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     郝萬山講《傷寒論》筆記  第八集         
         第 08 講  太陽病的分類提綱
太陽病的提綱：脈浮，頭項強痛而惡寒。所以只要見到“太陽病”這三個字，它都應該包括這三個臨床癥狀。
由于體質(zhì)不同，也由于感受邪氣的性質(zhì)有差異，太陽病可能出現(xiàn)不同的類型。
上次課談到太陽病分類的第一個證候
太陽中風：太陽病發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者名為中風，分析每一個癥狀的病機 結論是：太陽中風證的病因、病機是風邪襲表， 衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和。

接著講太陽病分類的第二個證候
太陽傷寒：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者 名為傷寒?！?br>太陽傷寒是寒邪傷表陽的證候。寒是陰邪，最傷陽氣，傷得也最重。肌表太陽陽氣被傷 溫煦失司， 惡寒必然最先出現(xiàn)，而且也最重，原文“或已發(fā)熱， 或未發(fā)熱，必惡寒”，強調(diào)惡寒這個癥狀先出現(xiàn)。
為什么“或已發(fā) 熱，或未發(fā)熱”？因為太陽傷寒的發(fā)熱是寒邪閉郁陽氣，陽氣 郁積到一定程度之后才能夠表現(xiàn)為發(fā)熱。它不像中風，風為陽邪，善行而數(shù)變，風陽傷衛(wèi)陽，兩陽相爭，引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮，出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀。
對于太陽傷寒證來說，遲早是要發(fā)熱的。如果自始至終這個病就不出現(xiàn)發(fā)熱，就不能診斷為太陽傷寒，要考慮可能是少陰傷寒。

 “體痛”，在第35 條描述較詳細，“頭痛，身 痛，腰痛，骨節(jié)疼痛”，也就是全身肌肉，全身關節(jié)，包括太陽經(jīng)脈循行的部位都出現(xiàn)了疼痛，是太陽傷寒證的一個特征性的癥狀。 主要提示了寒邪傷表，因為寒是主收引，主疼痛的，寒邪傷表  使肌膚氣血澀滯，不通就痛，使肌膚、骨節(jié)的筋脈拘攣，拘攣也痛。寒傷肌表使肌膚的氣血澀滯，筋脈拘攣，出現(xiàn)疼痛的癥狀。

 掌握
太陽中風證     病機      汗出
太陽傷寒證     病機      體痛
 下一個癥狀“嘔逆”。“嘔逆”不是寒邪傷胃胃氣上逆，不能加溫胃降逆止嘔的藥。人是一個有機的整體，當體表受邪后，正氣抗邪于表不能顧護于里，常常會出現(xiàn) 里氣升降失調(diào)。
正氣抗邪于表，在里的消化機能低下，食欲不振 有可能出現(xiàn)嘔逆，下利，不大便。不同體質(zhì)的人表現(xiàn) 不一樣：平時容易胃氣上逆的會出現(xiàn)嘔逆，容易脾氣不能升清的會出現(xiàn)下利。胃腸機能薄弱的容易胃腸不蠕動可能三、四天不大便。
從食欲不振到不大便，從嘔逆到下利，都是在外感病的病程中因正氣抗邪于表不能顧護于里，導致里氣升降失調(diào)的一種反應，絕不是邪氣已經(jīng)內(nèi)入胃腸。
這里的嘔逆，不是風寒邪氣直接侵犯胃腸，而是正氣抗邪 于表，不能顧護于里得一種表現(xiàn)。臨床上可以有四種情況：食欲不振、嘔逆、下利、不大便，都屬于這種病機。嘔逆不是太陽傷寒的一個主證，而是一個副證或兼證。
例：同方治不同病
少兒高燒不退，舌紅 苔黃膩，怕冷，屁特臭。診斷為“著涼停食”，方子是外散表寒，內(nèi)化食滯，
少兒飲食停滯，正氣趨向于體內(nèi) 消化飲食，體表的正氣不足，停食而后著涼。診斷為“停食著涼”方藥還是開外散表寒，內(nèi)化食滯 。

