右歸丸

大懷熟地八兩（240g）山藥（炒）四兩（120g）山茱萸（微炒）三兩（90g）枸杞（微炒）四兩（120g）鹿角膠（炒珠）四兩（120g）菟絲子（制）四兩（120g）杜仲（姜湯炒）四兩（120g）當(dāng)歸三兩（90g）肉桂二兩，漸可加至四兩（60～120g）制附子二兩，漸可加至五六兩（60～180g)

上先將熟地蒸爛杵膏，加煉蜜為丸，如梧桐子大。每服百余丸，食前用滾湯或淡鹽湯送下；或丸如彈子大，每嚼服二三丸，以滾白湯送下，其效尤速（現(xiàn)代用法：將上藥粉碎，煉蜜為丸，每服6～9g，溫水送服。亦可按原方比例酌定作湯劑煎服）。

【原方證治】

治元陽(yáng)不足或先天稟衰，或勞傷過(guò)度，以致命門火衰，不能生土，而為脾胃虛寒飲食少進(jìn)；或嘔惡膨脹；或翻胃噎膈；或怯寒畏冷；或臍腹多痛；或大便不實(shí)，瀉痢頻作；或小水自遺，虛淋寒疝；或寒侵溪谷，而肢節(jié)痹痛；或寒在下焦，而水邪浮腫，總之，真陽(yáng)不足者，必神疲氣怯，或心跳不寧，或四體不收，或陽(yáng)衰無(wú)子等證。俱速宜益火之原，以培右腎之元陽(yáng)，而神氣自強(qiáng)矣，此方主之。

【制方背景】

1．明末百家爭(zhēng)鳴，融匯諸說(shuō)

景岳生活的時(shí)代處于明朝末年，其身歷三朝，經(jīng)歷了明朝由萬(wàn)歷中興至崇禎衰敗的過(guò)程。在明代，政權(quán)再次由少數(shù)民族控制回到了漢民族的手中，道釋儒三家皆有發(fā)展，宋明理學(xué)進(jìn)一步昌明，百家爭(zhēng)鳴的現(xiàn)象再次出現(xiàn)，文化繁榮，學(xué)術(shù)活躍，在中醫(yī)藥理論方面，傳統(tǒng)的傷寒、溫補(bǔ)等學(xué)派著作頻出，作為新興學(xué)科的溫病學(xué)派逐漸形成，景岳就是在這樣一個(gè)社會(huì)大環(huán)境下逐步形成了自身的學(xué)術(shù)思想與觀點(diǎn)。其摒棄了河間學(xué)派提出的“陽(yáng)常有余，陰常不足”的觀點(diǎn)，批判了丹溪學(xué)派苦寒養(yǎng)陰的治法思路，繼承了趙獻(xiàn)可、孫一奎等溫補(bǔ)學(xué)派學(xué)術(shù)思想的精髓，提出了“陽(yáng)非有余，陰常不足”的理念，將溫補(bǔ)一法貫穿始終，對(duì)溫補(bǔ)學(xué)派的發(fā)展頗具建樹(shù)。

2．擅長(zhǎng)質(zhì)疑，不拘一格

景岳學(xué)識(shí)淵博，博及群書(shū)，對(duì)古之經(jīng)典理論推崇備至，但尊古而不泥古，不僅對(duì)于古代先賢著作敢于質(zhì)疑，對(duì)自身觀點(diǎn)亦勇于批判。在其《景岳全書(shū)》成書(shū)后，其已值暮年，繼而著述《質(zhì)疑錄》一書(shū)，對(duì)未賅之言論，欠妥之章句均有質(zhì)疑，這種學(xué)術(shù)態(tài)度，對(duì)于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的批判繼承，對(duì)于中醫(yī)學(xué)術(shù)的演進(jìn)至關(guān)重要，這也是其能夠在古方基礎(chǔ)上創(chuàng)立新方八陣的原因所在，正如其所言“凡用藥處方，最宜變通，不宜執(zhí)滯”。

