-2O（左圖因?yàn)榛颊呱畲蠛粑斐傻妮p微對(duì)抗，實(shí)測壓力略高）。在大約5分鐘后壓力才會(huì)逐漸調(diào)整到合理水平。

AVAPS的起始?jí)毫κ荲60呼吸機(jī)的隱藏參數(shù)，并不會(huì)在說明書中體現(xiàn)，也無法直接調(diào)節(jié)。其意義在于：如果針對(duì)患者直接給予AVAPS模式通氣，呼吸機(jī)會(huì)直接給予12 cmH-2O的吸氣壓力，這個(gè)壓力對(duì)于初次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者來說是不容易適應(yīng)的。因此對(duì)于初次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，如果要使用AVAPS模式，一定要將最高壓力設(shè)定在較低水平，不超過8 cmH-2O，待患者適應(yīng)后，再上調(diào)最高壓力至較高水平。

第三，在之前的章節(jié)中筆者講過，無創(chuàng)通氣由于漏氣較多，無創(chuàng)呼吸機(jī)監(jiān)測到的潮氣量可能會(huì)比實(shí)際的潮氣量偏低。這種情況下AVAPS可能會(huì)不合理的提高壓力以增加潮氣量，過高的壓力可能會(huì)導(dǎo)致患者不適，甚至造成胃腸脹氣。因此使用AVAPS一定要評(píng)估患者可耐受的最高壓力。很多朋友將最高壓力設(shè)為食道開放壓25cmH2O，這是不恰當(dāng)?shù)?，很多患者?0cmH2O就已經(jīng)難以耐受了。

AVAPS模式最大的優(yōu)勢在于醫(yī)務(wù)人員不用根據(jù)實(shí)際潮氣量的高低反復(fù)調(diào)整壓力高低，設(shè)定目標(biāo)潮氣量后就不用再調(diào)整壓力了。但是需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然AVAPS可以減少醫(yī)務(wù)人員調(diào)整參數(shù)的次數(shù)，但卻絲毫不會(huì)減少醫(yī)務(wù)人員調(diào)整患者面罩的次數(shù)。由于面罩不穩(wěn)定、患者沒有充分鎮(zhèn)靜，過一段時(shí)間后面罩可能松動(dòng)，因此無論使用何種通氣模式，及時(shí)的面罩檢查與調(diào)整是不能少的。無創(chuàng)通氣中面罩的調(diào)整是比呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整更為重要的事情。