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7月1日起，我市職工醫(yī)保門(mén)診看病可報(bào)銷 6月22日，記者從市醫(yī)保部門(mén)獲悉，《三門(mén)峽市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已出臺(tái)，職工門(mén)診保障由個(gè)人積累式模式轉(zhuǎn)向社會(huì)共濟(jì)模式，7月1日將正式實(shí)施。 改革主要體現(xiàn)在三個(gè)方面： 一是新建職工門(mén)診統(tǒng)籌制度門(mén)診看病可報(bào)銷。 二是調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。 三是實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶家人共享。 通過(guò)改革，補(bǔ)齊職工門(mén)診就醫(yī)保障短板，緩解個(gè)人賬戶資金閑置和門(mén)診保障不足的矛盾。 什么是“門(mén)診共濟(jì)”？市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，共濟(jì)就是互助共享，“門(mén)診共濟(jì)”包含兩層含義，分別為全體參保人之間的“大共濟(jì)”和特定家庭成員之間的“小共濟(jì)”。“大共濟(jì)”是在職工醫(yī)保制度框架下利用改革個(gè)人賬戶建立門(mén)診統(tǒng)籌，在全體參保人群內(nèi)實(shí)行共濟(jì)，職工普通門(mén)診報(bào)銷從無(wú)到有，在不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)的前提下實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)軌，更好解決參保人員特別是老年人門(mén)診保障問(wèn)題，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，由于門(mén)診看病可以報(bào)銷，可減少“小病大治”造成醫(yī)保基金與醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象?！靶」矟?jì)”是指?jìng)€(gè)人賬戶資金允許家庭共享，綁定授權(quán)后個(gè)人賬戶資金可以為特定家庭成員代付醫(yī)藥費(fèi)、代繳居民醫(yī)保費(fèi)，充分挖掘和發(fā)揮個(gè)人賬戶功能。實(shí)行門(mén)診共濟(jì)后，將在現(xiàn)有條件下盤(pán)活沉積的個(gè)人賬戶資金，提高參保人員門(mén)診待遇。 建立個(gè)人賬戶的參保職工和退休人員均可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。年度報(bào)銷限額，在職職工和退休人員分別為1500元和2000元，該限額不影響門(mén)診慢特病的待遇享受，限本人當(dāng)年度使用。因?yàn)楦母锸窃谙掳肽陠?dòng)，今年支付限額按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。據(jù)了解，我市支付限額標(biāo)準(zhǔn)與省內(nèi)多家地市持平。門(mén)診統(tǒng)籌政策支持分級(jí)診療。起付標(biāo)準(zhǔn)為，一級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元/次，一個(gè)自然日內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就醫(yī)結(jié)算的，只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷比例在職職工為50%至65%，退休人員比在職職工提高10%。門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)由納入聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)穩(wěn)步放開(kāi)、動(dòng)態(tài)調(diào)整,實(shí)行醫(yī)保協(xié)議管理。 本次改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法發(fā)生較大變化，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)不再計(jì)入，享受個(gè)人賬戶待遇的退休人員改為按月以上年度全市全口徑基本養(yǎng)老金月均水平的2%定額劃入，本年度標(biāo)準(zhǔn)為60元/月/人，今后將適時(shí)調(diào)整。改革增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診統(tǒng)籌待遇保障。 個(gè)人賬戶資金的使用范圍也得到進(jìn)一步規(guī)范和拓展。不僅可用于支付本人及其配偶、父母、子女發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，還可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。需要注意的是，被授權(quán)共濟(jì)使用個(gè)人賬戶資金的配偶、父母、子女均需在我市統(tǒng)籌區(qū)參加基本醫(yī)保。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。參保職工在統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)購(gòu)藥，無(wú)須再辦理異地就醫(yī)備案，即可使用個(gè)人賬戶基金直接結(jié)算。 參保人員憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥，享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇或使用個(gè)人賬戶資金均可即時(shí)結(jié)算。需要注意的是，在住院期間、在非基本醫(yī)?；蜷T(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥、異地就醫(yī)未按規(guī)定辦理備案手續(xù)、未通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算、健康體檢等不符合醫(yī)療保障待遇清單等情形下發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不納入門(mén)診保障范圍。（記者葛洋）
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