3．豐富積累，直覺(jué)頓悟

景岳在著述《景岳全書(shū)》之際，已是晚年，著作等身，學(xué)驗(yàn)俱豐，可謂其成書(shū)乃集其數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)之積累所成，書(shū)中所載方藥以及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與思考，均是來(lái)源于實(shí)踐并經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間臨床的驗(yàn)證，通過(guò)對(duì)前人理論及方藥的運(yùn)用，逐步形成了具有自身特色的用藥特點(diǎn)及辨證思路，由自覺(jué)到覺(jué)他，由漸悟至頓悟，經(jīng)由數(shù)十載的臨床磨煉，理論漸臻成熟，方藥更為凝練，最終以書(shū)面的形式記錄下經(jīng)驗(yàn)的匯總。

【制方要旨】

本方是由仲景金匱腎氣丸去三瀉（茯苓、澤瀉、丹皮），并加入大劑溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物化裁而成，是景岳溫補(bǔ)命門之重要方劑之一。景岳認(rèn)為命門為先天真陽(yáng)所寄之所，相火之宅，命門火衰，則陽(yáng)氣衰敗，神機(jī)化滅。如《內(nèi)經(jīng)》所言“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，元陽(yáng)虧損的直接表現(xiàn)就是陽(yáng)氣溫煦、氣化、固攝、防御、濡養(yǎng)以及推動(dòng)的作用異常，進(jìn)而表現(xiàn)為形寒肢冷、脾胃虛寒、神疲倦怠、心陽(yáng)不振、水液停聚，肢體痿廢等一系列癥狀。五臟陽(yáng)氣皆由腎中元陽(yáng)所化，元陽(yáng)疲敝則五臟陽(yáng)氣皆會(huì)不足，從而表現(xiàn)出五臟功能活動(dòng)的異常，因此溫補(bǔ)腎陽(yáng)為治療之大法。景岳在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上，提出了“益火之源，以培右腎之元陽(yáng)”的基本治療理念，宗“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”的思想創(chuàng)立了本方。方名右歸，是基于其所倡導(dǎo)的自《難經(jīng)》時(shí)代就提出的“腎兩者，非皆腎也。其左者為腎，右者為命門”學(xué)說(shuō)，重劑溫陽(yáng)，旨在培補(bǔ)命門衰憊之元陽(yáng)。取法丸藥，在于取“少火生氣、壯火食氣”之義，本方溫陽(yáng)藥物總量雖較大，然而每次服用劑量確很小，峻補(bǔ)命門而又緩緩用藥，漸漸溫陽(yáng)，使得本方藥效得到最大限度的發(fā)揮。

方中諸藥可以分為以下藥組，肉桂、附子辛熱入腎，旨在溫壯元陽(yáng)以補(bǔ)命門之火，二者皆是以大溫峻補(bǔ)擅長(zhǎng)，鹿角膠甘咸微溫，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益精養(yǎng)血。熟地、山茱萸、枸杞子、山藥旨在養(yǎng)肝補(bǔ)脾益腎以填精，寓景岳“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”的觀念于其中。陽(yáng)氣衰憊，如純補(bǔ)陽(yáng)氣，則有壯火食氣之弊端，且陽(yáng)氣之不斷生成必須依賴陰液的補(bǔ)充與滋養(yǎng)，故而選取了此隊(duì)補(bǔ)陰藥。其中熟地味甘純陰，主入腎經(jīng)，山茱萸酸溫，主入肝經(jīng)，山藥甘平，主入脾經(jīng)，枸杞子甘平，主入肝經(jīng)。

