來(lái)源：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

在過(guò)去的一年中，雖然仍處于新冠病毒的肆虐之中，加上集采政策的影響，關(guān)節(jié)外科的學(xué)術(shù)交流受到不小影響。但骨科同道依然承擔(dān)著疾病救治的使命，研究和學(xué)習(xí)的熱情始終沒(méi)有熄滅。和去年一樣，我們參考發(fā)表于JBJS的“What’s New in Adult Reconstructive Knee Surgery”一文，就全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）和單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）的研究領(lǐng)域，包括出血控制、血栓預(yù)防、疼痛管理、技術(shù)輔助手術(shù)和感染等，和諸位同道分享最相關(guān)的最新發(fā)現(xiàn)。

一、附加技術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益

Ahmed等人利用兩個(gè)全州行政數(shù)據(jù)庫(kù)（紐約州的全州規(guī)劃和研究合作系統(tǒng)以及佛羅里達(dá)州的行政數(shù)據(jù)），評(píng)估了紐約州和佛羅里達(dá)州在2010年第一季度至2017年第三季度期間采用計(jì)算機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的情況。計(jì)算機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的比例在紐約從4.89%增加到9.45%，在佛羅里達(dá)從4.03%增加到5.73%。在紐約，這意味著使用率增長(zhǎng)了93.3%。阻礙這些新技術(shù)廣泛采用的原因之一是它們的成本增加。在一個(gè)Markov模型中，Rajan等人確定了機(jī)器人輔助TKA與傳統(tǒng)TKA相比的成本效益。機(jī)器人輔助TKA產(chǎn)生了13.55個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs），而傳統(tǒng)TKA產(chǎn)生了13.29個(gè)QALYs。由于機(jī)器人輔助TKA較高的QALYs，盡管其的成本較高，但只要年翻修率保持<1.6%，機(jī)器人輔助TKA仍然具有成本效益。在身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于30kg/m²的患者中，評(píng)估了病人專用器械對(duì)TKA的成本效用與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的比較；病人個(gè)體化專用器械（PSI）的成本更高，效果更差。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）的二次分析顯示，閉合式切口負(fù)壓療法與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的比較顯示，閉合式切口負(fù)壓療法的每個(gè)病人的手術(shù)部位護(hù)理費(fèi)用為1047美元，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理為2036美元。

二、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

遺傳標(biāo)記似乎在晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中起作用。利用臨床和基因組數(shù)據(jù)，研究人員發(fā)現(xiàn)年齡和BMI對(duì)終末期疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響比遺傳因素更大。然而，研究發(fā)現(xiàn)有7個(gè)遺傳位點(diǎn)與終末期骨關(guān)節(jié)炎有顯著的關(guān)聯(lián)。遺傳因素的影響在年齡小于60歲的患者更明顯。這可能會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎今后的治療產(chǎn)生比較深遠(yuǎn)的影響。

玻璃酸鈉和富血小板血漿的使用仍有爭(zhēng)議。在醫(yī)護(hù)人員中，玻璃酸鈉的使用量從2012年的1090503人增加到2018年的1209489人（P=0.04），而與玻璃酸鈉使用相關(guān)的總費(fèi)用則是從2.901億美元增加到3.2502億美元（P<0.01）。在血友病膝關(guān)節(jié)炎患者中，一項(xiàng)試驗(yàn)比較了富血小板血漿注射與安慰劑在24個(gè)月隨訪中的效果。西安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）、血友病關(guān)節(jié)健康評(píng)分和SF36量表（SF-36）在任何時(shí)間點(diǎn)上都沒(méi)有臨床上的明顯差異。

