幽門(mén)螺桿菌感染是一種感染性疾病，全球感染率高達(dá)50%?！?022中國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染治療指南》于2022年年底發(fā)表于《中華消化雜志》，本指南是對(duì)2018年發(fā)布的H.pylori感染處理專家共識(shí)意見(jiàn)的更新，共形成了12項(xiàng)幽門(mén)螺桿菌感染治療建議。

1、是否應(yīng)將鉍劑四聯(lián)方案作為H.pylori感染初次和再次根除治療方案？

推薦意見(jiàn)：建議在H.pylori感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯(lián)方案，療程為14 d（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。除了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和鉍劑，推薦的抗生素組合見(jiàn)表1（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。

表1 鉍劑四聯(lián)方案中推薦的抗生素組合

注：鉍劑四聯(lián)方案中標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑20 mg、艾司奧美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg、蘭索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg，餐前0.5 h口服。鉍劑：不同藥物的用法略有區(qū)別，如枸櫞酸鉍鉀220 mg、2 次/d，餐前0.5 h口服。推薦療程為14 d。

實(shí)施建議：（1）含四環(huán)素和甲硝唑的鉍劑四聯(lián)方案在某些患者中會(huì)引起明顯不良反應(yīng)，建議使用前與患者充分溝通。（2）在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐藥地區(qū)，或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和硝基咪唑類抗生素均有既往用藥史的患者，推測(cè)可能存在難以根除的情況時(shí)，可酌情使用含呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)方案，推薦的抗生素組合包括阿莫西林1.0 g、2次/d聯(lián)合呋喃唑酮100 mg、2次/d；四環(huán)素500 mg、3~4次/d聯(lián)合呋喃唑酮100 mg、2次/d。

2、H.pylori感染初次和再次根除治療應(yīng)推薦高劑量雙聯(lián)方案還是鉍劑四聯(lián)方案？

推薦意見(jiàn)：鉍劑四聯(lián)方案和高劑量雙聯(lián)方案均可用于H.pylori感染初次和再次根除治療（弱推薦，低質(zhì)量）。

3、在鉍劑四聯(lián)方案中，是否推薦雙倍劑量PPI根除治療H.pylori感染？

推薦意見(jiàn)：在鉍劑四聯(lián)方案中，不推薦常規(guī)使用雙倍劑量PPI根除治療H.pylori感染（弱推薦，中等質(zhì)量）。

實(shí)施建議：細(xì)胞色素P450（CYP）2C19基因檢測(cè)證實(shí)為PPI快代謝型時(shí)，在鉍劑四聯(lián)方案中可考慮使用雙倍劑量PPI。約40%的中國(guó)人屬于PPI快代謝型，理論上這些患者可從強(qiáng)化的胃酸抑制治療中受益。

4、相對(duì)于含PPI的鉍劑四聯(lián)方案，是否推薦含鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑（P-CAB）的鉍劑四聯(lián)方案？

推薦意見(jiàn)：對(duì)于含PPI的鉍劑四聯(lián)方案和含P-CAB的鉍劑四聯(lián)方案，均被推薦作為H.pylori感染初次和再次根除治療方案（弱推薦，低質(zhì)量）。

實(shí)施建議：使用鉍劑四聯(lián)方案根除治療H.pylori感染時(shí)，PPI的用法見(jiàn)表1“注”中的說(shuō)明；P-CAB的用法為伏諾拉生20 mg、2次/d。

5、H.pylori感染經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，是否推薦根據(jù)抗生素用藥史調(diào)整根除治療方案？

推薦意見(jiàn)：在經(jīng)驗(yàn)性治療H.pylori感染時(shí)，推薦根據(jù)抗生素用藥史調(diào)整H.pylori感染初次和再次根除治療方案（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。

實(shí)施建議：通過(guò)患者回憶獲取的抗生素用藥史信息可能不可靠，應(yīng)盡量獲取患者的書(shū)面或電子病歷記錄。

6、在H.pylori感染者中，相對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性根除治療，是否推薦抗生素藥敏試驗(yàn)（AST）檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化根除治療方案？

推薦意見(jiàn)：不建議在初次根除治療中常規(guī)進(jìn)行AST（弱推薦，中等質(zhì)量），但鼓勵(lì)在補(bǔ)救治療中實(shí)施AST。

7、在初次和再次根除治療H.pylori感染的鉍劑四聯(lián)方案中，是否推薦聯(lián)合中藥治療？

推薦意見(jiàn)：建議以下情況考慮鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合某些中藥治療（有條件推薦，低質(zhì)量）：（1）在鉍劑四聯(lián)方案低根除率地區(qū)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療；（2）患者存在難治性H.pylori感染。此外，在鉍劑過(guò)敏或無(wú)法獲取、存在明顯不良反應(yīng)時(shí)，可考慮用某些中藥替代鉍劑四聯(lián)方案中的鉍劑。