選用此四味藥物補(bǔ)陰原因在于：

一、酸甘化陰法；二、補(bǔ)后天以養(yǎng)先天；三、乙癸同源，肝腎并補(bǔ)。菟絲子、杜仲旨在補(bǔ)養(yǎng)肝腎，強(qiáng)健腰膝，并達(dá)到協(xié)同增效的目的。全方因峻補(bǔ)無(wú)泄，為防滋膩壅塞，故選取當(dāng)歸一味，以達(dá)到補(bǔ)而不滯的作用。諸藥合用，可收溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精益髓之功。

本方的配伍體現(xiàn)了如下特點(diǎn)：

第一，熟地、山茱萸、枸杞子、山藥的配伍是景岳調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)皆會(huì)選取的基本藥組，體現(xiàn)了其“尊水重陽(yáng)”的學(xué)術(shù)思想。上述四藥，主要涉及脾肝腎三臟，而此三臟為氣血生化、輸布之軸，氣血其生在脾，其制在肝，其根在腎。無(wú)論陰陽(yáng)如何偏勝偏衰，陰精始終是維持人體正常生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，易虧難復(fù)，因此在整個(gè)疾病的治療過(guò)程中，守住陰精這一根基對(duì)于改善局部癥狀，調(diào)節(jié)整體功能都有著至關(guān)重要的作用，體現(xiàn)了其治病重在治形，治形以治精血為先的思想，正如其在《形體論》中所言“凡欲治病者必以形體為主，欲治形者必以精血為先，此實(shí)醫(yī)家之大門路也”。

第二，溫陽(yáng)藥與補(bǔ)陰藥的聯(lián)合使用。疾病發(fā)生到命門火衰階段，人體存在真陽(yáng)耗竭的表現(xiàn)，同時(shí)也伴隨腎陰的不足，根據(jù)陰陽(yáng)互根的關(guān)系，溫陽(yáng)益氣必須建立在陰精充足的基礎(chǔ)之上，所謂“陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮”。

第三，純補(bǔ)無(wú)泄，以當(dāng)歸和血防壅。當(dāng)歸是景岳在其用藥習(xí)慣中使用頻率較高的一味藥物，在其新方補(bǔ)陣的29方中，使用當(dāng)歸的方劑達(dá)14首之多，僅次于熟地的使用頻率，當(dāng)歸一方面具有養(yǎng)血的作用，可以協(xié)同諸藥填補(bǔ)腎精，另一方面，其活血的作用又可以促進(jìn)肝臟的疏泄，使得經(jīng)由本方補(bǔ)益之氣血能夠及時(shí)敷布全身，避免壅結(jié)一處，反而有礙氣機(jī)運(yùn)化。

使用本方應(yīng)注意以下兩點(diǎn)，其一，作為湯劑使用時(shí)，本方溫陽(yáng)藥物的劑量不宜過(guò)大，服用時(shí)間亦不宜過(guò)長(zhǎng)。原因有二；一則本方使用了大隊(duì)溫壯元陽(yáng)的藥物，大劑量使用未免有壯火食氣之虞，反不利于本方藥效的發(fā)揮。二則本方純補(bǔ)無(wú)泄，長(zhǎng)期使用有壅塞之憂，且可能出現(xiàn)矯枉過(guò)正的弊端。其二，由于本方為峻補(bǔ)之劑，故使用本方時(shí)應(yīng)始終注意保持脾胃健運(yùn)功能的正常，根據(jù)患者的舌脈象，適當(dāng)加減運(yùn)用健運(yùn)脾胃的藥物，以利于本方藥效。

【臨床薈萃】

本方是景岳“重水尊陽(yáng)”以及“命門學(xué)說(shuō)”在臨床上的具體體現(xiàn)。景岳認(rèn)為命門為生命之源，與人體的生殖功能密切相關(guān)，故本方使用最廣泛的疾病就是生殖系統(tǒng)疾病。此外，命門功能的正常有賴于腎臟功能的正常發(fā)揮，腎藏精，主骨，生髓，命門火衰會(huì)引發(fā)腎臟這一系列功能的異常，因此，本方同樣適用于命門火衰后引發(fā)的腎臟活動(dòng)異常。與此同時(shí)，由于命門為相火所寄之宅，命門火衰，真陽(yáng)疲憊，命門相火衰敗，則五臟相火功能都會(huì)受到影響，所以，本方也適用于命門火衰所致五臟相火不足而產(chǎn)生病變的各類疾病。針對(duì)本方的主要運(yùn)用，列舉如下。

