股骨遠端骨折占所有股骨骨折的3-6%，粉碎性骨折的比例低于10%。患有股骨遠端骨折的人群年齡越來越大，超過一半發(fā)生在60歲以上的患者中。逆行髓內(nèi)釘（rMN）和側(cè)鎖加壓鋼板（LCP）是治療股骨遠端骨折的常用手術(shù)方法。鎖定鋼板后的愈合困難并不罕見。不愈合率高達19%，植入失敗率高達20%。根據(jù)粉碎程度、患者特征、翻修歷史以及假體的可能介入程度，股骨遠端骨折可能是具有挑戰(zhàn)性的損傷，其死亡率和共病率與股骨近端骨折相當。

高能量損傷經(jīng)常導致嚴重的干骺端粉碎、骨折延伸到關(guān)節(jié)表面、嚴重的骨缺損或遠端短段，偏心載荷可能導致內(nèi)翻，導致硬件故障和不連接。老年患者的骨折通常伴有骨質(zhì)疏松，其中植入物錨固不足和螺釘購買不當可能會阻礙穩(wěn)定性。對于假體周圍骨折，隨著假體植入物周圍骨折的持續(xù)，剩余的小骨存量極大地限制了髁區(qū)螺釘?shù)墓潭?，并可能導致隨后的不穩(wěn)定性，而這些患者經(jīng)常遇到的骨質(zhì)量差會使這種情況惡化。此外，由于股骨遠端骨折的老年患者越來越多，患者依從性有限和術(shù)后部分負重能力不足是越來越重要的因素。限制術(shù)后負重可以延長恢復期，增加并發(fā)癥風險，并對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。

外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)仍然是提供穩(wěn)定的固定以支持生理負荷，直到愈合，同時允許愈傷組織形成所需的微動。在某些復雜的臨床情況下，單側(cè)LCP或rIMN可能無法達到這種平衡，這些都鼓勵了雙固定結(jié)構(gòu)的發(fā)展。目標是通過提供穩(wěn)定的愈合微環(huán)境來降低失敗率，該微環(huán)境允許早期或立即的運動和負重范圍。在這篇綜述中，我們介紹了復雜股骨遠端骨折的雙固定結(jié)構(gòu)的最新技術(shù)，例如年輕人群中的高能開放性骨折、老年人骨質(zhì)疏松性骨折或假體周圍骨折，重點是雙鋼板和鋼板釘結(jié)構(gòu)。

1、基本原理和生物力學研究：

添加另一塊鎖定鋼板的理由是，在復雜的股骨遠端骨折中使用單塊外側(cè)鋼板固定可能會造成不穩(wěn)定的環(huán)境，從而導致不愈合或硬件故障，更剛性的固定（如雙鋼板）在足夠長的時間內(nèi)提供更好的穩(wěn)定性，以允許股骨遠端骨折（伴有廣泛干骺端粉碎）、骨質(zhì)疏松性骨折以及高能或開放性骨折的骨愈合。支持使用雙鋼板的生物力學證據(jù)來自使用粉碎性關(guān)節(jié)外骨折（AO基金會/骨科創(chuàng)傷協(xié)會33A3型）、粉碎性關(guān)節(jié)骨折（33C型）和假體周圍股骨遠端骨折模型的研究。

Fontenot等人報道，在33C型骨折模型中，當將內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)板添加到單個外側(cè)板上時，軸向載荷下的剛度顯著增加了70%。雙板結(jié)構(gòu)的扭轉(zhuǎn)剛度是單側(cè)板的2.6倍，比rIMN高5.4%，雙板結(jié)構(gòu)的平均失效載荷和結(jié)構(gòu)存活率顯著高于單側(cè)板結(jié)構(gòu)，固定穩(wěn)定性也得到改善，雙鋼板在軸向和扭轉(zhuǎn)載荷下的位移阻力大于單鋼板。在假體周圍股骨遠端骨折模型中，在彎曲和壓縮載荷下，骨折間隙運動減少至總骨折尺寸的4.3%。這種運動水平被認為可以優(yōu)化減少骨折間隙的二次骨折愈合。