三、單間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）

1.UKA與TKA的比較

晚期單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最佳手術(shù)治療方案仍有爭(zhēng)議。在一項(xiàng)RCT中，病人報(bào)告的結(jié)果指標(biāo)（PROMs）和阿片類藥物的使用量在6周的隨訪中沒(méi)有明顯的差異。然而，UKA的運(yùn)動(dòng)范圍明顯更好，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短。一項(xiàng)非骨水泥UKA和TKA的匹配比較顯示，在術(shù)后6個(gè)月，UKA的牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分中，優(yōu)秀的比例明顯增加，差的比例較低。兩項(xiàng)RCT比較了機(jī)器人輔助的雙UKA（同一膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)室和外側(cè)室各做一次UKA）和傳統(tǒng)TKA。Banger等人的研究表明，兩組患者達(dá)到正常矢狀面步態(tài)的百分比沒(méi)有明顯的差異。Blyth等人比較了機(jī)器人輔助的雙UKA和傳統(tǒng)TKA在術(shù)后6周和1年的臨床結(jié)果和PROMs，顯示在任何時(shí)間點(diǎn)都沒(méi)有顯著差異。

對(duì)于孤立的髕股關(guān)節(jié)炎，一項(xiàng)RCT比較了術(shù)后6年的髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)和TKA，發(fā)現(xiàn)兩者的翻修率沒(méi)有明顯的差異。然而，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，使用髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會(huì)有更高的翻修率，這一結(jié)果值得進(jìn)一步研究。

2. 臨床結(jié)果 

在至少10年的隨訪中，一項(xiàng)大型人口數(shù)據(jù)庫(kù)研究表明，UKA的存活率大于80%，無(wú)菌性松動(dòng)是造成83.4%翻修的原因。失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素是年齡小、糖尿病、男性和非骨水泥固定。在一項(xiàng)關(guān)于外側(cè)UKA的回顧性研究中，年齡在60歲以上的患者5年內(nèi)的存活率為98%，10年內(nèi)為96%。存活率的終點(diǎn)是轉(zhuǎn)為T(mén)KA。另一項(xiàng)評(píng)估接受UKA的患者的研究顯示，與2005年至2015年間接受手術(shù)的患者相比，最近接受手術(shù)的患者的并發(fā)癥明顯減少。門(mén)診的UKA與住院的UKA相比，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低。

最近的一項(xiàng)獲獎(jiǎng)的調(diào)查顯示，在前交叉韌帶（ACL）完好的情況下進(jìn)行的UKA（內(nèi)側(cè)和外側(cè)）的PROMs并沒(méi)有明顯優(yōu)于在ACL缺失的情況下進(jìn)行的UKA，而且10年后的存活率也沒(méi)有明顯的差異。最后，一項(xiàng)評(píng)估虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是否能提高受訓(xùn)者在進(jìn)行UKA（在Sawbones模型上）時(shí)的手術(shù)能力的試驗(yàn)中，與使用制造商的技術(shù)指南和手術(shù)視頻培訓(xùn)相比，顯示兩組在手術(shù)時(shí)間或表現(xiàn)上沒(méi)有明顯的差異。

四、初次TKA

1. 圍手術(shù)期護(hù)理

一項(xiàng)RCT研究評(píng)估了術(shù)后使用8天半剛性伸直鎖定膝關(guān)節(jié)支具的患者和不使用的患者，發(fā)現(xiàn)使用支具的患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)功能（根據(jù)膝關(guān)節(jié)社會(huì)評(píng)分（KSS））和術(shù)后急性疼痛都有所改善，在單側(cè)TKA手術(shù)后的第一個(gè)月內(nèi)，阿片類藥物的使用也有所減少。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前食用碳水化合物并不能改善術(shù)后的惡心和嘔吐，術(shù)前食用液體也不會(huì)增加不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)的研究需要更大的樣本量，以了解這些策略在改善病人結(jié)果方面的有效性。