  “脈陰陽俱緊”，這個陽脈指的是寸脈，陰脈指的是尺脈。實際 上陰陽指的是寸關尺三部脈，在太陽病的前提下講緊，是寸關尺三部脈都 浮 緊。緊主寒邪盛，寒主收引，寒傷肌表，使肌膚的氣血澀滯、筋脈拘攣，血管也屬于筋脈之一。血管拘攣，緊張度增高，脈摸起來緊張度 就很高，所以緊主寒邪盛，浮主邪在表。

在《傷寒論》 中出現(xiàn)脈陰陽俱緊的有兩個證候，一個是太陽病，太陽傷寒，一個是少 陰病，少陰傷寒。當寒邪盛傷少陰里陽時，也可以出現(xiàn)脈陰陽俱緊，少陰病的脈陰陽俱緊是寸關尺三部脈都 沉緊，而太陽病的脈陰陽 俱緊是寸關尺三部脈都 浮緊。
為什么特別強調(diào)寸關尺三部脈都浮緊呢？ 如果只是寸脈浮緊、關脈浮緊，尺脈不浮緊而是尺脈沉，那 可能伴有少陰的里陽虛，所以要想診斷為單純的、典型的太陽傷寒 表實證 一定是寸關尺三部脈都浮緊。
 上述證候得出一個結論，這是寒邪閉表、衛(wèi)閉營郁的 證候。衛(wèi)閉 衛(wèi)陽被閉郁的臨床特征是 : 發(fā)熱， 無汗。在這一條里沒有提無汗癥狀，在第 35 條里提到了“無汗而喘”，這叫詳于后而略于前。
讀《傷寒論》的時候，常常要前后對比，相互補充，甚至從無字句處探求它的含義。文字表面并沒有寫出主證，但是從字里行間鑒別比較，可以體會出它的主證。
桂枝二 越婢一湯，主證有心煩，原文里并沒有，但是字里行間在和少陰病相鑒別，就知道它的主證有心煩，所以這一條雖然沒有提到無汗，但是它有衛(wèi)陽閉郁的特征，所以是無汗的，發(fā)熱無汗是衛(wèi)閉，身痛是營郁的表現(xiàn)，所以太陽傷寒的病機是衛(wèi)閉營郁。無汗既是衛(wèi)閉的表現(xiàn)也是營郁的特征，營陰郁滯的特征。

 以上講了太陽病的中風和傷寒兩個主要證候，從風邪、寒邪的性質(zhì)來分析它的病機。

中醫(yī)對病因的認識：“外邪感人，受本難知”，沒有發(fā)病時，很難判斷感受的是什么邪氣?！耙虬l(fā)知受，發(fā)則可辨”，
但事實上人一旦發(fā)病出現(xiàn)癥狀之后，他所表現(xiàn) 的這組癥狀就不僅僅是致病因素所決定的，最主要的是由機體的反應能力、反應狀態(tài)來決定的。
平素體質(zhì)偏于衛(wèi)陽不足的，得病就容易多汗，中風。平素體質(zhì)衛(wèi)陽相對偏盛的，容易寒邪閉表，傷寒。因體質(zhì)因素不同，發(fā)病癥狀也不同。
例：
流感流行期間，一對年輕夫婦，流感發(fā)燒大概一個星期，開始吃了兩天西藥不退燒。問過兩人的具體癥狀，看過具體的脈象后，妻子是風熱外感，丈夫卻是風寒外感。倆人所處的環(huán)境一樣，怎么會一個風寒外感，一個風熱外感呢？
女的平素是陰虛火旺的體質(zhì)，做事風風火火，容易心煩急躁，感冒就容易溫邪上受，首先犯肺，咽喉腫痛，咳嗽吐黃痰，用辛涼的清解藥。
丈夫性格內(nèi)向比較沉穩(wěn)沉靜，平素陽虛寒盛，經(jīng)常手腳涼涼的，不好說動的性格，平素陽虛體質(zhì)，遇到外邪后容易化寒，得了感冒就全身疼痛，鼻流清涕沒有汗，發(fā)熱怕冷比 女的要嚴重得多，是風寒外感用辛溫解表藥。

