M男，1959生，合肥人

身高：173cm，體重：63kg    

初診：2023-02-15

病史：反復(fù)出血6-7次，去年上消化道大出血，查有肝腹水、肝硬化、脾大。服用恩替卡韋、呋塞米?，F(xiàn)乏力，走路下肢費(fèi)勁，腹脹，胃脹，噯氣，反酸，睡眠差，口干苦，大便5-6次/日，偏稀量少。

既往史：腹部介入止血術(shù)

輔檢：肝門脈內(nèi)徑15.8mm

體征： 體瘦，面黃，舌嫩紅，腹大如鼓，腹壁青筋壁露，下肢浮腫，腹溫稍高36.7℃

黃煌教授處方：黃芩湯合白頭翁湯合三黃瀉心湯

黃芩30g 白芍30g 紅棗20g 生甘草15g 制大黃5g 白頭翁10g 黃連5g 秦皮10g 黃柏10g，7劑，日分三次服

二診：2023-02-23

主訴：藥苦，仍訴腹脹疼痛，餐后明顯。下肢抽筋。自停恩替卡韋。

黃煌教授處方：三黃瀉心湯/芍藥甘草湯加生地

方一：生大黃10g 黃連5g 黃芩10g，沸水泡服，每日1-2杯

方二：生地30g 白芍50g 赤芍50g 生甘草5g

各10劑，交替服

三診：2023-03-15

主訴：藥后腹脹減輕，訴“感覺腹部明顯縮小，松下來了”，服藥初期大便有增多拉肚子，現(xiàn)大便已轉(zhuǎn)成型，易餓心慌，夜半需進(jìn)食，下肢抽筋緩解明顯，偶足踝稍有拘攣。

體征： 舌紅明顯，脈搏86次/分，體重51kg，BP175/102mmHg，按之腹部已軟，下肢無明顯水腫。

黃煌教授處方：原方各15劑，服法同上。

瀉心湯，出自《金匱要略》，原文：心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。參考劑量：黃連 5克, 黃芩 10克, 生大黃 10克

經(jīng)典的止血方，有清熱瀉火、除痞、通便等功效，具有止血、降壓、降脂、通便、胃黏膜保護(hù)、抗菌、抗炎、抗內(nèi)毒素等作用，適用于以出血、心煩悸、心下痞為特征的疾病。

適用病癥：①各種出血，如咯血、吐血、鼻衄、齒衄、顱內(nèi)出血、眼底出血、子宮出血、痔瘡出血、腸出血、血尿、皮下出血等；②傳染性發(fā)熱性疾病見煩躁、出血、便秘者；③頭面部的炎癥，如癤腫、眼眶蜂窩織炎、毛囊炎、痤瘡、結(jié)膜炎、霰粒腫、上呼吸道感染、扁桃體膿腫、牙周炎、牙周膿腫、扁平苔蘚、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍等；④以頭痛、煩躁為表現(xiàn)的疾病，如高血壓病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化癥、腦卒中、腦梗死、精神分裂癥、失眠等。

適用人群：體格壯實(shí)，面色潮紅而有油光，舌質(zhì)黯紅堅(jiān)老，舌苔厚或黃；腹部充實(shí)有力，或上腹部不適，大便干結(jié)或黏稠；易頭痛、頭昏，易鼻衄、齒衄、吐血、皮下出血、頭面部感染等。體檢可見血壓、血脂、血液粘稠度高。

芍藥甘草湯，出自《傷寒論》，原文：傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽，若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。參考劑量：白芍或赤芍 30~60克, 炙甘草 10~30克

古代的解痙止痛方，適用于各種肌肉痙攣性疾病及以腳攣急、疼痛為特征的疾病。

適用病癥：①以下肢疼痛為表現(xiàn)的疾病，如腓腸肌痙攣、坐骨神經(jīng)痛、急性腰扭傷、腰肌勞損、腰椎病、糖尿病足、下肢靜脈血栓形成、股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)增生癥、足跟痛等；②以腹痛為表現(xiàn)的疾病，如胃及十二指腸潰瘍、胃痙攣、腸粘連、習(xí)慣性便秘、膽絞痛、腎絞痛、支氣管哮喘、痛經(jīng)等；③各種神經(jīng)痛，如三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、壓痛等；④以肌肉痙攣為表現(xiàn)的疾病，如頑固性呃逆、不安腿綜合征、小兒睡中磨牙癥、顏面肌抽搐、眼瞼痙攣、書寫震顫癥、陰莖異常勃起（強(qiáng)中）、陽痿、縮陰癥、陰道痙攣等；⑤以便秘為表現(xiàn)的疾病，如習(xí)慣性便秘、肛裂、膽汁淤積性肝硬化等。