2. 出血控制和血栓預(yù)防

氨甲環(huán)酸（TXA）通常以單劑量或多劑量的方式使用。在最近的一項(xiàng)研究中，Shah等人認(rèn)為T(mén)XA在TKA后連續(xù)使用3天比單日使用更有效，可以減少失血量而不增加并發(fā)癥。在另一份報(bào)告中，Magill等人發(fā)現(xiàn)，給在圍手術(shù)期病人靜脈注射1克TXA，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)口服4次1克的劑量，可顯著減少失血量，比不使用TXA的情況下減少40%。另一項(xiàng)研究顯示，在靜脈注射TXA后連續(xù)5天口服TXA并不能減少TKA后的血紅蛋白下降。關(guān)于單劑量靜脈注射TXA的效用，類似的結(jié)果已經(jīng)在同時(shí)進(jìn)行的雙側(cè)TKA中得到證實(shí)，可減少過(guò)度失血和減少輸血。從經(jīng)濟(jì)學(xué)考量，使用多劑量TXA需要顯示出巨大的臨床效益，才能考慮這種策略，即使使用口服途徑也是如此。

在減少失血的努力中，止血帶的使用引起了廣泛的關(guān)注，但關(guān)于其使用的證據(jù)是相互矛盾的，其使用主要是外科醫(yī)生的偏好。Zak等人發(fā)現(xiàn)，使用止血帶并不影響疼痛評(píng)分、阿片類藥物消耗或住院時(shí)間。Smith等人也報(bào)告了類似的結(jié)果，他們認(rèn)為在初次TKA中使用短止血帶時(shí)間（而不是全程止血帶）在阿片類藥物消耗、病人報(bào)告的疼痛、KSS、住院時(shí)間和術(shù)后血紅蛋白水平方面沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的優(yōu)勢(shì)。

3. 麻醉和疼痛管理

膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛依然是影響患者滿意度和功能鍛煉的重要因素。一項(xiàng)隨機(jī)研究比較了脂質(zhì)體布比卡因和羅哌卡因在內(nèi)收肌管阻滯中的作用，兩者均使用羅哌卡因進(jìn)行iPACK阻滯，結(jié)果顯示脂質(zhì)體布比卡因組住院時(shí)間明顯縮短，住院病人阿片類藥物用量減少，TKA后WOMAC評(píng)分提高。然而，另一項(xiàng)RCT顯示，與羅哌卡因相比，脂質(zhì)體布比卡因用于內(nèi)收肌管阻滯以緩解TKA后的疼痛，沒(méi)有支持的證據(jù)。多項(xiàng)評(píng)估顯示聯(lián)合使用幾種神經(jīng)阻滯組合能提高鎮(zhèn)痛療效。一項(xiàng)雙盲RCT研究顯示，骨內(nèi)嗎啡與標(biāo)準(zhǔn)抗生素溶液聯(lián)合使用可減少TKA術(shù)后疼痛和止痛藥的使用。另一項(xiàng)研究顯示，TKA術(shù)后24小時(shí)內(nèi)連續(xù)服用奈福泮，在前6小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生相當(dāng)大的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)嗎啡用量明顯減少。杜洛西汀也可以改善TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。與接受安慰劑的患者相比，接受杜洛西汀的患者需要更少的阿片類藥物來(lái)達(dá)到類似的疼痛評(píng)分，對(duì)疼痛管理的滿意度更高，并表示疼痛不太會(huì)干擾他們的日常生活活動(dòng)。盡管對(duì)所有這些方法都持樂(lè)觀態(tài)度。但考慮到不同病人的基線疼痛耐受性存在很大的差異，還需要更大量樣本的證實(shí)。

4. 假體設(shè)計(jì)

TKA中的骨水泥與非骨水泥設(shè)計(jì)已經(jīng)爭(zhēng)論了一段時(shí)間。Mohammad等人的研究表明，這兩種設(shè)計(jì)10年的植入物存活率大于95%；然而，非水泥TKA的翻修率（絕對(duì)差異，0.5%）和再手術(shù)率（絕對(duì)差異，1.3%）略高。另一個(gè)缺乏共識(shí)的話題是初次TKA的限制性。一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)研究試圖揭示后穩(wěn)定假體是否優(yōu)于高吻合度內(nèi)軸假體，發(fā)現(xiàn)接受內(nèi)軸膝的患者在1年和2年內(nèi)報(bào)告了更好的PROMs。2年后，內(nèi)軸膝組的最大活動(dòng)度度為132°，后穩(wěn)定組為124°（P<0.0001）。另一項(xiàng)研究使用放射線立體分析（RSA）比較了內(nèi)軸膝和CR假體，發(fā)現(xiàn)兩種假體在2年的隨訪中，股骨和脛骨組件的移位模式相似。金屬過(guò)敏或超敏反應(yīng)對(duì)TKA的殘留癥狀和早期失敗的貢獻(xiàn)仍有爭(zhēng)議。