辨風寒，風熱，并不是根據(jù)氣候環(huán)境，而是根據(jù)個人的臨床癥狀，個人的臨床癥狀實際上包含了他的體質(zhì)因素，包含了機體對邪氣的反映狀況及反映能力。
中醫(yī)的辨證論治，不僅僅是針對外來致病因素，也針對人體內(nèi)的反應狀況在內(nèi)，所以它是一種個體化的治療方案，而不是群體化 的治療方案。是療效最好的一種優(yōu)化的選擇。

溫熱外感：太陽溫病和太陽風溫
《傷寒論》第六條原文：太陽病，發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病；若發(fā)汗已身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視，失溲。若被火者，薇發(fā)黃色，劇則如驚癇 [ jīng xián ]，時瘛瘲（chì zòng抽搐）。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
 溫熱邪氣和風寒邪氣是不同性質(zhì)的邪氣。
溫熱邪氣最容易傷人陰液， 所以溫熱邪氣傷人的開始，就出現(xiàn)了陰液不足的口渴。
溫熱邪氣是陽邪，陽邪傷表，人體的陽氣起而抗邪，引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮，發(fā)熱最先出現(xiàn)，和太陽中風的發(fā)熱病機基本是一樣的。
惡寒癥狀是寒邪傷人陽氣，陽氣被傷，溫煦失司的表現(xiàn)。溫熱邪氣傷人體表的陰液，一般不存在陽氣被傷的問題，所以不惡寒。 
溫熱邪氣常常伴有風邪，溫熱邪氣傷人體表的初起階段，如果夾有風邪的話，也許病人有短暫的、輕度的怕風的感覺。所以這里說，“發(fā)熱 而渴，不惡寒，為溫病”。
提出一個問題，太陽病的提綱說：“太陽之為病，頭項強痛而惡寒”，而且我們還說以后凡是遇到“太陽病”三個字，都應當包含有這三個癥狀?？墒乾F(xiàn)在遇到了“太陽病” 這三個字，卻是不惡寒，我們怎么解釋這個問題？應當說《傷寒論》重點討論的是風寒邪氣傷人陽氣的病變。張仲景看到了溫熱邪氣傷人 陰液的證候，“發(fā)熱而渴，不惡寒，為溫病”。從今 天的角度來看，這完全是一個溫邪上受、首先犯 肺的手太陰溫病，用太陽病這三個字就是不合適的。因為體表的陽氣是太陽所主，而體表和上焦的陰液是靠肺來輸布，風寒邪氣傷表陽，把它叫太陽病，完全可以理解，溫熱邪氣上受，傷了肌表的陰液，（PS：太陽主表當然叫太陽?。﹤松辖沟年幰?，就不能把它再叫太陽病，而應當把它叫做肺衛(wèi)的證候，把它叫手太陰溫病。這是我們對這段話的解釋，對太陽病這三個字的解釋。（PS：風寒 外感，溫熱 外感 張仲景分的很清楚，后人強行歸類桎梏，卻賴先人有誤，好方便啊。）
 “若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫”。高熱、汗出而熱不退，仍然身灼熱的這種證候就叫風 溫?！帮L溫為病”，臨床表現(xiàn)是“脈陰陽俱浮”，寸、關、尺三部脈都浮數(shù)，這個浮是主熱的。