1．內(nèi)科

（1）血液系統(tǒng)疾?。耗I為先天之本，主骨、生髓，血液系統(tǒng)疾病大抵與腎相關(guān)，雖然血液的生成來(lái)源于脾胃，藏蓄責(zé)之于肝脾，然而其根本源于腎臟，是與肝脾腎三臟密切相關(guān)的一類疾病。命門火衰，元陽(yáng)虧損，腎臟所蘊(yùn)含真陰無(wú)法滋養(yǎng)敷布全身，五臟陽(yáng)氣亦無(wú)法得到及時(shí)的充養(yǎng)，故而出現(xiàn)五臟功能障礙，具體可表現(xiàn)為脾之化源不足，肝藏血功能異常，在此三者共同作用下，血液疾病由此產(chǎn)生。故治療血液病首當(dāng)溫腎填精，繼而方是滋化源，助肝用。在本方基礎(chǔ)上合用益腎填精藥物，如仙靈脾、紫河車、龜膠、阿膠、豬脊髓等，可以達(dá)到溫腎助陽(yáng)，填精補(bǔ)髓的功效，真陰得滋、化源不竭、肝用條達(dá)則血液病可愈也。臨床上如白細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血等辨證屬于命門火衰者可參考進(jìn)行治療。

（2）泌尿系統(tǒng)疾?。耗I主水，司膀胱之開(kāi)合，有分清別濁的功能，腎陽(yáng)衰憊，陽(yáng)氣蒸騰氣化功能減退，膀胱開(kāi)合失司，腎臟無(wú)法分清別濁，則可能出現(xiàn)尿頻、尿急、淋證、尿潴留等一系列臨床表現(xiàn)。治療的關(guān)鍵在于溫補(bǔ)腎陽(yáng)，健運(yùn)陽(yáng)氣，使得水津代謝正常，膀胱開(kāi)合有度，腎臟能夠正常的分清別濁。由于本類疾病與陽(yáng)氣氣化功能正常與否密切相關(guān)，因此，益氣溫陽(yáng)應(yīng)當(dāng)成為加減用藥的主要依據(jù)?？稍诒痉交A(chǔ)上加強(qiáng)益氣溫陽(yáng)之力，選藥可用黃芪甘溫益氣，升麻、柴胡升舉清陽(yáng)，益智仁、萹蓄等輔助腎臟分清別濁，利水通淋。臨床上如乳糜尿、腎病綜合征、前列腺肥大等辨證屬于命門火衰者可參考進(jìn)行治療。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗I主骨，生髓，命門火衰之后，腎主骨生髓的功能發(fā)生障礙，具體可以表現(xiàn)為：肌肉骨骼失用而出現(xiàn)的肢體萎軟乏力，行走及運(yùn)動(dòng)障礙；由于腦為髓海，腎臟生成的精髓不足，則腦絡(luò)失養(yǎng)，神明失用，從而表現(xiàn)為頭昏眼花，記憶力及智力減退，反應(yīng)遲鈍等癥狀。治療的關(guān)鍵在于溫補(bǔ)命門真陽(yáng)同時(shí)采取大劑填精益髓的方藥組合。可以在本方的基礎(chǔ)上加用益腎填精的藥物，如龜甲、制首烏、胡桃仁、覆盆子等，但由于有形之精髓生成需要較長(zhǎng)時(shí)間，相比單純陽(yáng)氣虧損治療難度更大，因此在運(yùn)用本方加減時(shí)，可以選用丸劑長(zhǎng)期服用，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)腦絡(luò)，填精益髓的目的。

