程 鍇，楊景鋒，陳麗名，李小會(huì)，譚穎穎

五苓散為《傷寒雜病論》代表性方劑之一， 多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此方為太陽膀胱蓄水證所設(shè)， 病因病機(jī)為太陽表邪不解， 化熱入里客于膀胱，膀胱氣化不利，遂以致病。亦有醫(yī)家持有不同觀點(diǎn)， 如： 李克紹認(rèn)為五苓散當(dāng)治在三焦， 陳修園、張志聰認(rèn)為五苓散根源在于脾不轉(zhuǎn)輸，李亞歡等 [1] 認(rèn)為病位在胃。筆者通過分析原文， 參考諸家注釋， 認(rèn)為五苓散既非膀胱局部病變之方， 又非單一臟腑之專方， 病機(jī)應(yīng)從人體水液代謝系統(tǒng)進(jìn)行分析，病位以脾為中心，涉及肺與三焦。

1 爭議之源

五苓散相關(guān)的條文散見于《傷寒雜病論》中， 其中《傷寒論》8條， 分布于太陽病、陽明病、霍亂病篇，《金匱要略》3條，分布于消渴病、痰飲病篇。而引起五苓散證爭議的源頭在于對(duì)《傷寒論· 辨太陽病脈證并治上》第71條的解讀： “太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?[2]

本條作為五苓散證的代表性條文，可以劃分為前后兩段，分別論述了太陽病發(fā)汗過多后引起的不同的疾病狀態(tài)及解決方法。成無己的《注解傷寒論》認(rèn)為此處當(dāng)為表邪未解的基礎(chǔ)上， 太陽之邪入里化熱， 里熱盛則導(dǎo)致消渴， 小便不利， 謂五苓散可生津液， 和表里?？虑僬J(rèn)為此處煩渴與小便不利是因?yàn)樾南滤畾獠坏蒙⒍鴮?dǎo)致的。《傷寒來蘇集》云： “胸中之陽，又不足以散水氣， 故煩渴而小便不利耳?！?[3] 尤怡《傷寒貫珠集》認(rèn)為此條前段發(fā)汗后則“病去表而之里” [4] ， 遂欲成陽明腑熱證，后段發(fā)汗后則“病去標(biāo)而之本” [4] ，邪入膀胱以成膀胱腑熱證。膀胱水熱互結(jié)， 則導(dǎo)致消渴與小便不利。張志聰《傷寒論集注》言： “陰陽合而胃氣和則愈，使胃氣不能自 和， 必因脾氣之并虛矣。若脈浮者， 浮則為虛， 脾虛不能為胃行其津液，故小便不利也； 身微熱者， 脾氣虛而身熱也； 消渴者， 津液不輸而消渴也?！?[5] 陳修園、張錫駒與張志聰論述類似， 對(duì)于五苓散證病在脾的認(rèn)識(shí)是一致的，但是對(duì)于消渴的癥狀解釋陳修園卻認(rèn)為是熱盛于里所致。《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為： “若脈浮，小便不利，微熱消渴者，則是太陽表邪未罷，膀胱里飲已成也?！?[6]

綜上，諸家皆認(rèn)為71條五苓散證的成因源于太陽表邪不解，但對(duì)于消渴、小便不利等癥的具體成因卻眾說紛紜， 莫衷一是。本條前段論述太陽病發(fā)汗后，致體內(nèi)津液不足， 燥熱內(nèi)生上擾心神。因其津傷不重， 僅需補(bǔ)液， 令胃津得復(fù)， 陰陽得和則諸證皆愈。而后段大汗后，出現(xiàn)脈浮、發(fā)熱等太陽表邪未解之癥，出現(xiàn)消渴、小便不利則說明體內(nèi)津液亦有“缺失”。但此處消渴、小便不利之癥能否用熱盛灼津來解釋？觀后文74條“渴欲飲水，水入即吐” [2] 的水逆癥狀，可知其不是真性的津液缺乏，消渴非《金匱要略》中“渴欲飲水，口舌干燥” [9] 的消渴病， 小便不利也非熱盛燥結(jié)引起的津液虧虛。察五苓散方藥組成，其方整體性溫，方中并無滋陰生津之品，但以溫陽化氣利水為治法。若其為體內(nèi)熱結(jié)，熱盛津虧，則為何用辛溫通陽之法？《傷寒論輯義》引張錫純?cè)疲?“若胃中干者， 復(fù)與五苓散，利其小便，則愈干矣?！?[7] 故此處津液缺失， 并非是津液極度虧虛狀態(tài)。而是由于發(fā)汗后因體內(nèi)津液代謝失常而引起的水液內(nèi)停，停聚的水液不能發(fā)揮其滋潤全身的作用， 所謂“有所停者必有所缺” [16] ，水液內(nèi)蓄體內(nèi)，氣化失司，上不能滋潤以致消渴， 下不能通調(diào)水道故致小便不利。關(guān)于水液代謝失司的病機(jī)及水液停聚的部位，亦有膀胱說、脾說、胃說、三焦說等論。