2、雙鋼板治療股骨遠端骨折：

目前大多數(shù)股骨遠端骨折雙鋼板治療的臨床研究是回顧性的或前瞻性的病例系列；很少有對比雙鋼板和單鋼板的對照研究（表1）。已經(jīng)使用了各種手術(shù)方法，大多數(shù)研究都涉及在外側(cè)鋼板之外放置內(nèi)側(cè)鋼板，Ziran等人的研究使用了額外的前板。

粉碎性骨折是外科醫(yī)生在股骨遠端骨折中選擇雙鋼板的主要原因（表1）。Sanders等人報道了第一個股骨遠端粉碎性骨折雙鋼板的回顧性病例系列。除了外側(cè)的非鎖定髁支撐板外，如果術(shù)中測試顯示膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展期間以及膝關(guān)節(jié)施加內(nèi)翻和外翻載荷期間有運動，他們還應(yīng)用了帶骨移植的內(nèi)側(cè)板，他們得出結(jié)論，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎、遠端髁狀突短碎片和干骺端骨丟失是雙鋼板的適應(yīng)癥。Bai等人還使用術(shù)中內(nèi)翻壓力測試陽性作為雙鋼板的指征。Swentik等人對軟組織損傷的程度、粉碎的嚴重程度和節(jié)段性干骺端缺損的存在進行了術(shù)中評估，Dugan等人使用雙鋼板治療具有大骨缺損的開放性股骨髁上骨折。

表2顯示了雙層鋼板的案例系列的主要結(jié)果，意外聯(lián)合率為66.7至100%。Steinberg等人報告了骨折愈合的最短時間，其中除兩個骨折外，所有骨折均在平均12周時通過X線片愈合，在11周時通過臨床愈合；然而，該研究包括一些非粉碎性骨折。Metwaly等人的研究中，平均愈合時間最長（9個月），其中僅包括患有孤立性粉碎性骨折（33C2/3型）的骨質(zhì)疏松老年患者。由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支柱的功能喪失，骨質(zhì)疏松性骨的內(nèi)側(cè)柱愈合的可能性較小。在這些患者中補充內(nèi)側(cè)鋼板可提供額外的穩(wěn)定性，防止內(nèi)翻塌陷。

Sanders等人制定了評估功能結(jié)果的量表，該量表包括五個參數(shù)：膝關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）、疼痛、畸形、行走能力和重返工作崗位。功能結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、一般或較差。使用該量表，Sanders等人在其病例系列中報告，56%的患者功能良好，44%的患者功能正常。膝關(guān)節(jié)僵硬是導致功能結(jié)果良好和較差的主要原因，也是一系列開放性骨折的主要問題，嚴重骨缺損采用雙鋼板治療，使用更先進的鋼板技術(shù)的研究報告了更好的膝蓋運動。三個病例系列報告無并發(fā)癥。五個病例系列報告了患者層面的并發(fā)癥發(fā)生率。Khalil和Ayoub（30歲）通過改良的Oleurud可伸展入路使用雙鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折。33%的患者出現(xiàn)延遲愈合，50%的患者報告了與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，包括傷口延遲愈合、表面感染和脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)延遲愈合。Steinberg等人和Imam等人報告并發(fā)癥發(fā)生率約為20%，Swentik等人將微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）用于內(nèi)側(cè)鋼板，11名患者中僅報告了2例并發(fā)癥（18.2%）。

表3顯示了對照研究的主要結(jié)果，包括各種類型的股骨遠端骨折。Zhang等人報道了一項隨機對照研究，比較了32名33A2/3型骨折患者的外側(cè)和內(nèi)側(cè)雙鋼板與單外側(cè)鋼板，關(guān)于隨機化序列的產(chǎn)生和隱藏以及盲法的詳細信息沒有報道。兩組在愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)ROM和Neer膝關(guān)節(jié)評分方面無顯著差異。兩組的平均結(jié)合時間均為17周。

