【文獻速遞】《德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》解讀

隨風(fēng)行r3cohy7f 2023-02-13 發(fā)布于湖南

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胰島素治療是控制2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus ，T2DM ）患者高血糖的重要手段。德谷門冬雙胰島素（insulin degludec/insulin aspart ，IDegAsp ）是全球首個可溶性雙胰島素制劑，含70% 德谷胰島素和30% 門冬胰島素1 。2019 年5 月，IDegAsp 正式在中國獲批上市，用于治療成人T2DM 2 。2021 年4 月，IDegAsp 首次納入2020 年版《中國2 型糖尿病防治指南》3 。為幫助臨床更加合理及規(guī)范地應(yīng)用IDegAsp ，專家多次討論并撰寫了此版《德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》4 ，對IDegAsp 的作用機制與藥代藥動學(xué)特點進行闡述，并給出臨床應(yīng)用的指導(dǎo)建議及注意事項，為臨床合理規(guī)范化應(yīng)用IDegAsp 提供指引。此《德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》已于2021 年7 月發(fā)表于《中華糖尿病雜志》。

作用機制及藥代藥動學(xué)特點：兩組分獨立存在，各自發(fā)揮作用

IDegAsp中的基礎(chǔ)成分德谷胰島素可在皮下注射后形成穩(wěn)定的可溶性多六聚體儲庫，德谷胰島素單體逐漸從儲庫分離，持續(xù)緩慢地進入循環(huán)系統(tǒng)，并通過脂肪酸側(cè)鏈與白蛋白可逆結(jié)合，發(fā)揮超長效、平穩(wěn)的降糖作用 1,5 。餐時成分門冬胰島素在注射后以單體形式被迅速吸收入血 5 ，提供餐時胰島素的降糖作用。兩種活性成分在溶液中保持獨立的化學(xué)穩(wěn)定性 1 ，皮下注射后維持各自的藥代動力學(xué)作用 5 ，兼顧空腹和餐后血糖控制。

IDegAsp每日1次給藥后作用持續(xù)時間超過24h 6 ；日總劑量不變時，IDegAsp每日2次給藥在同樣平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素覆蓋的同時，還有兩次餐時胰島素覆蓋 6 。由于門冬胰島素注射后大約4-6h藥物濃度回到基線值，建議每次給藥之間至少間隔4h 7 。

起始治療建議： IDegAsp 每日 1 次或 2 次起始，隨主餐靈活給藥

生活方式聯(lián)合口服降糖藥，血糖仍控制不佳的患者，即可起始IDegAsp 每日1 或2 次隨主餐注射2,4 。

IDegAsp 每日1 次治療時，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整給藥劑量，每日2 次治療時，根據(jù)兩主餐前血糖調(diào)整給藥劑量，常規(guī)目標(biāo)血糖：4.4–7.0 mmol/L 。推薦使用2?0?2 簡易調(diào)節(jié)方案進行劑量調(diào)節(jié)，即未達到目標(biāo)血糖增加2U 、達到目標(biāo)則劑量不變、低于目標(biāo)血糖則減少2U 。德谷胰島素注射后達到穩(wěn)態(tài)需要48~72h ，因此在未達到穩(wěn)態(tài)之前不建議進行劑量調(diào)整。

基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)換建議：等劑量轉(zhuǎn)換為 IDegAsp QD 或 BID

當(dāng)基礎(chǔ)胰島素劑量達到0.5U/kg/d ，血糖仍控制不佳；或存在夜間低血糖；或糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobin A1c ，HbA 1c）未達標(biāo)且處于較高水平時，可轉(zhuǎn)為IDegAsp 治療，一般以日等劑量轉(zhuǎn)換，根據(jù)個體情況適當(dāng)增減劑量，轉(zhuǎn)換期間及后續(xù)數(shù)周內(nèi)建議密切監(jiān)測血糖。

預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換建議：等劑量轉(zhuǎn)換為 IDegAsp QD 或 BID

使用預(yù)混胰島素的患者，在充分劑量調(diào)整后血糖仍未達標(biāo)，可轉(zhuǎn)為IDegAsp QD 或BID 治療，一般以日等劑量轉(zhuǎn)換，低血糖高風(fēng)險患者降低10~20% 劑量。

短期胰島素強化治療轉(zhuǎn)換建議：充分評估為前提，同時密切監(jiān)測血糖

住院接受短期強化胰島素治療（基礎(chǔ)＋餐時胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注）的患者，可根據(jù)為患者擬定的長期治療方案、胰島β細(xì)胞功能、血糖水平、日胰島素使用劑量、基礎(chǔ)餐時胰島素比例和治療意愿等，決定是否調(diào)整為IDegAsp治療；在方案轉(zhuǎn)換期間和隨后幾周內(nèi)密切監(jiān)測血糖水平。

基礎(chǔ) + 餐時胰島素轉(zhuǎn)換建議：一般以相同基礎(chǔ)胰島素劑量轉(zhuǎn)換

持續(xù)皮下胰島素輸注轉(zhuǎn)換建議：根據(jù)基礎(chǔ)率和餐前大劑量計算后轉(zhuǎn)為 IDegAsp BID

IDegAsp 在特殊人群中的使用

肝、腎功能不全患者：IDegAsp可用于肝、腎功能損害的T2DM患者，因為德谷胰島素和門冬胰島素在腎功能或肝功能損害患者和功能正常個體中的藥代動力學(xué)特征相似8?9 。但對于此類患者應(yīng)注意：（1）強化血糖監(jiān)測，根據(jù)個體情況調(diào)整劑量；（2）為避免低血糖發(fā)生，建議降低劑量并維持較高的目標(biāo)空腹血糖水平10 ；（3）對于接受透析的患者，考慮到透析的方式和頻率，使用IDegAsp時應(yīng)更為謹(jǐn)慎7 。

老年患者：IDegAsp可用于中國65歲及以上的T2DM患者，因為IDegAsp的藥代動力學(xué)在老年患者與較年輕的成人患者之間未見任何與臨床有關(guān)的差異。但對于此類患者應(yīng)注意：使用時加強血糖監(jiān)測，根據(jù)個體情況調(diào)整胰島素劑量。

妊娠糖尿病以及兒童糖尿病患者：IDegAsp尚未在中國獲批此適應(yīng)證。

IDegAsp 與其他降糖藥物聯(lián)用建議

IDegAsp 可單獨給藥，也可與口服降糖藥聯(lián)合使用，或與餐時胰島素聯(lián)合使用。在IDegAsp 治療過程中，若空腹血糖水平滿意、但HbA 1c和餐后血糖仍未達標(biāo)，可添加降低餐后血糖的口服降糖藥或餐前注射餐時胰島素，或建議患者適當(dāng)減少該餐膳食中的碳水化合物攝入量。IDegAsp 與口服降糖藥物聯(lián)用建議如下圖所示：

IDegAsp 遺漏注射的處理

IDegAsp 治療過程中應(yīng)盡量避免遺漏注射。若忘記給藥，建議在當(dāng)天下一次主餐時補充所漏掉的劑量，此后恢復(fù)平時的給藥方案。對于每日只有一次主餐或遺漏注射后當(dāng)天無主餐的患者，可在第二天按原治療計劃給藥，不得為了彌補遺漏劑量而額外給藥。

《德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見》建議IDegAsp 用于胰島素的起始、轉(zhuǎn)換和強化治療，并對適用人群、使用時機及轉(zhuǎn)換方案等給予了具體指導(dǎo)，為臨床合理、規(guī)范化應(yīng)用IDegAsp 提供指引。

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《文獻速遞》介紹：

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