最近一項(xiàng)獲獎(jiǎng)研究測(cè)量了使用標(biāo)準(zhǔn)鈷鉻組件以及不含鎳的氧化鋯股骨和鈦脛骨組件的TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)中的金屬離子，結(jié)果顯示，在使用標(biāo)準(zhǔn)器械進(jìn)行TKA術(shù)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生明顯的鉻和鎳離子。截骨導(dǎo)板和鋸片是這些金屬離子的主要來(lái)源。作者總結(jié)說(shuō)，使用低過(guò)敏性的植入物并不能減輕金屬碎片的產(chǎn)生，特別對(duì)于鎳金屬來(lái)說(shuō)。

5. 外科技術(shù)

無(wú)菌性脛骨松動(dòng)仍然是TKA翻修的一個(gè)主要原因。在一項(xiàng)成功的尸體研究中，Martin等人將骨水泥固定脛骨組件方式隨機(jī)分為兩組：（1）組件在壓實(shí)和骨水泥完全凝固前保持不動(dòng)；（2）對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)組件在骨水泥固化過(guò)程中可以輕微的活動(dòng)，7分鐘后進(jìn)行穩(wěn)定性評(píng)估。運(yùn)動(dòng)組的平均拉出強(qiáng)度為4473N，無(wú)運(yùn)動(dòng)組為5462N（P=0.001）?；谶@些發(fā)現(xiàn)，作者認(rèn)為應(yīng)該在脛骨假體骨水泥凝固后再骨水泥固定股骨假體，以減少植入物的運(yùn)動(dòng)。手術(shù)部位的并發(fā)癥也是再次手術(shù)的一個(gè)重要原因。在一項(xiàng)比較膝關(guān)節(jié)無(wú)疤痕縫線和標(biāo)準(zhǔn)縫線的RCT中，Sah發(fā)現(xiàn)使用無(wú)疤痕縫線時(shí)，傷口引流和閉合時(shí)間明顯降低。

在一項(xiàng)單獨(dú)的前瞻性研究中，Choi等人比較了在同一患者中使用2-辛酰氰基丙烯酸酯局部粘合劑與皮內(nèi)縫合進(jìn)行皮膚閉合，發(fā)現(xiàn)使用粘合劑的縫合時(shí)間更快，而術(shù)后6個(gè)月的并發(fā)癥或外觀上沒(méi)有差異。Tapasvi等人比較了使用前-后軸線（APAL）和通髁線（TEAL）設(shè)定股骨組件旋轉(zhuǎn)的差異，手術(shù)使用骨水泥組件和測(cè)量截骨技術(shù)的PS TKA。相對(duì)于后髁連線，股骨的平均外旋 ，使用APAL的髁軸線為3.0°，使用TEAL為3.3°（P=0.46），在至少2年的隨訪中，膝關(guān)節(jié)屈曲和牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分沒(méi)有明顯的差異。Hampton等人在一項(xiàng)多中心RCT研究中，比較了使用病人個(gè)性化專用器械（PSI）或標(biāo)準(zhǔn)截骨模板技術(shù)進(jìn)行的TKA的影像學(xué)和臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后5年的對(duì)位測(cè)量或臨床結(jié)果方面沒(méi)有明顯的差異。

