【原】【綜述】三叉神經(jīng)痛消融治療的應(yīng)用現(xiàn)狀

ICON伽瑪?shù)?/a> 2023-03-19 發(fā)布于上海

《Neurosurgery Clinics of North American》雜志 2023年4月刊載[34(2):285-290.]在線發(fā)表美國(guó)Arpan R Chakraborty , Kerrin Sunshine , Jonathan P Mille, Jennifer A Sweet撰寫(xiě)的綜述《三叉神經(jīng)痛消融治療的應(yīng)用現(xiàn)狀。Current Applications of Ablative Therapies for Trigeminal Neuralgia》（doi: 10.1016/j.nec.2022.12.005.）。

三叉神經(jīng)痛(TN)是一種由間歇性神經(jīng)性面部疼痛組成的綜合征。雖然具體癥狀因人而異，TN通常被描述為由感覺(jué)刺激(輕觸、說(shuō)話、吃飯和刷牙)引發(fā)的刺痛性電擊，抗癲癇藥物(特別是卡馬西平)會(huì)改善，自發(fā)緩解數(shù)周至數(shù)月(無(wú)疼痛間隔)，并且不涉及基線感覺(jué)的任何變化。尚不明確TN的病因，但許多患者的三叉神經(jīng)鄰近腦干的三叉根入口區(qū)被血管壓迫有關(guān)。對(duì)內(nèi)科管理無(wú)反應(yīng)的患者和不適合進(jìn)行微血管減壓的患者通常受益于三叉神經(jīng)的局部治療性毀損。許多毀損已被描述，包括以三叉神經(jīng)遠(yuǎn)端分支為靶標(biāo)的周圍神經(jīng)切除術(shù)，Meckel腔內(nèi)神經(jīng)Gasserian神經(jīng)節(jié)的根治術(shù)，三叉神經(jīng)根入口區(qū)放射外科，根入口區(qū)部分感覺(jué)根切斷術(shù)，三叉神經(jīng)脊髓核束切斷術(shù)，三叉神經(jīng)尾核脊髓背根入脊髓區(qū)（DREZotomy）。雖然后兩種干預(yù)很少用于TN，但更常見(jiàn)的是用于三叉神經(jīng)源性疼痛（trigeminal neuropathic pain）。本文綜述了三叉神經(jīng)痛治療的相關(guān)解剖和毀損程序。

●對(duì)于藥物治療失敗的三叉神經(jīng)痛患者，有許多消融治療方法。

●外周方面，神經(jīng)阻滯和神經(jīng)切除術(shù)（nerve blocks and neurectomies ）可以緩解疼痛。

●在半月神經(jīng)節(jié)（the Gasserian ganglion），神經(jīng)根切斷術(shù)（rhizotomy）已被證明有效，可提供持久的緩解。

●立體定向放射外科(SRS)和部分感覺(jué)根切斷術(shù)是其他可選的消融治療方法。

背景

三叉神經(jīng)痛(TN)的定義是在單側(cè)三叉神經(jīng)一個(gè)或多個(gè)分支的突然、復(fù)發(fā)、電擊樣疼痛。每年每10萬(wàn)人中就有4至13人受TN影響，其中女性受影響的大于男性的。非多發(fā)性硬化癥患者的平均發(fā)病年齡為50 - 60歲。大多數(shù)TN病例涉及三叉神經(jīng)的單一分支(上頜或下頜)，而大約三分之一的患者涉及上頜和下頜分支。很少累及眼分支，少于5%的患者可見(jiàn)。年齡增長(zhǎng)是發(fā)生TN的最大危險(xiǎn)因素。TN患者的疼痛發(fā)作通常是由神經(jīng)分布模式中的觸發(fā)點(diǎn)(輕觸和牙刷)引起的。每次疼痛發(fā)作后都有短暫的不應(yīng)期。疼痛發(fā)作可以非常頻繁地發(fā)生，以至于身體虛弱。