2 膀胱氣化及蓄水之誤

對(duì)于五苓散中水液停聚的原因， 多數(shù)醫(yī)家及教科書對(duì)其病機(jī)的表述皆為太陽表邪不解， 內(nèi)傳太陽之腑， 影響膀胱氣化功能，氣化失司，則水液內(nèi)停導(dǎo)致膀胱蓄水證。方證核心在于膀胱氣化不利，病位在膀胱。此說追根溯源， 劉偉等 [8] 考證，將五苓散與膀胱聯(lián)系在一起的見于方有執(zhí)的《傷寒論條辨》。《醫(yī)宗金鑒》進(jìn)一步對(duì)膀胱之說進(jìn)行論述： “邪熱入之，與水合化為病，若水盛于熱，則水壅不化，水蓄于上，故水入則吐， 乃膀胱之氣化不行， 致小便不行也?！?[6] 由此形成對(duì)五苓散證的誤讀。但察仲景原文， 并無提及五苓散證與膀胱有所聯(lián)系?！秱摗分姓摷鞍螂渍哂?處：106條桃核承氣湯證， 熱結(jié)膀胱；293條少陰病熱化，熱結(jié)于膀胱血分；340條厥陰陰寒凝于下焦。由此可見仲景將膀胱多與血分的病變相聯(lián)系， 或用于指代下焦的部位。

所謂膀胱氣化不利之說，筆者認(rèn)為此論應(yīng)起源于《素問·靈蘭秘典論篇》： “膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 氣化則能出矣” [9] 。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》此處“氣化”之詞，不僅指膀胱本腑之氣，亦指腎臟之氣。腎主水， 全身之津液代謝依賴于腎氣的蒸騰氣化。腎合膀胱，腎主封藏，膀胱對(duì)津液的固攝亦附于腎氣的固攝。 “能出矣”3字暗示膀胱所藏水液之中清者上升繼續(xù)為人體所運(yùn)用， 濁者下降經(jīng)尿道排出體內(nèi)的過程。而上述皆賴于腎氣的氣化、溫煦、推動(dòng)的功能。但若五苓散證真為膀胱氣化不利而致，那么其應(yīng)為全身水液代謝系統(tǒng)中局部的功能失調(diào)，在其余臟腑功能正常（脾能運(yùn)化，肺能宣降，腎能氣化，水道通暢） 的情況下，從癥狀上解釋在下小便不利易通，但對(duì)于在上的口渴及水逆、痞滿等癥難以解釋。察方中藥物，卻無入下焦助膀胱氣化之品。所以以膀胱氣化不利作為病因來解釋水液內(nèi)停的病理狀態(tài)存在一定的局限性。另外， 五苓散證后世亦常稱為太陽膀胱蓄水證： 太陽經(jīng)之表邪內(nèi)傳于太陽腑，腑氣不利則水停膀胱。上文已述氣化不利的局限性， 那水液內(nèi)蓄的部位在膀胱之說是否正確？倘若水停于膀胱， 仲景應(yīng)對(duì)膀胱所處的身體部位—— — 少腹部—— — 有相應(yīng)的癥狀描述，如拘急不舒、里急等表現(xiàn)， 如： “虛勞腰痛， 少腹拘急， 小便不利者，八味腎氣丸主之” [10] （《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》）； “淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中” [10] （《金匱要略· 消渴小便不利淋病脈證并治第十三》） 。其中一為虛勞腎氣虛氣化不利， 水液內(nèi)停膀胱以致脹滿而拘急； 二為淋病膀胱濕熱， 水熱互結(jié)于膀胱水腑， 排出不利， 澀而難出， 故見小腹脹痛弦急?？梢娙魹榘螂撞∽?， 仲景應(yīng)有相關(guān)癥狀敘述。但五苓散諸條文中皆無此類描述。且五苓散方后注： “多飲暖水，汗出愈” [2] ，若其方證病機(jī)核心在于膀胱停水， 仲景為何不以小便通利而以汗出作為判斷病愈的條件？故五苓散膀胱蓄水之說亦非客觀之論。