Broberg等人在一項(xiàng)放射學(xué)立體測(cè)量分析（RSA）中發(fā)現(xiàn)，在使用間隙平衡技術(shù)或測(cè)量截骨技術(shù)進(jìn)行前后叉穩(wěn)定（BCS）的TKA手術(shù)時(shí)，在假體移位方面沒(méi)有明顯的差異。對(duì)于這種特殊的植入物設(shè)計(jì)，這兩種技術(shù)似乎都很安全和有效。在PS TKA中，一項(xiàng)RCT比較了術(shù)后2年內(nèi)inlay和onlay兩種髕骨置換方式的髕骨異響發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)onlay組的髕骨異響發(fā)生率明顯更高。最后，一項(xiàng)比較正常固化骨水泥和慢速固化骨水泥的試驗(yàn)表明，在10年內(nèi)，兩組骨水泥的PROMs相似，且無(wú)組件翻修。

6. 技術(shù)輔助的TKA

在TKA中輔助的新技術(shù)在外科醫(yī)生中越來(lái)越受歡迎。Kirwan等人對(duì)34908例手術(shù)進(jìn)行了登記研究，比較了使用傳統(tǒng)器械或技術(shù)輔助器械進(jìn)行一期雙側(cè)TKA后的30天和90天死亡率。作者假設(shè)，使用技術(shù)輔助器械避免髓腔干擾會(huì)降低死亡率。在調(diào)整了年齡、性別和手術(shù)年份后，與傳統(tǒng)的一期雙側(cè)TKA相比，技術(shù)輔助的30天死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)率（odd ratio）為0.26（P=0.02），死亡率顯著下降。

在一項(xiàng)單盲RCT試驗(yàn)中，Clark等人比較傳統(tǒng)TKA和電磁計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助TKA的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)在5年的隨訪中，PROMs沒(méi)有明顯的差異。另一份報(bào)告比較了徒手平衡和傳感器引導(dǎo)下的平衡，在至少2年的隨訪中顯示，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、住院時(shí)間、阿片類藥物消耗、VAS疼痛評(píng)分、手術(shù)并發(fā)癥或PROMs沒(méi)有明顯的差異。然而，傳感器引導(dǎo)組的手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)。

一項(xiàng)多中心RCT研究也比較了傳感器平衡和手動(dòng)平衡，發(fā)現(xiàn)盡管傳感器組的軟組織定量平衡得到改善，但在2年的隨訪中，兩組的PROMs沒(méi)有明顯的差異。雖然研究結(jié)果并不支持傳感器引導(dǎo)下的平衡的臨床效益，但可惜的是，這些研究均沒(méi)有將下肢對(duì)線方式以及其他可能影響PROMs的手術(shù)變量標(biāo)準(zhǔn)化，因此，可能需要對(duì)此做進(jìn)一步的臨床評(píng)估。

7. 臨床結(jié)果

許多接受TKA的病人是肥胖的。Dowsey等人試圖確定BMI值大于35的終末期骨關(guān)節(jié)炎患者在TKA之前接受減肥手術(shù)，是否能取得了更好的療效。研究發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)后的體重減輕降低了TKA并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，減肥后需要進(jìn)行TKA的患者明顯減少。

大多數(shù)醫(yī)療中心將日間關(guān)節(jié)置換手術(shù)限制在健康的病人和特定的外科醫(yī)生身上。Reddy等人報(bào)告說(shuō)，對(duì)ASA＞3的人群，日間手術(shù)病人與住院病人相比，當(dāng)天出院并沒(méi)有增加急診室就診、意外再入院或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Singh等人的研究表明，與住院病人相比，當(dāng)天出院的病人在術(shù)后90天內(nèi)到急診科就診的可能性較小。

對(duì)于同時(shí)進(jìn)行的雙側(cè)TKA與間隔數(shù)月進(jìn)行的2次TKA相比，其安全性仍存在爭(zhēng)議。Johnson等人的研究結(jié)果表明，間隔1周的雙側(cè)TKA是安全的，允許更快的總恢復(fù)時(shí)間，并具有與延遲分期TKA（1年內(nèi)進(jìn)行第二次TKA）相當(dāng)?shù)牟l(fā)癥發(fā)生率。然而，需要進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)研究來(lái)證實(shí)這些結(jié)論。