回顧性研究中，雙鋼板和單鋼板之間的比較可能存在偏差，因為雙鋼板患者的臨床情況更為復雜。Bai等人發(fā)現(xiàn)，雙鋼板組更經(jīng)常需要骨移植，但兩組在骨愈合時間和功能結(jié)果方面沒有顯著差異。Sun等人報告兩種治療的愈合率均>90%，愈合時間或膝關(guān)節(jié)功能無顯著差異。相比之下，Bologna等人發(fā)現(xiàn)，雙鋼板組的愈合率（100%vs 30.8%）明顯更高，愈合時間更短（7周vs 12.5周）。在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)和不完整的患者中，雙鋼板與單鋼板相比，可顯著縮短骨愈合時間，改善膝關(guān)節(jié)功能。

3、股骨假體周圍遠端骨折的雙鋼板治療：

假體周圍骨折可能對穩(wěn)定的固定構(gòu)成重大挑戰(zhàn)，骨折線有時被假體覆蓋。由于缺乏標志物，很難獲得精確的解剖復位，膝蓋周圍的血液供應(yīng)可能受損，局部骨質(zhì)疏松是常見的。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的股骨組件在生物力學上削弱了周圍的股骨髁上區(qū)域。在這種情況下，雙重鋼板可以將骨折碎片保持在原位，直到形成老繭，并提供足夠的穩(wěn)定性。圖1顯示了一位87歲的女性，她在一次簡單的跌倒后，左側(cè)股骨遠端骨折并內(nèi)側(cè)粉碎。患者接受了外側(cè)和內(nèi)側(cè)雙鋼板治療，1年后骨折愈合，植入物原位穩(wěn)定。

Cicek等人回顧了22例初次TKA術(shù)后Su III型假體周圍股骨遠端骨折的骨質(zhì)疏松患者（表1和20名（91%）患者在平均18.5周時實現(xiàn)了X線結(jié)合。生理性外翻矯正持續(xù)進行，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻畸形，表明內(nèi)側(cè)板提供了抵抗內(nèi)翻應(yīng)力的能力，這導致了患者的早期動員和康復。平均無疼痛負重時間為4.9個月，只有兩名（9.1%）患者因不愈合和復位損失而需要翻修。Beeres等人最近的一項研究使用了股骨腹內(nèi)側(cè)螺旋形鋼板的MIPO。螺旋板預先在標準股骨鋸骨上進行了切割。在他們的6名股骨遠端假體周圍和假體間骨折患者中，5名患者實現(xiàn)了術(shù)后直接完全負重，平均9個月時進行了射線照相鞏固。

4、股骨遠端不愈合和畸形愈合的雙鋼板治療：

Holzman等人假設(shè)，單個側(cè)板產(chǎn)生了不穩(wěn)定的微環(huán)境，導致不愈合。他們回顧了23例通過額外的內(nèi)側(cè)鎖定鋼板和自體骨移植與外側(cè)鋼板原位處理的不愈合，或者在感染性不愈合或外側(cè)鋼板失敗的情況下，放置新的外側(cè)鋼板（表1）。他們的治療算法在12個月內(nèi)實現(xiàn)了95.2%的放射治療結(jié)合率（表2）。19名（95%）X線聯(lián)合患者恢復了完全或部分負重。六名（30%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括一名持續(xù)性不愈合、四名有癥狀的硬件和一名淺表傷口破裂。