三叉神經(jīng)由三個(gè)分支組成:V1(眼神經(jīng)，純粹感覺(jué)神經(jīng))，V2(上頜神經(jīng)，純粹感覺(jué)神經(jīng))和V3(下頜神經(jīng)，感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)神經(jīng))。這些神經(jīng)傳導(dǎo)到Meckel腔中的三叉神經(jīng)節(jié)(也稱為半月神經(jīng)節(jié))。三叉神經(jīng)然后傳導(dǎo)到三叉神經(jīng)脊髓核，在那里它們與二級(jí)神經(jīng)元發(fā)生突觸，然后傳導(dǎo)到丘腦的腹側(cè)后內(nèi)側(cè)核，然后將信息傳遞到感覺(jué)皮層。各種療法針對(duì)這一途徑的不同區(qū)域，為TN患者提供緩解(圖1)。TN的病理生理學(xué)被認(rèn)為發(fā)生在外周水平，與神經(jīng)髓鞘化的改變和/或電壓化鈉通道的失調(diào)有關(guān)(這解釋了影響這些通道的藥物的療效。盡管小腦前下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和巖靜脈復(fù)合體也可累及TN患者，但這些改變可能是神經(jīng)壓迫所致，通常由小腦上動(dòng)脈壓迫。神經(jīng)壓迫通常發(fā)生在根入口區(qū)幾毫米內(nèi)。對(duì)于某些TN患者，疼痛的原因可能是由于TN附近的其他腫塊(腦膜瘤、血管畸形、表皮樣囊腫等)壓迫神經(jīng)引起的。

TN根據(jù)國(guó)際頭痛疾病分類第三版(ICHD-3)分為經(jīng)典、繼發(fā)性和特發(fā)性三類。經(jīng)典TN與血管壓迫有關(guān)，而繼發(fā)性TN源于疼痛的結(jié)構(gòu)性原因，包括腫瘤或多發(fā)性硬化癥，特發(fā)性患者與無(wú)明確原因有關(guān)。TN也可以根據(jù)癥狀分為1型和2型。1型由完全陣發(fā)性疼痛(1A型)或伴有某些持續(xù)性疼痛(1B型)組成，而2型主要由持續(xù)性疼痛伴某種程度的陣發(fā)性疼痛(2A型)或單獨(dú)(2B型)組成[Type 1 consists of paroxysmal pain either entirely (Type 1A) or with some component of constant pain (Type 1B), whereas type 2 consists of predominantly constant pain with some degree of paroxysmal pain (Type 2A) or in isolation (Type 2B)]。根據(jù)ICHD-3，臨床對(duì)TN的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

A.符合標(biāo)準(zhǔn)B和C的反復(fù)發(fā)作的單側(cè)面部疼痛。

B.疼痛具有以下特征:能持續(xù)幾分之一秒到大約2分鐘的強(qiáng)烈電擊樣或射擊特征的（can last a fraction of a second to approximately 2 minutes with severe intensity in an electricshock-like or shooting characteristic）；

C.無(wú)害的刺激可觸發(fā)典型分布的疼痛（Innocuous stimuli can trigger pain in the stereotyped distribution）；

D.沒(méi)有替代的ICHD-3診斷能更好地解釋癥狀（No alternative ICHD-3 diagnosis better explains the symptoms）。

在診斷TN時(shí)，通常建議獲得高質(zhì)量的大腦MRI以區(qū)分經(jīng)典TN和繼發(fā)性TN。

TN的一線治療包括內(nèi)科管理，包括抗癲癇藥物如卡馬西平或奧卡西平。這些藥物通過(guò)調(diào)節(jié)電壓門控鈉通道起作用，導(dǎo)致神經(jīng)元活性下降?？R西平，一線治療，約有70%得到癥狀控制的療效。用于治療TN的其他藥物包括巴氯芬、拉莫三嗪、苯妥英、加巴噴丁、氯硝西泮和丙戊酸（baclofen, lamotrigine, phenytoin, gabapentin, clonazepam, and valproic acid）。

對(duì)于影像學(xué)證據(jù)顯示三叉神經(jīng)血管受壓且對(duì)內(nèi)科治療無(wú)反應(yīng)的患者，通常考慮微血管減壓以緩解疼痛。該手術(shù)在提供緩解方面非常有效，在接受手術(shù)的80%以上的患者中實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期的疼痛緩解。然而，在沒(méi)有神經(jīng)血管壓迫證據(jù)的情況下，或在不適合手術(shù)的患者中，消融治療可能是一種有效的治療選擇。

消融治療的討論

消融治療被定義為旨在破壞三叉神經(jīng)的手術(shù)，可以在神經(jīng)的不同解剖節(jié)段進(jìn)行。要成為消融手術(shù)的候選者，患者的內(nèi)科管理失敗，通常有TN型2的癥狀(即，更持續(xù)的疼痛而不是發(fā)作性疼痛)，沒(méi)有神經(jīng)血管壓迫的證據(jù)，或有使他們不適合進(jìn)行微血管減壓(MVD)的發(fā)現(xiàn)，如靜脈壓迫或先前的MVD。除神經(jīng)束切開(kāi)術(shù)和脊髓背根進(jìn)入?yún)^(qū)切斷術(shù)（drezotomy）外，消融治療的禁忌證包括三叉神經(jīng)分布麻木的患者，有利于診斷為三叉神經(jīng)痛或傳入性疼痛。