一些外科醫(yī)生在逐個(gè)案例的基礎(chǔ)上，有選擇地進(jìn)修髕骨置換，將風(fēng)險(xiǎn)與益處進(jìn)行比較。Lim-Berg等人發(fā)現(xiàn)，全聚乙烯骨水泥髕骨組件沒(méi)有無(wú)菌性髕骨并發(fā)癥的20年存活率為93%，無(wú)菌性髕骨并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素是男性，年齡<65歲，BMI為大于等于30kg/m²，以及2000年份前植入的髕骨組件。

8. 遠(yuǎn)程護(hù)理管理

數(shù)字和遠(yuǎn)程模型開(kāi)始被用于TKA術(shù)后的恢復(fù)和康復(fù)。一項(xiàng)多中心RCT的研究結(jié)果表明，術(shù)后效果，包括麻醉下的手法使用率、活動(dòng)范圍和PROMs，比較接受智能手表搭配移動(dòng)應(yīng)用和自我指導(dǎo)的物理治療的患者和接受傳統(tǒng)正規(guī)物理治療的初次TKA患者，兩者并無(wú)不同?；诰W(wǎng)絡(luò)的平臺(tái)用于加強(qiáng)病人的教育和溝通，正在探索提高病人的參與度和滿意度，并有可能降低成本。在最近的一項(xiàng)RCT中，Visperas等人發(fā)現(xiàn)，在護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中增加一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的、互動(dòng)的、病人和醫(yī)生的軟件平臺(tái)，在滿意度和醫(yī)療服務(wù)利用方面沒(méi)有明顯的差異。作者的結(jié)論是，這個(gè)平臺(tái)對(duì)加強(qiáng)病人的教育和交流很有幫助，應(yīng)該作為虛擬護(hù)理的一個(gè)要素來(lái)使用，而不是作為醫(yī)院內(nèi)隨訪的補(bǔ)充。

五、TKA翻修

1. 假體的設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)

翻修術(shù)中TKA的固定可能是一個(gè)挑戰(zhàn)。為了擴(kuò)大骨質(zhì)界面的固定面積，減少對(duì)薄弱骨質(zhì)的作用力，通常使用帶柄的部件，這些部件可以是全骨水泥固定或壓配固定。Mills等人利用放射線立體測(cè)量分析，比較了帶有全骨水泥或壓配延長(zhǎng)桿（混合固定）的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。他們的研究結(jié)果顯示，在安德森骨科研究所I型或II型骨缺損的患者中，全骨水泥固定和混合固定的延長(zhǎng)干在微動(dòng)和PROMs方面沒(méi)有差異，長(zhǎng)期穩(wěn)定性良好。然而，這項(xiàng)研究只有20名患者，因此使結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，干骺段多孔cone或sleeve也可用于控制骨質(zhì)流失。

2. 風(fēng)險(xiǎn)因素和并發(fā)癥

多種因素影響TKA術(shù)后的翻修或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。最近一份平均隨訪2.8年的登記報(bào)告顯示，與非肥胖患者相比，肥胖患者的全因性翻修和因感染而翻修的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高。另一項(xiàng)登記研究顯示，6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)特異性和一般PROMs不佳與早期翻修有關(guān)。膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛每增加一個(gè)單位（惡化），翻修的可能性增加31%。

一項(xiàng)不同的調(diào)查比較了低限制性假體（保留十字韌帶、前穩(wěn)定、內(nèi)軸設(shè)計(jì)）和后穩(wěn)定假體在TKA后的翻修風(fēng)險(xiǎn)。使用后置穩(wěn)定假體時(shí)，所有原因的翻修和因感染而翻修的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)庫(kù)研究中，Shen等人的研究表明，在術(shù)后90天內(nèi)接受早期無(wú)菌翻修的TKA患者，在2年內(nèi)再次翻修的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且發(fā)生假體周圍關(guān)節(jié)感染（PJI）的風(fēng)險(xiǎn)更高。在所有早期無(wú)菌性翻修的原因中，疼痛與再次翻修的幾率較高有關(guān)。在另一份報(bào)告中，術(shù)后疼痛與麻醉下手法操作的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