主熱的浮脈和主表的浮脈有什么不同？
主表的浮脈病機是肌表有邪，正氣抗邪于表，氣血浮盛于外， 在里是相對氣血不足，不能顧護于里。因在里的氣血相對不足，脈象輕取即得，重按少力，舉之有余，按之不足，如水飄木，這是主表的浮脈。
主熱的浮脈是熱盛鼓動氣血，氣血壅盛，血管擴張，所以脈輕輕一摸就摸到了，但是重按滑數(shù)有力，這是主熱的浮脈。主熱的這種脈象后世不再把它叫浮。

這里的“脈陰陽俱浮”是里熱盛，鼓動氣血，氣盛血壅，血管擴張而導致的脈輕取即得的一種表現(xiàn)。應當“陰 陽”即寸關尺三部脈都浮而滑數(shù)。
“自汗出”就是里熱逼迫津液外越?！吧碇亍笔菬嵝佰諟鈾C。人之所以有輕巧靈活的運動，是仰仗于人體的氣機流暢，當熱邪盛，壅滯氣機，病人翻身都翻不動。
 “多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”。  這是熱擾心神，熱盛神昏的主要表現(xiàn)。
溫病在傳變過程中，溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?br>“多眠睡，鼻息必鼾，語言難出” 為后世溫病學家提出“逆?zhèn)餍陌币?guī)律的一個依據(jù)。揭示了逆?zhèn)餍陌@種溫病傳變途徑的一個特征癥狀。
 證候是脈又滑又數(shù)，又有熱盛神昏，以為是里實熱已成，“若被下者”――如果用瀉下的方法，結果出現(xiàn)“小便不利”。 這里的“小便不利”是誤下以后，下焦陰傷，津液不足， 化源不足，當然就小便少。這個小便不利不是指的尿道澀痛，而是指的是尿少。
“直視”是兩個眼睛呆滯凝滯無神，是下焦真陰已經(jīng)耗傷， 肝腎陰傷、目睛失養(yǎng)兩只眼睛呆滯凝視無神。
“失溲”的“溲” 字就是指小便，“溲”字前面必須加一個修飾詞“后溲”，“大溲”可以指大便。單個“溲”字就是指的小便。前面“小便不利”是指尿少，陰液不足，化源枯竭，后面的“失溲”是指的小便失禁，尿盡管很少，只有一點點，也失禁，小便失禁是熱盛神昏，膀胱失約的緣故。這個病在這種程度還達不到大便失禁的癥狀，要特別注意，大便失禁常常是臨終的一種表現(xiàn)。
“若被火者”，“被火”指的是誤用火療。傷寒論中涉及到的火療包 括火灸，火針，火熨，火熏。
火針，古代沒有酒精燈，就拿針裹上棉花，棉花蘸上棉油，燃燒令通赤，再刺到穴位里。
火灸，在漢代的灸，常常指的是瘢痕灸， 瘢痕灸就是用艾絨，艾葉里頭有許多纖維素， 然后把一大堆艾葉放在木板上搗，搗完以后把艾絨拿過來，把渣滓扔掉，再搗，反復搗上多遍以后，把艾葉中的纖維素完全去掉了，這個艾絨是軟綿綿的，你捏成什么形狀就是什么形狀，可以做成小麥粒那么大，綠豆粒那么大的小小的艾炷，不要太大，然后把它放在要灸的穴位上，用燃香輕輕一碰就點著了。你會發(fā)現(xiàn)著到一定程度的時候，被灸的人喊疼，一壓就滅了。沒關系，燒不著手的，把灰輕輕的吹掉，然后再放一個小艾炷，再點，他又嚷疼，快燒到皮膚的時候，你再給他一壓就滅了，那么再放上第三炷，你會驚奇地發(fā)現(xiàn)等它燒完了， 病人也沒嚷疼，怎么回事呢？神經(jīng)末梢已經(jīng)燒焦了，他只是感到熱，不感到疼了，你再放上一個艾炷，再灸。即使是保健灸，也需要灸上七 壯，灸上七壯后，局部二度以上，或者三度的燙傷，然后留一個 大焦痂，這個時候讓病人吃生蔥、生蒜、生辣椒，吃羊肉、海鮮，讓他發(fā)，使焦痂下有許多滲出物，千萬不要把痂給摳掉，不能洗澡， 使局部有這樣一個創(chuàng)傷，機體就調(diào)動全身的力量來修復這個創(chuàng)傷，機體的免疫能力就提高了，可以保證有兩個星期左右的療效，而且有些很疑難的病證，沒準兒就通過幾次瘢痕灸就可以得到徹底的治愈。比方說一些過敏性的疾病。但是這種灸的方法要留下一個終身的瘢痕。
日本有一個長壽村，平均壽命在九十多歲以上，村民到十八歲以后，每年立春這一天，都在足三里上做瘢痕灸。
火熏法，從文獻記載來看，有的在地里挖一個大坑，然后放許多木柴， 燃燒之后，把大坑周圍的地都烤的很熱，然后鋪上一些植物的葉子，芳香藥物的葉子，再灑上一些水，人躺在上面，上面蓋上被子，類似于桑拿。還有的拿一個大鍋，放上一些芳香的藥物， 燒開了之后，放上結實的木板，然后把人放上去，一定要結實，不要讓他漏到鍋里頭，再蓋上被子。桑拿就是火熏方法的進一步發(fā)展，這些火療方法對于沉寒痼冷的疾病，在治療上是有療效的， 但是對一個溫熱病來說，那就等于火上加油，以火治火。
  “微發(fā)黃色”，輕的就會出現(xiàn)發(fā)黃，發(fā)黃的病機是熱傷營血，營氣不布。正常的人營血能夠輸布，面色紅潤，不是那種蒼黃，萎黃。火熱內(nèi)傷營血，正常的營氣不能輸布就導致了發(fā)黃。
近來有些人說，這種發(fā)黃是溶血性的黃疸， 是毒熱破壞了紅血球之后，造成了血紅蛋白釋放入血液中的一種溶血性黃疸。
  “劇則如驚癇，時瘛疭”，“疭”是肢體的伸展，“瘛”是肢體的收引， 瘛疭就是肢體一收一伸，就是抽搐。這是熱盛動風的表現(xiàn)，出現(xiàn)了抽搐。抽風病，小兒曰驚，成人曰癇，就是癲癇。是溫熱邪氣傷人容易發(fā)黃，容易動風的特征。
  “若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”，如果再用火熏的方法，“一逆”，逆者，錯也，誤也。如果一次錯誤，病人命以天計，  “再逆”，促進病人 的死亡。

