【原】早期肺腺癌亞型的影像(CT)診斷總結(jié)

影像匯 2023-03-19 發(fā)布于廣西

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背景

2011年國際肺癌研究學會（LASLC）、美國胸科學會（TAS）和歐洲呼吸學會（ERS）聯(lián)合公布肺腺癌的國際多學科分類，提出了不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）和浸潤性腺癌（IAC）的概念。

2015年WHO在此基礎(chǔ)上將AAH、AIS歸類為浸潤前病變（腺體前驅(qū)病變）。

肺腺癌病理定義

原位腺癌AIS：病灶為局限性，沿肺泡呈鱗屑樣生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤的小腺癌（≤3cm）。

微浸潤腺癌MIA：孤立性、以鱗屑樣生長方式為主且浸潤灶≤0.5cm的小腺癌（≤3cm）（浸潤間質(zhì)及血管）。

AIS、MIA通常表現(xiàn)為非粘液型，罕見粘液型亞型。

浸潤性腺癌：分為附壁樣、腺泡樣、乳頭狀、實體樣、微乳頭樣生長方式為主的亞型，其中以微乳頭和實體生長方式最兇險，附壁樣生長侵襲性最弱。

病灶大小

測量方式、要求：

薄層高分辨肺窗測量，單位mm（四舍五入，如5.4mm計為5mm），最大徑×橫徑，以橫斷面測量為主，需具體結(jié)合冠狀位和矢狀位，記錄病灶大小及實性成分大小。注意：對于有毛刺、囊性成分的混雜密度毛玻璃結(jié)節(jié)，測量時需要包括囊性及實性成分，但不包括毛刺，測量時需結(jié)合橫斷位及冠狀位、矢狀位，以最大的平面為準。

病灶成分

診斷誤區(qū)：

1、血管：磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)有血管穿行時，容易在斷層影像中把血管誤認為實性成分，需要多平面重建、觀察。

2、肺泡塌陷：又稱為肺泡萎縮，是腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)局部肺泡結(jié)構(gòu)模糊或消失、腫瘤細胞明顯減少、代之以疏松水腫的纖維結(jié)構(gòu)，肺泡塌陷可見于各種肺腺癌亞型及AIS。塌陷部位可位于病灶中央、血管旁和胸膜下，影像表現(xiàn)為圓形、條形或者不規(guī)則形的高密度區(qū)，密度較均勻，分布集中，邊界清晰。

AIS伴有肺泡塌陷時可以表現(xiàn)為混合磨玻璃，此時易誤診為MIA、IAC，如MIA中伴有肺泡塌陷時易誤診為IAC。影像上鑒別肺泡塌陷和腫瘤實性成分較為困難。

病灶CT值

相關(guān)實踐表明，隨著病變浸潤性的不斷增加，磨玻璃結(jié)節(jié)的CT值不斷升高，也就是說，我們可以通過磨玻璃結(jié)節(jié)的CT值，對病灶的良惡性做出大致的判斷。曹捍波教授在相關(guān)研究探討中提出，浸潤前病變和浸潤性病變的CT臨界值大約為530HU左右，也就是說，在這個CT值以下的，其為浸潤前病變（AAH、AIS）可能性大，在這個CT值以上的，需要考慮到MIA的可能。

而Eguchi 等對肺內(nèi)161例亞實性結(jié)節(jié)的研究表明肺原位腺癌、肺微浸潤性腺癌及肺浸潤性腺癌GGN CT值分別約為-650、-625、-560HU。Kitami 等的研究指出，浸潤前病變的CT值多≤-600 HU，而浸潤性病變的CT 值多＞-600 HU。Jiang 等研究顯示肺原位腺癌的 CT 值約-600 HU，浸潤性病變與浸潤前病變相比，實性成分更高，平均 CT值約-439 HU。

數(shù)據(jù)來源于曹捍波教授千聊課《CT征象對于早期肺腺癌亞型分型價值探討三平均CT值測量》

測量方法：

推薦采用平均CT值測量法。掃描時需嚴格深吸氣，高分辨薄層肺窗（層厚層距1mm）下測量，選取病灶直徑最大層面上下5層測量，盡量避開病灶內(nèi)實性成分、空泡和血管后畫出感興趣區(qū)，得出病灶平均CT值，測量三次后取平均值。

必要時可以使用對比CT值測量，由于病灶CT值可能受肺本身影響（例如憋氣不足、肺部原有彌漫性病變等可能導(dǎo)致病變CT值增加），可以在病灶周圍2cm左右測量一下肺本身背景CT值，用于與病灶CT值對比，反應(yīng)病灶真實CT值。

對于特殊部位如肺尖、胸膜下的結(jié)節(jié)，CT值測量可能會偏高，可以適當減除大約50HU。

注意事項：

平均CT值測量不能用于實性成分較大的mGGN，不適用于炎性結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)，CT值僅供參考，需結(jié)合其它征象。

總體而言，AAH、AIS、MIA、IAC的密度是由低到高的，我們可以通過病變的平均CT值大致判斷病變屬于哪一種，但存在誤差，且目前不同的研究得出的數(shù)據(jù)均稍有差異，這可能與掃描參數(shù)、測量誤差等各種因素造成。

影像表現(xiàn)

一、AIS；病灶多呈純磨玻璃影，少數(shù)為混合磨玻璃影，伴有肺泡塌陷時容易誤診為MIA。病灶大小多在0.5cm以上（小于5mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)多為AAH），有少數(shù)達到1.5cm以上，CT值在-630HU左右，與侵襲性病變的臨界CT值為-530HU。少數(shù)病灶可有惡性征象，如毛刺、分葉、血管集束征等。

點擊可放大圖片。52歲女性患者。右肺上葉 AIS，CT 示右肺上葉pGGN，直徑 1.32 cm，CT 值- 614.65 HU，邊緣光滑清晰，無分葉、毛刺、空泡等。

64歲女性，AAH，CT表現(xiàn)為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，CT值約－750 HU，大小約8mm，無惡性征象。

二、MIA；病灶多以混合磨玻璃影為主，少數(shù)為純磨玻璃，但是密度一般較高，要注意區(qū)分腫瘤浸潤的實性成分與肺泡塌陷、血管等鑒別。典型病變表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)中出現(xiàn)小于5mm的實性成分，邊界清楚，大小多在1cm左右，相對比AIS大一些，平均CT值在-450HU左右。病灶可有1-2個惡性征象如分葉、臍凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征等。