外周解剖水平的TN主要治療包括冷凍療法、神經(jīng)切除術(shù)和酒精注射（cryotherapy, neurectomy,and alcohol injections.）。冷凍療法包括冷凍眶下孔或下頜孔神經(jīng)（Cryotherapy consists of freezing the nerve at the infraorbital or mandibular foramen.）。使用冷凍探頭可引起可逆的神經(jīng)消融，從而緩解疼痛。已觀察到這種治療形式18至54個(gè)月的疼痛緩解。冷凍療法是一種風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的干預(yù)措施，可以根據(jù)需要重復(fù)進(jìn)行，以減輕疼痛。神經(jīng)切斷術(shù)（Neurectomy）是另一種在外周水平進(jìn)行的消融手術(shù)。這通常是通過(guò)口內(nèi)入路進(jìn)入眶下神經(jīng)或牙槽下神經(jīng)并撕脫神經(jīng)來(lái)完成的（This is generally performed by accessing the infraorbital or inferior alveolar nerve via an intra-oral approach and avulsing the nerve. ）。通常，鈦螺釘或金箔可以用來(lái)填充神經(jīng)出口的孔，以幫助持續(xù)的神經(jīng)撕脫。這種手術(shù)的耐受性相對(duì)較好，通?？梢栽诰植柯樽硐逻M(jìn)行。外周神經(jīng)切除術(shù)后TN癥狀的緩解持續(xù)24至36個(gè)月可在透視指導(dǎo)下進(jìn)行酒精注射外周神經(jīng)阻滯，是可用于難治性TN的另一種消融手術(shù)。傳統(tǒng)上，神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是無(wú)效的，盡管最近的數(shù)據(jù)表明，大約一半的患者可見(jiàn)永久性疼痛減輕。

在半月神經(jīng)節(jié)水平，熱射頻根切斷術(shù)、球囊壓迫根切斷術(shù)和甘油根切斷術(shù)都是TN的有效治療方法（ At the level of the Gasserian ganglion, thermal radiofrequency rhizotomy, balloon compression rhizotomy, and glycerol rhizotomy are all effective treatment options for TN.）。所有這些都是通過(guò)從下頜角經(jīng)皮推進(jìn)器械進(jìn)入卵圓孔以瞄準(zhǔn)半月神經(jīng)節(jié)。卵形孔可以通過(guò)解剖標(biāo)記和透視發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)導(dǎo)航也可以使用。Haertel標(biāo)記用于瞄準(zhǔn)小孔，使用一個(gè)入口點(diǎn)，位于口角外側(cè)2cm和下方1cm，并選擇一個(gè)朝向瞳孔中線和耳屏交點(diǎn)的軌跡(圖2)。側(cè)位透視是有幫助的，針跡應(yīng)對(duì)準(zhǔn)嗅平面線與斜坡線的交界處(圖3)。頦下視圖可直接顯示卵圓孔，側(cè)位透視可提供針頭深度的信息。腦脊液的回流和/或下頜的抖動(dòng)有助于確認(rèn)正確的體位。一旦確定了位置，毀損就可產(chǎn)生了。每一種根切斷術(shù)都有利弊。熱根切斷術(shù)給予外科醫(yī)生選擇性破壞三叉神經(jīng)的下頜支和上頜支的選擇，它需要與患者的刺激相互作用來(lái)重現(xiàn)患者的疼痛模式并提供適當(dāng)?shù)臒釀┝俊?/span>

甘油根切斷術(shù)價(jià)格低廉，對(duì)上頜和下頜支疼痛更有效。球囊壓迫更適用于多區(qū)疼痛，包括第一區(qū)疼痛，因?yàn)樯窠?jīng)的誘導(dǎo)損傷更廣泛。經(jīng)皮神經(jīng)根切斷術(shù)通常適用于有陣發(fā)性尖銳面部疼痛的患者。對(duì)面部持續(xù)疼痛的患者一般不建議使用。對(duì)于所有的根切斷術(shù)技術(shù)，最使人衰弱的副作用是痛性感覺(jué)缺失或傳入神經(jīng)疼痛，其定義為受影響神經(jīng)分布麻木時(shí)持續(xù)的嚴(yán)重面部疼痛（ For all rhizotomy techniques, the most debilitating side effect is anesthesia dolorosa or deafferentation pain, which is defined as constant, severe facial pain in the setting of numbness in the distribution of the affected nerve ）(圖4)。