臨床常見(jiàn)的痿證、老年癡呆、中風(fēng)后遺癥等辨證屬于命門火衰者可參考進(jìn)行治療。老年癡呆的病因是由于年老體弱、精血不足、腎氣虧損以致無(wú)法榮養(yǎng)腦絡(luò)，故而出現(xiàn)神明失用，反應(yīng)遲鈍、智力低下的癡呆表現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》指出“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽(yáng)氣虧損之后，養(yǎng)神的功能勢(shì)必減退，同時(shí)由于老年人精血不足、髓?？仗?，進(jìn)一步加重了神明失養(yǎng)的癥狀，長(zhǎng)期遷延不愈，導(dǎo)致氣血痰瘀等物質(zhì)的堆積，使得患者逐步由反應(yīng)遲鈍、神志淡漠發(fā)展成為癡呆。在治療上，謝老主張脾腎并調(diào)，通過(guò)恢復(fù)脾胃正常健運(yùn)功能實(shí)現(xiàn)氣血充盛，上榮腦絡(luò)，通過(guò)補(bǔ)益腎氣，達(dá)到培補(bǔ)機(jī)體陽(yáng)氣以實(shí)現(xiàn)其神作用的正常發(fā)揮。

2．男科

（1）不育癥：《內(nèi)經(jīng)》指出“男子二八，腎氣盛，天癸至，陰陽(yáng)和，故能有子”，如果由于命門火衰，腎陽(yáng)衰憊，導(dǎo)致腎氣不足，腎精虧損，則天癸漸竭，生育功能出現(xiàn)障礙。治療此類疾病，應(yīng)當(dāng)在本方基礎(chǔ)上加重益腎填精，溫腎壯陽(yáng)藥物的使用，配伍動(dòng)物鞭睪一類血肉有情且具有溫壯腎陽(yáng)作用的藥物，使得本方溫腎填精功效更為彰顯，從而使腎氣漸充，天癸漸盈，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)和合，生育子女的目的。

（2）陽(yáng)痿早泄：陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陰莖為宗筋之所聚，其勃起功能的正常是腎陽(yáng)充沛的體現(xiàn)。腎陽(yáng)虧損，陽(yáng)氣養(yǎng)筋的作用減退，就會(huì)導(dǎo)致陰莖痿廢失用，勃起功能障礙，影響性生活的正常進(jìn)行，從而出現(xiàn)陽(yáng)痿早泄的癥狀。治療的關(guān)鍵在于溫壯腎陽(yáng)，同時(shí)溫補(bǔ)肝陽(yáng)。因?yàn)楦谓?jīng)絡(luò)陰器而主筋，肝陽(yáng)功能的正常有助于陰莖勃起功能的正常實(shí)現(xiàn)，此外，也體現(xiàn)了景岳所主命門相火分居五臟而為五臟提供相火來(lái)源的觀點(diǎn)。故在選方用藥上可以景岳贊育丹為基本配伍結(jié)構(gòu)，同時(shí)輔以養(yǎng)血柔肝，溫養(yǎng)肝陽(yáng)的藥物，如吳茱萸、芍藥、當(dāng)歸等。

3．?huà)D科

帶下：婦女由于經(jīng)歷了經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕這一特殊的生理過(guò)程，氣血極易耗傷，腎中藏蓄之真陰真陽(yáng)極易發(fā)生虧損，腎陽(yáng)虧損之后帶脈失于約束，濕濁下注而成為帶下，此類帶下由于系由陽(yáng)氣不足所致，多色白清稀，且病程纏綿，久久不愈。治療的關(guān)鍵在于溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使得陽(yáng)氣健運(yùn)而陰霾自消，水濕自化。可以在本方的基礎(chǔ)上加用溫腎益精，燥濕止帶的藥物，如：覆盆子、炒白術(shù)等。