3 五苓散方證涉及脾、肺、三焦

《素問· 經(jīng)脈別論篇》曰： “飲入于胃， 游溢精氣……水精四布， 五經(jīng)并行” [9] 。此句較為完整地表述了以肺、脾、腎作為主軸的全身水液代謝系統(tǒng)。其中以脾作為水液代謝之核心。若邪入中焦，脾失于運(yùn)化，則水飲不化而水濕內(nèi)生，水濕停于中焦可見心下痞滿之癥。且脾主為胃行其津液，脾不行津， 胃津缺失， 在上可出現(xiàn)消渴。肺為水之上源， 脾氣不行， 母病及子， 肺氣不利， 宣降失司， 不能通調(diào)水道則水液停聚于水道。且察五苓散藥物組成，《藥品化義· 白茯苓》 云： “白茯苓， 味獨(dú)甘淡， 甘則能補(bǔ)， 淡則能滲， 甘淡屬土， 用補(bǔ)脾陰， 土旺生金， 兼益肺氣……蓋甘補(bǔ)則脾臟受益， 中氣既和， 則津液自生，口焦舌干煩渴亦解” [11] ?！侗静萸笳妗费裕?“白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津?！?[12] 陳修園《長沙方歌括》載： “豬苓、茯苓、澤瀉皆化氣之品， 有白術(shù)從脾以轉(zhuǎn)輸之， 則氣化而水行矣?！?[13] 《本草綱目》云： “桂枝透達(dá)營衛(wèi)，故能解肌而風(fēng)邪去，脾主營，肺主衛(wèi)，甘走脾，辛走肺也?！?[14] 桂枝辛溫， 上以開宣肺氣， 解肌除邪， 茯苓、白術(shù)相合， 益氣利濕， 培土生金， 脾肺已復(fù)，水液自行。五苓散方后注“汗出愈”，以汗出作病愈條件， 除了表示表邪得解外， 因肺合皮毛， 亦有提壺揭蓋之意，開宣肺氣，則小便通利，所謂“上焦得通，津液得下” [2] 。

五苓散方證病位除脾肺二臟外， 聯(lián)系臟腑間、作為水液運(yùn)行通道的三焦功能失調(diào)極為關(guān)鍵但又常常被人忽視?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰： “三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?[8] 三焦作為水液運(yùn)行的通道，其功能亦通過氣的推動(dòng)來實(shí)現(xiàn)?！峨y經(jīng)·六十六難》云： “三焦者， 原氣之別使也， 主通行三氣， 經(jīng)歷于五臟六腑。” [15] 若三焦失司，氣機(jī)失暢，水停于三焦， 則可導(dǎo)致上中下三部各類的癥狀。感受外邪或者汗下之后， 脾不散津，三焦氣化失司， 使得本來滋養(yǎng)全身的津液變?yōu)橥Ｋ?瘀滯于水道之中。若水停于下， 則可表現(xiàn)為臍下悸動(dòng)， 小便不利； 水停于中， 則影響胃之氣機(jī)， 胃失和降， 則可表現(xiàn)為吐涎沫； 水停于上， 在上者為清陽之位， 清陽不升， 飲泛于上則可為癲眩。且五苓散中桂枝之用，若有表邪則可解肌發(fā)表， 但其主要的作用即溫陽化氣以行水液，津液其性屬陰， 得溫則行， 得寒則凝， 需以桂枝之辛溫， 助三焦行氣利水。五苓散以散劑和服， “散者，散也”，亦有清散水道瘀滯之水之意。方后注“多飲暖水”，暖水之意，一者通過暖水之熱，促進(jìn)體內(nèi)津液代謝，二者體內(nèi)瘀滯之水得除，需外來之新水補(bǔ)充體內(nèi)津液缺乏的狀態(tài)。又三焦作為水道，外合腠理，內(nèi)連臟腑，溝通內(nèi)外。仲景謂汗出解之意亦代表三焦水道通利，水液得除。劉渡舟在《傷寒論講稿》中提及： “五苓散能調(diào)節(jié)人身上的陰陽氣水……五苓散利小便，實(shí)際上就是利三焦，也就是利肺氣?！?[16]