射頻根切斷術(shù)包括對(duì)神經(jīng)加熱，通常為60至90攝氏度，持續(xù)60至90秒。因?yàn)榕c其他技術(shù)相比，熱損傷是非常有效的，在清醒麻醉下使用測(cè)試刺激來(lái)驗(yàn)證疼痛所在的神經(jīng)分支的位置，并調(diào)整三叉神經(jīng)內(nèi)的位置以瞄準(zhǔn)所需區(qū)域是有幫助的。具有不同曲率的探針可以提供額外的選擇性(直線探針最適合針對(duì)V2，而向上曲線可以針對(duì)V1，向下曲線可以針對(duì)V3)。在一項(xiàng)對(duì)1500多名接受半月神經(jīng)節(jié)熱凝的患者的分析中，57.7%的患者在5年內(nèi)無(wú)痛，不需要口服藥物。在15年的隨訪中，42.2%的患者仍然沒(méi)有疼痛復(fù)發(fā)熱根切斷術(shù)的并發(fā)癥包括角膜反射減弱、咬肌無(wú)力和麻痹、感覺(jué)障礙、角膜炎和腦脊液漏。通過(guò)卵圓孔的精確定位來(lái)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的最小化。熱根切斷術(shù)不僅可用于經(jīng)典TN，也可用于繼發(fā)性和特發(fā)性，與微血管減壓相反。甘油根切斷術(shù)使用化學(xué)而不是熱消融。一旦進(jìn)入椎間孔并獲得脊髓液，然后注射高達(dá)0.3 mL的甘油以產(chǎn)生病變，之后將患者維持半坐位1至2小時(shí)。與熱根切斷術(shù)和球囊壓迫術(shù)不同的是，人們可以控制確切的熱量或壓力和持續(xù)時(shí)間，但沒(méi)有一種精確的技術(shù)可以精確地定位消融的精確分布，盡管較小的體積可以優(yōu)先定位三叉神經(jīng)的下段。球囊壓迫使用機(jī)械能進(jìn)行消融，由于過(guò)程疼痛，需要全身麻醉。像熱根切斷術(shù)一樣，它可以通過(guò)操縱球囊的位置來(lái)針對(duì)三叉神經(jīng)的特定分支，球囊所需的位置充氣。

球囊壓迫被認(rèn)為可以消融責(zé)任TN的大小髓鞘神經(jīng)，同時(shí)保留無(wú)髓鞘纖維，這可能會(huì)保留角膜感覺(jué)，因此有時(shí)首選用于治療眼支痛（ophthalmic division pain）。球囊壓迫適用于所有三個(gè)分支，治療整個(gè)神經(jīng)的疼痛。這與熱凝固相比具有優(yōu)勢(shì)，在熱凝固中探針必須重新定位以提供廣泛的緩解?？梢栽谌砺樽硐逻M(jìn)行球囊壓縮和甘油注射，如果患者不能忍受清醒下的手術(shù)，這可能是有幫助的。各種消融治療方案也存在于三叉神經(jīng)根入?yún)^(qū)后顱窩的TN。部分感覺(jué)神經(jīng)根切開(kāi)術(shù)，如內(nèi)部神經(jīng)松解術(shù)，是難治性TN患者的一種手術(shù)選擇。它使用乙狀竇后開(kāi)顱術(shù)暴露神經(jīng)(類似于MVD方法)，然后部分橫切鄰近根進(jìn)入?yún)^(qū)，以減輕疼痛和感覺(jué)喪失。這種治療方案可能有助于那些沒(méi)有明顯的三叉神經(jīng)血管受壓迫或血管解剖使MVD不安全的患者。它也可以在MVD手術(shù)時(shí)進(jìn)行，以進(jìn)一步增加持久影響的機(jī)會(huì)。

部分感覺(jué)根切斷術(shù)的有效性約為40%- 60%，約三分之一的患者有復(fù)發(fā)癥狀。該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與MVD相似，一些文獻(xiàn)引用術(shù)后面部麻木的發(fā)生率較高。