相比之下，Rajasekaran等人承認股骨遠端不愈合的多因素性質(zhì)，他們的逐步治療算法基于四個參數(shù)：股骨遠端骨存量、骨折對齊、中間空隙和固定穩(wěn)定性。在翻修固定和對齊矯正后，只有當內(nèi)側(cè)缺損>2cm時，才需要使用額外的內(nèi)側(cè)鋼板和骨移植來機械恢復內(nèi)側(cè)連續(xù)性。在使用該算法治療的62名患者中，有6名患者接受了額外的內(nèi)側(cè)板和骨移植。兩名患者在6個月內(nèi)愈合，4名患者在7個月內(nèi)。膝關(guān)節(jié)ROM范圍為105°至110°。Beeres等人在5名因骨不連和硬件故障而需要再次手術(shù)的患者中，在股骨腹內(nèi)側(cè)應(yīng)用了額外螺旋形鋼板的MIPO。該技術(shù)允許術(shù)后立即部分負重。四名患者在平均16周后實現(xiàn)完全負重。

He等人的前瞻性研究招募了15名股骨遠端骨折手術(shù)后股骨遠端內(nèi)翻畸形愈合的患者，內(nèi)翻畸形的矯正是通過股骨遠端內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)。在內(nèi)側(cè)放置6孔或8孔LCP以支撐開放的截骨間隙，然后在側(cè)面放置額外的10孔或更長的LCP或侵入性較小的穩(wěn)定系統(tǒng)。側(cè)板充當固定角度裝置，以抵消截骨術(shù)產(chǎn)生的大部分不穩(wěn)定性。穩(wěn)定性的改善使計劃的負重時間在8至12周之間，并防止矯正失敗。在所有患者中，內(nèi)翻和屈曲對齊不良以及肢體差異均得到充分糾正。骨愈合在平均4.1個月內(nèi)實現(xiàn)?；颊咴?4個月時的平均膝關(guān)節(jié)ROM為3.4–112.55°，也取得了良好的功能結(jié)果，無固定失敗或二次手術(shù)記錄。

1、基本原理和生物力學研究：

雙鋼板的另一種選擇是釘板結(jié)構(gòu)，它包括放置rMN和補充側(cè)板。盡管對手術(shù)順序沒有共識，但在目前的所有研究中，首先插入rMN，然后放置側(cè)板。Liporace和Yoon假設(shè)放置rMN首先使股骨的承重軸向內(nèi)側(cè)移動，并靠近股骨的解剖軸。橫向鎖定板提供了額外的穩(wěn)定性。通過將釘和鋼板向遠端連接，同時跨越股骨的整個長度，力在骨和植入物之間更平穩(wěn)地傳遞。這種結(jié)構(gòu)提供了穩(wěn)定性和微運動的平衡，最大限度地提高了治愈和早期恢復功能的可能性。圖2顯示了一位84歲的女性，她左側(cè)假體周圍遠端股骨骨折，并通過釘板結(jié)構(gòu)成功治療。

圖2:受傷的X光片。由于蝶形骨碎片，內(nèi)側(cè)柱缺失。有一條低側(cè)柱“逃逸”骨折線，很難用側(cè)板固定（a）。在恢復冠狀面和矢狀面對齊后，使用VA-LCP髁板固定對齊和軸。螺釘被放置在釘子的路徑之外。單皮質(zhì)螺釘置于骨干（B）。放置逆行股骨髓內(nèi)釘。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)替代物被指甲覆蓋（C）。術(shù)后成像。手術(shù)后，患者可立即進行耐受性負重（D）。術(shù)后4個月隨訪X光片（D）。

在33A3型股骨骨折模型中，在扭轉(zhuǎn)和軸向載荷作用下，釘板結(jié)構(gòu)比側(cè)板或rMN單獨更耐移位。在33C型股骨骨折模型中，釘和鋼板的失效循環(huán)次數(shù)最多，盡管不優(yōu)于雙鋼板結(jié)構(gòu)，但明顯優(yōu)于單側(cè)板。