綜合來看，五苓散證涵蓋津液代謝系統(tǒng)中的脾肺與三焦。脾作為水運(yùn)之樞紐， 肺作為水行之上源， 三焦作為水行之通道，三者功能失司，則水液內(nèi)停影響體內(nèi)臟腑正常功能，導(dǎo)致各種臨床癥狀。而五苓散針對(duì)此種病機(jī)， 在中運(yùn)脾， 在上宣肺， 通利三焦貫穿其間， 陽得復(fù)而水得化， 氣得行而水自 除。故由此可知五苓散可作為水液代謝的基礎(chǔ)方加減應(yīng)用于臨床，而并非一臟一腑之專方。

4 五苓散為治水基礎(chǔ)方

通過查閱近些年對(duì)五苓散的臨床研究與名醫(yī)醫(yī)案報(bào)道，發(fā)現(xiàn)五苓散治療疾病多樣，臨床療效顯著。如閆恒山等 [17] 應(yīng)用五苓散治療特發(fā)性正常顱壓腦積水術(shù)后的患者，顯示治療有效率為88.33%（53/60），并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%（1/60）。馬軍等 [18]應(yīng)用五苓散治療非酒精性脂肪性肝病的患者， 治療組總有效率為80.95%（34/42）。陳姍姍 [19] 運(yùn)用五苓散治療鹽敏感性高血壓患者28例， 總有效率為71.43%（20/28）。王季等 [20] 運(yùn)用五苓散聯(lián)合徒手淋巴引流術(shù)治療下肢創(chuàng)傷后急性腫脹患者，治療組總有效率為98.00%（49/50）。這些臨床研究表明五苓散在治療痰飲水濕為患的復(fù)雜內(nèi)科疾病時(shí)， 能夠有效改善體內(nèi)代謝， 控制患者病情。

國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)運(yùn)用五苓散加減治療肥胖、尿潴留、慢性腸炎 [21] ，張國俊運(yùn)用五苓散治療病機(jī)為水停三焦氣化不利之水腫、濕疹 [22] ，金東明以醒脾、溫腎、通陽作為治法運(yùn)用五苓散加減治療脾腎虧虛之泄瀉 [23] ， 劉中勇運(yùn)用五苓散合小柴胡湯與補(bǔ)中益氣湯治療脾虛痰、三焦不利、上蒙清竅的眩暈 [24] ， 劉華為運(yùn)用五苓散加減治療三焦氣化不利之痰濕水瘀相搏結(jié)之證 [25] ， 彭衛(wèi)東運(yùn)用五苓散加味治療輕中度盆腔器官脫垂和尿失禁 [26] ，均取得非常好的臨床療效?？偨Y(jié)上述報(bào)道可知， 五苓散臨床應(yīng)用范圍廣泛， 凡因體內(nèi)水液代謝系統(tǒng)異常引起的諸多臨床病證均可化裁使用，可謂為逐內(nèi)外水飲之首劑，這些經(jīng)驗(yàn)報(bào)道也佐證了五苓散作為治水基礎(chǔ)方的作用。

5 小 結(jié)

綜上， 通過對(duì)五苓散證的再辨析， 其核心病機(jī)為脾肺失司， 三焦不利。治療作用機(jī)理為恢復(fù)脾肺功能， 疏利三焦， 使水液代謝系統(tǒng)功能正常， 恢復(fù)“水精四布， 五經(jīng)并行” [9] 之生理， 可作為水濕病的基礎(chǔ)方， 臨床經(jīng)適當(dāng)加減用于水液代謝異常類疾病的治療。至于五苓散在臨床上如何進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用范圍， 以及具體作用機(jī)制和藥理作用， 還有待進(jìn)一步的研究與挖掘。