適用人群：患者易腹痛、便秘、肌肉痙攣。其體型胖瘦皆有，但多肌肉堅(jiān)緊，尤其是腹壁肌肉比較緊張。疼痛多為陣發(fā)性、針刺樣或電擊樣。

據(jù)記載，三黃瀉心湯由商朝伊尹所創(chuàng)，由于其配方精煉、療效顯著，被后世諸多名圣醫(yī)家所收編。西漢名醫(yī)淳于意用三黃瀉心湯治愈了“涌疝”之病，他稱此方為“火齊湯”。東漢末年張仲景《傷寒雜病論》用其治心氣不足（定）的熱痞證。此方用水煎煮，或用滾湯漬服，其劑型一直保持到唐代，在孫思邈著的《千金要方》中，收錄了巴郡太守的三黃圓，由湯劑而發(fā)展為丸劑，是三黃瀉心湯的一次變革。同時(shí)值得一提的是三黃圓的藥味劑量，是按照四時(shí)而制定，例如:“春三月黃芩四兩，大黃三兩，黃連四兩，夏三月黃芩六兩，大黃一兩，黃連七兩……”宋代以后的治火熱諸方，如黃連解毒湯、三黃石膏湯等，皆可視為是三黃瀉心湯的加減方。清代陳修園曾說：“余治吐血，諸藥不止者，用《金匱》瀉心湯百試百效”。可見瀉心湯是經(jīng)典的止血方。明代名醫(yī)李士材治療一例八年足痿：“余診之，六脈有力，飲食如常。此實(shí)熱內(nèi)蒸，心陽獨(dú)亢，證名脈痿。用承氣湯下六七行，左足便能伸縮。再用大承氣湯，又下十余行，手中可以持物。更用黃連、黃芩各一斤，酒蒸大黃八兩，蜜丸，日服四錢，以人參湯送。一月之內(nèi)，去積滯不可勝數(shù)，四肢皆能舒展。”可見瀉心湯也是“實(shí)熱”體質(zhì)的調(diào)理方。現(xiàn)代社會(huì)的“富貴病”體質(zhì)，用瀉心湯的機(jī)會(huì)很多。現(xiàn)代中成藥中的一清顆粒就是出自三黃瀉心湯。

芍藥甘草湯，系仲景為傷寒誤汗亡陽，陽復(fù)后腳攣急而設(shè)。白芍益陰和營，炙甘草補(bǔ)中緩急，故其具有柔肝舒筋、緩急止痛之效。芍藥、甘草這一組合在《傳信適用方》中，名中岳湯（有使病人直抵高山之意），治濕氣腳腫、全身疼痛；在《朱氏集驗(yàn)方》中，名去杖湯，治腳弱無力、行步艱難。僅《傷寒論》中就有24首方使用了這一配伍，使用率達(dá)21%。此配伍同樣也深受后世醫(yī)家喜愛：逍遙散、柴胡疏肝散、達(dá)原飲、防風(fēng)通圣散、膠艾湯、八珍湯等數(shù)十首名方中都含有這一基本方。該方臨床運(yùn)用范圍十分廣泛，凡骨骼肌痙攣、肌痛、神經(jīng)痛及因平滑肌痙攣引起的內(nèi)臟疼痛等均可使用，用之得當(dāng)，常有立竿見影之功。另生地配白芍，藥對(duì)見于《太平圣惠方》地黃散。 生地清熱涼血，止血平肝；白芍?jǐn)筷幰指?、柔肝止痛。二藥配伍，共制肝陽上亢，同時(shí)養(yǎng)血滋陰、涼血柔肝?！冻煞奖阕x》：“夫人之所賴以生者，血與氣耳?！a(bǔ)氣者,當(dāng)求之脾肺；補(bǔ)血者，當(dāng)求之肝腎。地黃入腎，壯水補(bǔ)陰，白芍入肝，斂陰益血，二味為補(bǔ)血之正藥。” 

大部分人可能跟小編一樣，以為把這兩張小方已參透，到此就可結(jié)案了，可是，咱們還是膚淺了。

黃煌教授復(fù)盤講解：芍藥甘草湯除了眾所熟知的解除腳攣急外，還有退黃作用。《金匱要略》“諸病黃家，……假令脈浮，……宜桂枝加黃芪湯”（十五）“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”（十五）兩方均有芍藥甘草，兩方均能退黃。而黃疸正是肝病的主要臨床表現(xiàn)。有報(bào)道，芍藥甘草湯（肝樂?。┞?lián)合拉米夫定等常規(guī)治療，對(duì)改善肝功能有比較好的效果。汪承柏教授經(jīng)驗(yàn)：重用赤芍60g，治療慢性肝炎、失代償肝硬化患者見大量腹水，高血清膽紅素者。在慢性肝病上應(yīng)用有降低患者轉(zhuǎn)氨酶以及膽紅素水平的作用，也能緩解肝病患者的便秘、腹痛、下肢肌肉疼痛等癥狀。對(duì)SD大鼠灌胃給予不同劑量的芍甘多苷，觀察芍甘多苷對(duì)正常大鼠膽汁流量的影響。同時(shí)，對(duì)小鼠異硫氫酸-1-奈酯黃疸模型灌胃給予不同劑量的芍甘多苷，觀察藥物對(duì)黃疸小鼠膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶的影響。結(jié)果，芍甘多苷具有增加正常大鼠膽汁流量，降低黃疸模型小鼠總膽紅素、1分鐘膽紅素及AST水平。提示芍甘多苷具有利膽退黃作用。（祁友松主編《中醫(yī)經(jīng)典方劑藥學(xué)研究》）......

好吧，小編還需回爐再造，后會(huì)有期！

病案記錄：劉明翰

文案整理：楊慧鋒

免責(zé)申明：文中醫(yī)案和方藥僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人員研究討論之用，患者或家屬不可冒險(xiǎn)使用。因疾病復(fù)雜、個(gè)體差異、病情多變等因素，診斷和治療請(qǐng)至正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。