第六條，在風溫病的一系列錯誤治療的基礎上，出現(xiàn)了溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌膯栴}；溫熱邪氣容易下傷肝腎之陰的問題；溫熱病容易發(fā)黃的問題；容易動風的問題。因此為后世溫病學家研究探討溫病學的發(fā)病規(guī)律，溫病的傳變規(guī)律給予了很多的啟示，所以這第六條就把溫熱病的一些特征都給描述出來了。第六條在溫病學研究生入學的專業(yè)基礎題中常常出現(xiàn)。

太陽病的分類：太陽中風，太陽傷寒，太陽溫病， 太陽風溫，現(xiàn)在不叫太陽溫病，就叫溫病和風溫。這四個證候共同特征都是以發(fā)熱為主要特征。
風寒外感：
①太陽中風 ：發(fā)熱、 汗出、惡風、脈浮緩。
②太陽傷寒 ：惡寒為主，惡寒、發(fā)熱、無汗、 身疼痛。
溫熱外感：
③太陽溫病 ：發(fā)熱而渴不惡寒。
④太陽風溫：  高熱、汗出 而熱不退。
這四個證候都屬于外感病的初起階段，

張仲景把廣義傷寒的風寒和溫熱 這兩大類（病證）的臨床表現(xiàn)分得清清楚楚，我們把它看成是太陽病的 分類提綱。