在因無(wú)菌性松動(dòng)的TKA翻修手術(shù)中使用止血帶仍然是一個(gè)探索不多的研究領(lǐng)域。Singh等人的研究表明，與使用止血帶的患者相比，沒(méi)有使用止血帶的患者血紅蛋白下降更多，估計(jì)失血量更大，更有可能需要隨后再次手術(shù)。

3. 感染

預(yù)防勝于治療。Bhattacharjee等人的研究表明，在初次TKA前4周內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇可能與感染的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。超過(guò)4周的注射時(shí)間，風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯的差異。Parkinson等人重新證明，與靜脈注射抗生素相比，骨內(nèi)使用抗生素引起PJI的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。盡管還需要進(jìn)一步調(diào)查來(lái)驗(yàn)證這種做法，但結(jié)果是令人鼓舞的。一項(xiàng)針對(duì)3855例初次THAs和TKA的獲獎(jiǎng)研究顯示，延長(zhǎng)口服抗生素預(yù)防7天，可顯著減少宿主因素不佳的患者的感染。

PJI的診斷仍然具有挑戰(zhàn)性。在一項(xiàng)針對(duì)接受髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的患者的多中心研究中，在使用二代測(cè)序法時(shí)，65.9%的培養(yǎng)陰性患者被定含病原體。大多數(shù)的感染是多菌性的。另一項(xiàng)獲獎(jiǎng)的研究評(píng)估了術(shù)前滑液培養(yǎng)和術(shù)中培養(yǎng)在翻修TKA期間的一致性（匹配的生物體），一致性只有76.4%；因此，仍然需要術(shù)中培養(yǎng)。再植術(shù)前的滑膜細(xì)胞計(jì)數(shù)似乎可以預(yù)測(cè)PJI的結(jié)果。在另一份報(bào)告中，Ascione等人建議，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于等于934個(gè)/mL和多形核白細(xì)胞百分比大于等于52%的患者不應(yīng)進(jìn)行再植手術(shù)，而應(yīng)進(jìn)行重復(fù)清創(chuàng)。另外，血漿D-二聚體水平與二期翻修關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果無(wú)關(guān)。

關(guān)于PJI治療，一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，盡管使用較短的止血帶時(shí)間（骨內(nèi)區(qū)域給藥后10分鐘），但是低劑量（500毫克）的萬(wàn)古霉素在局部組織的濃度比靜脈給藥高5至15倍。在另一份報(bào)告中，旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體治療PJI的中期（6年）無(wú)翻修的生存率為90%。不幸的是，所有原因的翻修率為25%。因PJI進(jìn)行的TKA翻修手術(shù)可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。因感染而翻修后發(fā)生靜脈血栓栓塞的幾率是無(wú)菌翻修的兩倍，而因?yàn)楣钦鄯薜幕颊咧溉匀挥凶罡哽o脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。最后，一項(xiàng)試驗(yàn)顯示，抗生素水泥間隔是引起急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4. 其他考慮因素

高BMI患者的TKA需要更長(zhǎng)的時(shí)間，這些患者可能有更大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Quayle 等人建議，盡管管理高BMI患者的問(wèn)題是多因素的，但確保適當(dāng)?shù)氖中g(shù)室安排和將這些高BMI患者轉(zhuǎn)到?？浦行目赡苁亲钣幸娴?。在另一個(gè)不同的話題上，持續(xù)的睡眠障礙可能對(duì)患者的生活質(zhì)量、疼痛和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。每天使用外源性褪黑激素6周，在緩解睡眠質(zhì)量下降方面沒(méi)有顯示出任何值得注意的效果。最后，一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受TKA手術(shù)的病人中，大麻使用障礙（cannabis use disorder）與住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理費(fèi)用增加有關(guān)。

以上綜述參考了最近發(fā)表的大量與肌肉骨骼系統(tǒng)有關(guān)的研究，這些研究均獲得了較高的證據(jù)等級(jí)。篇幅有限，難免有疏漏，希望對(duì)廣大同道有所幫助。

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