神經(jīng)根放射外科是另一種選擇，可以減輕一些患者的疼痛，包括那些難以接受內(nèi)科治療但不能接受手術(shù)治療的面部疼痛，或疼痛來(lái)源為后顱窩病變的患者。放射外科通常需要數(shù)周時(shí)間才能看到疼痛緩解，因此不建議對(duì)疼痛嚴(yán)重且需要立即緩解的患者進(jìn)行放射外科治療。放射外科外科使用立體定向頭架。高分辨率MRI用于定位三叉神經(jīng)并進(jìn)行外科計(jì)劃。通常，在三叉神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)放置一個(gè)4毫米等中心點(diǎn)輻射，單次總劑量為80 - 90Gy(50%等劑量線為40 - 45Gy)。放射可近端定位于背根入口區(qū)或遠(yuǎn)端定位于半月神經(jīng)節(jié)后區(qū)（the retrogasserian zone），盡管近端病變?cè)蕉喔杏X(jué)喪失越少。對(duì)于腫塊引起疼痛的患者，通常，靶區(qū)是病變而不是神經(jīng)。在一項(xiàng)對(duì)500多名接受放射外科治療的TN患者的回顧性分析中，73%的患者在1年、65%的患者在2年和41%的患者在5年實(shí)現(xiàn)了疼痛緩解。放射治療大約需要30到60分鐘，SRS通常在門診進(jìn)行。

腦干毀損手術(shù)，如三叉神經(jīng)傳導(dǎo)束切斷術(shù)或核切開(kāi)術(shù)，通常不用于TN，但對(duì)其他類型的面部神經(jīng)性疼痛有幫助。這些手術(shù)在三叉神經(jīng)脊髓核和三叉神經(jīng)傳導(dǎo)束的水平上進(jìn)行。它們可以通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)方法進(jìn)行，也可以通過(guò)圖像引導(dǎo)經(jīng)皮進(jìn)行。經(jīng)皮穿刺時(shí)，針在立體定向引導(dǎo)下定位。測(cè)試感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)刺激，然后進(jìn)行消融。以類似的方式，可在背側(cè)根進(jìn)入?yún)^(qū)進(jìn)行消融手術(shù)(也稱為DREZotomy)。DREZotomy通常用于治療傳入性疼痛。尾核是這種方法的靶標(biāo)。尾核DREZotomy需行C1半椎板切除術(shù)或椎板切除術(shù)。副神經(jīng)的C2根、閂（obex）、中間外側(cè)溝和顱神經(jīng)根[The C2 rootlet, obex, sulcus intermediolateralis and cranial roots of the accessory nerve]是外科醫(yī)生在手術(shù)中用來(lái)定位目標(biāo)區(qū)域的標(biāo)志。毀損是由C2感覺(jué)根上方的電極進(jìn)行的，位于obex上方的中外側(cè)溝內(nèi)。探針垂直于髓骨，在obex和C2神經(jīng)根之間可以產(chǎn)生大約20個(gè)毀損灶。術(shù)中監(jiān)測(cè)。在一項(xiàng)尾核DREZotomy的縱向分析中，60%的患者報(bào)告手術(shù)后1年疼痛緩解。短暫性共濟(jì)失調(diào)和偏癱被報(bào)道為該手術(shù)的并發(fā)癥。

小結(jié)

TN可能是一種使人衰弱的疼痛綜合征，通常難以進(jìn)行內(nèi)科管理。雖然手術(shù)治療通常包括微血管減壓，當(dāng)影像學(xué)證據(jù)表明三叉神經(jīng)的神經(jīng)血管受壓迫時(shí)，一些消融治療也是適當(dāng)選擇的患者的一種選擇。消融療法包括損傷神經(jīng)以減輕疼痛的技術(shù)。到目前為止，還沒(méi)有大規(guī)模的試驗(yàn)來(lái)比較各種消融療法，以闡明其中是否有一種明顯優(yōu)于另一種。相反，具體的治療方法必須因人而異。一般來(lái)說(shuō)，較小的侵入襲性治療，如周圍神經(jīng)阻滯、半月神經(jīng)節(jié)根切斷術(shù)或根入口區(qū)放射外科，可以通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)為未表現(xiàn)出與三叉神經(jīng)痛或無(wú)傳入痛一致的感覺(jué)障礙的患者提供有效的疼痛緩解。如果患者癥狀得到周期性緩解，且無(wú)麻木或麻痛，這些手術(shù)通常可根據(jù)需要重復(fù)進(jìn)行。更多的侵襲性手術(shù)，如部分感覺(jué)根切開(kāi)術(shù)和DREZotomy需要手術(shù)暴露，因此并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。