上期“醫(yī)保熱點”專欄介紹了實行門診統(tǒng)籌制度之后參保人（包括退休人員）在我市門診看病開藥能享受到的相關醫(yī)保待遇政策。有人發(fā)出疑問：這樣的待遇水平高不高？還能進一步提高嗎？本期“醫(yī)保熱點”就我市醫(yī)保部門門診保障待遇水平的話題繼續(xù)進行詳細解讀。

據(jù)市醫(yī)療保障局的相關負責人介紹，此次改革后我市實施的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障待遇，包括起付標準、統(tǒng)籌支付比例、最高支付限額等，都是按照全省統(tǒng)一的指導線來制定的，其中起付標準、統(tǒng)籌支付比例在省規(guī)定指導線基礎上，根據(jù)本市定點醫(yī)療機構等級的不同實行了差異化設置，醫(yī)院的等級越高，起付線就越高，統(tǒng)籌支付比例越低；醫(yī)院的等級越低，起付線就越低，統(tǒng)籌支付比例越高。其目的，是為了促進分級診療，引導患者到基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)。與省內其他城市相比，除沈陽、大連之外，我市與其他城市的門診保障待遇水平大體相當。

實事求是地講，我省、我市的門診統(tǒng)籌保障待遇標準不算高，無論是與一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)橫向比較，還是與人們的心理預期相比，確實還有一定的差距。站在老百姓（參保人）的角度，當然所有的人都希望醫(yī)保待遇水平越高越好。但大家也應當知道，醫(yī)保政策的制定特別是保障待遇標準的設定，不能超越經(jīng)濟社會的發(fā)展階段，不能超出醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ荒芟萑搿胺焊＠钡南葳?。換句話說：醫(yī)保待遇水平要與你所在這個地區(qū)的實際情況相結合、與你所在這個地區(qū)的醫(yī)?；鹨?guī)模和支付保障能力相匹配，否則“收不抵支”醫(yī)?；鸫┑琢?，統(tǒng)籌制度難以維系，最終受影響的是我們每一個參保人的利益。

正因如此，國家、省建立了醫(yī)療保障待遇清單制度，厘清了醫(yī)保責任邊界，一再強調要“保障適度”。國家、省醫(yī)保部門要求各地區(qū)在制定和執(zhí)行醫(yī)保政策特別是在待遇保障政策時，既要“盡力而為”，也要“量力而行”，不能擅自出臺相關政策，突破“保障適度”的底線。這是我們國家醫(yī)保制度“?；尽钡墓δ芏ㄎ凰鶝Q定的，同時也是與我們的國情、省情和市情息息相關、密不可分的。這一點，需要廣大參保人給予充分的理解。

當然，人民群眾對美好生活的期待和向往，就是我們的奮斗目標。就醫(yī)保工作而言，提高包括門診統(tǒng)籌制度在內的醫(yī)療保障待遇水平，我們既要立足當下，也要著眼長遠。盡管目前我省、我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的待遇標準水平不算高，但作為一項新的醫(yī)療保障制度，改革剛剛起步，首先要解決的是“從無到有”的問題，然后才能根據(jù)條件逐步解決“從有到優(yōu)”的問題。據(jù)市醫(yī)療保障部門介紹，門診統(tǒng)籌制度運行一段時間之后，經(jīng)過科學全面精準的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析測算，在“收支平衡、略有結余”的條件下，我市的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策包括起付標準、統(tǒng)籌支付比例、最高支付限額等，都會適時作出適當?shù)恼{整，保障待遇標準一定會穩(wěn)步提高。這一點，希望社會各界特別是廣大參保人也要充滿信心。

說到門診統(tǒng)籌保障待遇，一些人對“門檻費”的設置很不理解。為什么要設置“門檻費”？是不是像有些人說的那樣：“門檻費”是醫(yī)藥機構或醫(yī)保部門額外收取的費用？

所謂“門檻費”，又叫“起付線”，規(guī)范的名稱是醫(yī)保統(tǒng)籌基金的“起付標準”，是參保人在醫(yī)院門診或住院治療時，需要自己先承擔的一部分費用。也就是說，參保人在定點醫(yī)藥機構實際發(fā)生的屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥鹊尼t(yī)療費，自己要先承擔一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定的比例支付。這個需要“個人先承擔的醫(yī)療費數(shù)額標準”就是醫(yī)保統(tǒng)籌基金的“起付標準”，老百姓給起了一個非常形象的名稱——“門檻費”?！伴T檻費”以上的合規(guī)費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，“門檻費”以下的合規(guī)醫(yī)療費則要由參保人個人負擔。

為什么要設置“門檻費”呢？“門檻費”的設置有何特點和作用？大家需要從以下幾個方面去理解：①“門檻費”以下的醫(yī)療費用由參保人自己負擔，有利于增強參保人的費用意識、醫(yī)療成本意識，有利于防范濫用醫(yī)?；鸬摹暗赖嘛L險”，減少醫(yī)?；鸬乃烈饫速M。②小額（起付標準以下）醫(yī)療費用由參保人承擔，體現(xiàn)了抗醫(yī)療疾病風險責任分擔的保險基本原則，節(jié)省下來的醫(yī)?；鹩欣诟玫乇Ｕ仙砘贾夭〉膮⒈Ｈ烁哳~醫(yī)療費用帶來的疾病風險。③通常情況下，住院治療的“門檻費”要高于門診治療的“門檻費”，這樣可以對低標準入院、小病大治等浪費醫(yī)?；鸬男袨閺慕?jīng)濟上進行有效約束。同理，門診治療設置“門檻費”也是為了對門診統(tǒng)籌基金浪費行為從經(jīng)濟上進行有效約束。④無論是住院還是門診，根據(jù)醫(yī)院等級差異化設置不同的“門檻費”，有利于引導患者根據(jù)病情需要理性選擇合適的醫(yī)療機構就醫(yī)治療，小病、普通的常見病盡量在基層醫(yī)療機構解決，大病、疑難雜癥再到三級三甲之類的大醫(yī)院就診，通過發(fā)揮醫(yī)保政策的導向作用，促進“基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治”的分級診療體系建設，最終有利于減輕參保人的經(jīng)濟負擔，維護廣大人民群眾的身體健康。

需要說明一點的是，不管是住院還是門診治療，“門檻費”是參?；颊邔嶋H發(fā)生的醫(yī)療費用，并不是醫(yī)藥機構或醫(yī)保部門額外收取的費用，只不過這筆費用按規(guī)定需要參保人個人先行負擔。（未完待續(xù)）