2、釘板結(jié)構(gòu)的臨床研究：

幾個病例系列在不同的臨床情況下使用了釘和鋼板結(jié)構(gòu)，并報告了總的高愈合率。Liporace和Yoon使用釘和鋼板結(jié)構(gòu)對6名天然股骨遠端骨折患者和9名假體周圍股骨遠端骨折的患者進行了一期骨折固定。除了一名患者死于無關(guān)的共病外，所有骨折都繼續(xù)愈合?；颊吣軌蛄⒓闯惺荏w重，并且所有患者都保持活動狀態(tài)，主要是使用輔助設(shè)備，沒有硬件故障，兩名患者出現(xiàn)并發(fā)癥。一名天然骨折患者隨后接受了與固定結(jié)構(gòu)無關(guān)的同側(cè)TKA，一名患者的淺表傷口感染通過口服抗生素得以解決。

Knabur等人發(fā)表了一份關(guān)于假體周圍骨折釘板結(jié)構(gòu)的技術(shù)指南和案例系列，患者要么骨質(zhì)疏松，要么超重/肥胖，要么兩者兼有。骨折采用靜態(tài)鎖定的rMN和側(cè)向擴張至擴張鎖定鋼板治療，無需自體移植或同種異體移植。患者被限制負重約4周，然后進行部分負重，平均隨訪20.6個月后，所有患者均接受了X線檢查，能夠獨立行走或使用輔助設(shè)備行走。Hussain等人將釘板結(jié)構(gòu)應(yīng)用于9名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和TKA之間股骨遠端非粉碎性骨折患者，術(shù)后立即使用助行器負重。所有骨折均在平均20周時愈合，內(nèi)翻/外翻角度在生理限度內(nèi)。5名（56%）患者保持了傷前的獨立水平，4名（44%）患者失去了一個獨立水平，僅一例術(shù)后深靜脈血栓形成被認為是安全的。

幾個病例系列已經(jīng)證明了在原位rMN中補充外側(cè)板治療股骨不愈合的有效性，這些研究中股骨不愈合的數(shù)量從5到25不等。所有研究均報告了100%的愈合率，平均愈合時間為3.9至7.3個月。Birjandinejad等人的最大系列回顧了38例患者，包括25例股骨不愈合和13例脛骨不愈合。所有股骨不愈合和除兩個脛骨不愈合外的所有脛骨不愈合在平均4.78個月時實現(xiàn)愈合。最近的一個病例系列報告了10名股骨遠端不愈合患者的最短平均愈合時間（3.9個月），這些患者采用釘板結(jié)構(gòu)和自體骨移植治療。在這項研究中，8名（80%）患者在修復后能立即耐受負重；其余兩人分別在8周和12周時開始負重。沒有失準，唯一的并發(fā)癥是兩名患者的傷口感染。

3、釘板結(jié)構(gòu)的優(yōu)點和局限性：

少量研究表明，釘板結(jié)構(gòu)可能是治療天然和假體周圍股骨遠端骨折以及股骨遠端不愈合的可行選擇。與雙鋼板相比，釘板結(jié)構(gòu)可減少軟組織損傷和失血，從而降低感染風險。該結(jié)構(gòu)允許在骨折部位進行更平滑的負荷轉(zhuǎn)移，在某些情況下，允許術(shù)后立即負重。這可能會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的積極影響。由于假體組件的存在通常會降低骨質(zhì)量，因此釘板結(jié)構(gòu)對于假體周圍骨折尤其有利。

與雙層鋼板相比，釘和鋼板結(jié)構(gòu)的一個潛在優(yōu)勢是，如果需要，在釘?shù)拇嬖谙拢梢栽谕耆现耙瞥齻?cè)板。盡管如此，在關(guān)節(jié)粉碎的情況下，雙鋼板仍然比釘和鋼板結(jié)構(gòu)具有優(yōu)勢。此外，在膝關(guān)節(jié)假體存在的情況下，可能無法插入rMN。只有當膝關(guān)節(jié)組件具有開口盒且rIMN必須在原位符合膝關(guān)節(jié)組件髁間切口的尺寸時，鋼板和釘結(jié)構(gòu)才可行。通過互鎖螺釘將指甲與鋼板連接的潛在益處正在討論中，需要進一步研究。假設(shè)是，如果釘和鋼板之間存在連接，則釘和鋼板間的載荷分布更加均勻，這可能有利于骨折愈合，并避免其中一個裝置的過早結(jié)構(gòu)失效。