實(shí)施建議：鉍劑四聯(lián)方案加用以下中藥可能提高根除率，治療后序貫應(yīng)用荊花胃康膠丸（160 mg、3次/d或240 mg、2次/d，療程為3~4周）或半夏瀉心湯，或以大黃、黃連、黃芩為主要成分的中藥方劑。應(yīng)用上述方劑替代鉍劑可達(dá)到與鉍劑四聯(lián)方案相近的根除率。

8、在初次和再次根除治療H.pylori感染的鉍劑四聯(lián)方案中，是否推薦聯(lián)合益生菌治療？

推薦意見(jiàn)：在腸道微生態(tài)不穩(wěn)定的患者中，建議在H.pylori感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療（有條件推薦，中等質(zhì)量）。

實(shí)施建議：在不考慮費(fèi)用和方案復(fù)雜性的前提下，益生菌可用于腸道微生態(tài)不穩(wěn)定的患者，如功能性腹瀉、腹瀉型腸易激綜合征和長(zhǎng)期使用抗生素的患者。指南制定組建議在根除治療之前和期間服用含有乳酸桿菌的混合菌株至少2周。

9、在H.pylori感染者中，相對(duì)于鉍劑四聯(lián)方案，是否推薦三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療？

推薦意見(jiàn)：在H.pylori感染初次和再次根除治療中，現(xiàn)有研究證據(jù)雖不支持但也不反對(duì)三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療（無(wú)推薦，極低質(zhì)量）。

10、相對(duì)于鉍劑四聯(lián)方案，是否推薦三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑用于H.pylori感染初次和再次根除治療？

推薦意見(jiàn)：在H.pylori感染初次和再次根除治療中，不建議使用三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療（弱推薦，專家共識(shí)）。

11、在難治性H.pylori感染的根除治療中，推薦使用什么治療方案？

推薦意見(jiàn)：對(duì)于難治性H.pylori感染，建議（1）使用鉍劑四聯(lián)方案進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性根除治療，除了PPI和鉍劑，推薦使用表2中的抗生素組合；（2）有條件的情況下進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和AST指導(dǎo)下的個(gè)體化治療（弱推薦，專家共識(shí)）。

表2 難治性幽門(mén)螺桿菌感染的鉍劑四聯(lián)方案中推薦的抗生素組合

實(shí)施建議：（1）除克拉霉素和左氧氟沙星外，其他抗生素的表型耐藥和基因耐藥缺乏較好的一致性；我國(guó)大多數(shù)難治性H.pylori感染已對(duì)克拉霉素和左氧氟沙星耐藥，因此，在難治性H.pylori感染者中進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)的價(jià)值有限。（2）考慮到當(dāng)?shù)氐呐R床特征（如耐藥情況、臨床藥物可及性等），在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用鉍劑四聯(lián)方案時(shí)，指南制定組建議采用表2中的抗生素組合和劑量，并盡量避免重復(fù)使用以前用過(guò)的抗生素。（3）對(duì)于PPI快代謝型者，可考慮增加PPI劑量或用P-CAB替代PPI。（4）不建議使用含利福布汀的根除治療方案，因?yàn)橛锌赡苓M(jìn)一步加劇結(jié)核病的耐藥形勢(shì)，而且目前尚缺乏我國(guó)的研究證據(jù)。（5）在難治性H.pylori感染者中，半合成四環(huán)素（如米諾環(huán)素）的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限。

12、在青霉素過(guò)敏的H.pylori感染者中，推薦使用什么根除治療方案？

推薦意見(jiàn)：對(duì)于青霉素過(guò)敏的H.pylori感染者，建議使用含四環(huán)素和甲硝唑的鉍劑四聯(lián)方案，或頭孢呋辛代替阿莫西林的鉍劑四聯(lián)方案（表3）。建議使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑兩兩組合的鉍劑四聯(lián)方案時(shí)，使用全劑量（1600 mg/d）甲硝唑（弱推薦，專家共識(shí)）。

表3 青霉素過(guò)敏幽門(mén)螺桿菌感染的鉍劑四聯(lián)方案中推薦的抗生素組合

實(shí)施建議：建議在有條件的情況下，考慮將基于耐藥基因突變檢測(cè)或細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合AST的個(gè)體化診治用于青霉素過(guò)敏H.pylori感染者的根除治療。