在一些病例系列中使用了雙固定結(jié)構(gòu)的其他變體，Bergin等人在10名伴有廣泛骨丟失和不愈合重建的復雜骨折患者中，除了使用外側(cè)骨外鋼板外，還使用了骨內(nèi)鋼板，其中7名患者位于股骨遠端。將骨內(nèi)鋼板置于骨折、缺損或不愈合的中心位置后，將骨外鋼板定位并穩(wěn)定。將骨內(nèi)板壓向內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，為內(nèi)側(cè)柱提供額外支撐。這兩塊板是互鎖的，它們的距離決定了建筑的極限強度。這項技術(shù)可能在技術(shù)上要求很高，而且耗時，但結(jié)果令人滿意。八（80%）個骨折在沒有進一步干預的情況下愈合，兩（20%）個骨折分別在一次額外手術(shù)后愈合。

Spitler等人使用與外側(cè)鎖定板互鎖的髓內(nèi)棒來補償股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)缺陷，該構(gòu)造可以采用板優(yōu)先或桿優(yōu)先技術(shù)。在他們的系列研究中，8名急性骨折患者中的7名和8名不愈合患者在沒有計劃外再次手術(shù)的情況下治愈。Carnavos等人使用rMN和壓縮髁螺栓的組合治療關(guān)節(jié)內(nèi)股骨遠端骨折，在rIMN之前插入壓縮螺栓以固定髁間骨折。所有骨折均在中位15周時順利愈合，術(shù)后平均6.35周開始部分負重，14.6周開始完全負重。

1、總結(jié)：

對于復雜的股骨遠端骨折和不愈合，越來越需要雙固定結(jié)構(gòu)，在這種情況下，單靠側(cè)板或rMN不足以維持愈合所需的穩(wěn)定性，這一趨勢是由日益老齡化的人口和高活動需求推動的。雙鋼板固定結(jié)構(gòu)的高承載能力提供了促進愈合的穩(wěn)定微環(huán)境，并允許早期或立即負重，這對那些不能遵循部分負重方案的患者尤其有吸引力。目前文獻中介紹的各種類型的雙固定結(jié)構(gòu)已顯示出良好的臨床結(jié)果，如高愈合率和令人滿意的功能，雙鋼板固定的概念很有希望，但需要進一步研究。

2、展望：

目前的大多數(shù)研究都是病例系列和回顧性設(shè)計，由于缺乏可供選擇的治療方法，因此很難確定可從雙固定結(jié)構(gòu)中獲益的骨折或不愈合類型，也很難確定滿足臨床情況需要的合適結(jié)構(gòu)，未來的前瞻性對照研究應(yīng)包括高危患者，并比較各種可用的治療方法。他們還應(yīng)標準化甚至比較可能影響結(jié)果的手術(shù)方法和輔助治療的使用，特別是骨移植的使用。

在選擇雙固定結(jié)構(gòu)和器械尺寸時必須考慮的一個因素是，由于固定結(jié)構(gòu)附近的潛在應(yīng)力升高，植入物周圍骨折的風險。每個雙固定結(jié)構(gòu)都需要“充分”平衡，以促進骨愈合，在這方面，“適當”的含義需要社區(qū)進一步澄清和達成共識。由于載荷是通過兩個裝置傳遞的，這些裝置的尺寸以及在釘板結(jié)構(gòu)的情況下，它們之間的連接決定了哪個裝置傳遞了多少載荷以及失效模式。未來的發(fā)展還涉及解剖形狀和適合雙固定結(jié)構(gòu)的植入物，例如用于雙鋼板的專用股骨遠端內(nèi)側(cè)鋼板、作為單鋼板的遠端內(nèi)側(cè)鋼板或用于股骨遠端骨折的專用釘板結(jié)構(gòu)。