作者：中衛(wèi)護(hù)研院

目的：

持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）在調(diào)整住院患者胰島素治療中的有效性和安全性尚未得到評估。

研究設(shè)計(jì)與方法：

該隨機(jī)試驗(yàn)包括185例患有1型和2型糖尿病、接受基礎(chǔ)胰島素治療的內(nèi)科患者和外科患者。所有患者均在餐前和睡前接受了即時(shí)（POC）毛細(xì)血管血糖測試。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組（POC組）患者采取盲法Dexcom G6 CGM，根據(jù)POC結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，而CGM組的胰島素調(diào)整基于每日CGM。

結(jié)果：

CGM組和POC組的紅外線性光譜無顯著差異。在有一個(gè)或多個(gè)低血糖事件的患者中，與POC相比，CGM組低血糖再發(fā)生的概率顯著降低，＜70 mg/dL的時(shí)間較少，<70 mg/dL和<54 mg/dL發(fā)病率較低。

結(jié)論：

與POC指導(dǎo)的胰島素調(diào)整相比，住院患者使用實(shí)時(shí)Dexcom G6 CGM指導(dǎo)胰島素治療是安全有效的，，對血糖控制有類似的改善，可以顯著降低復(fù)發(fā)性低血糖事件。

據(jù)報(bào)道，在普通的內(nèi)科病房和外科病房，20-34%的住院成人患者存在糖尿病。血糖失調(diào)被定義為發(fā)生在糖尿病住院患者中的高血糖、低血糖和血糖變異性增加，與不良結(jié)局相關(guān)，如住院時(shí)間延長、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、死亡率較高等。

低血糖是基礎(chǔ)大劑量胰島素治療的常見不良事件，在非重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境下的隨機(jī)對照研究中，報(bào)道的發(fā)生率在12- 35%之間。

床邊毛細(xì)血管即時(shí)（POC）血糖監(jiān)測是評估醫(yī)院血糖控制的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。在隨機(jī)對照研究中，糖尿病管理基于POC檢測被證明是有效的。連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）每隔5min測量間質(zhì)葡萄糖，與標(biāo)準(zhǔn)POC葡萄糖測試相比，可以在24小時(shí)內(nèi)提供更完整的血糖變化。這些結(jié)果表明，CGM技術(shù)通過改善低血糖的檢測，或許可以改善住院糖尿病患者的預(yù)后。然而，CGM在調(diào)整住院患者胰島素治療方面的有效性和安全性尚未得到評估。

研究設(shè)計(jì)與方法：

這項(xiàng)多中心、非劣效性開放標(biāo)簽隨機(jī)研究在美國的三家醫(yī)院進(jìn)行，包括佐治亞州亞特蘭大的格雷迪紀(jì)念醫(yī)院、埃默里大學(xué)醫(yī)院，以及馬里蘭州巴爾的摩的馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心。

研究對象招募：

我們篩查了普通內(nèi)科和外科收治的18歲的1型或2型糖尿病受試者。我們納入了血糖水平<400mg/dL、沒有糖尿病酮癥酸中毒、在入組后預(yù)期住院時(shí)間>72 小時(shí)的患者。

研究程序：

受試者接受基礎(chǔ)胰島素治療，達(dá)到目標(biāo)禁食和餐前葡萄糖濃度140~180mg/dL。所有患者在餐前和睡前均進(jìn)行了POC檢測。該系統(tǒng)包括三個(gè)平臺(tái)：1) CGM設(shè)備（傳感器/發(fā)射器）；2）放置在病房的有互聯(lián)網(wǎng)連接的智能手機(jī)作為間歇（路由）設(shè)備；3）位于護(hù)理站的一臺(tái)平板電腦。數(shù)據(jù)傳輸?shù)牡谝徊绞鞘褂盟{(lán)牙從CGM傳感器-發(fā)射器（兩者都是由患者佩戴的）傳輸葡萄糖值。其次，使用Dexcom軟件應(yīng)用程序，將信息發(fā)送到智能手機(jī)，作為一個(gè)中間傳輸（路由） 設(shè)備，記錄和傳輸葡萄糖值。我們使用DexcomG6和Follok數(shù)字軟件應(yīng)用程序來傳輸CGM葡萄糖。 低血糖CGM警報(bào)用于通知護(hù)士低糖值。在警報(bào)激活后，要求護(hù)理人員開展POC測試，以確認(rèn)CGM檢測低血糖并提供15 g碳水化合物響應(yīng)低血糖警報(bào)，以預(yù)防臨床重大低血糖。要求護(hù)理人員在不需要與研究團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)一步溝通的情況下繼續(xù)進(jìn)行上述行動(dòng)。對照組的參與者佩戴盲式CGM設(shè)備，這是一種關(guān)閉警報(bào)的CGM系統(tǒng)，僅用于記錄住院期間的CGM葡萄糖值。如果POC檢測發(fā)現(xiàn)葡萄糖值為<80 mg/dL，則給予15 g碳水化合物作為預(yù)防措施，以避免臨床嚴(yán)重性低血糖。兩組受試者在餐前、睡前和有臨床需要時(shí)都進(jìn)行了POC測試。胰島素被啟動(dòng)并滴定，其目標(biāo)葡萄糖范圍在140-180 mg/dL之間（見補(bǔ)充附錄中的研究方案）。

結(jié)果測量：

我們通過血糖偏移的平均振幅（MAGE）、變異系數(shù)（CV）和SD來測量血糖變異性的差異。此外，我們還比較了住院時(shí)間、每日胰島素總劑量和醫(yī)院相關(guān)并發(fā)癥的差異。醫(yī)院相關(guān)并發(fā)癥包括隨機(jī)分組48小時(shí)后發(fā)生的任何并發(fā)癥，包括急性腎功能衰竭（血清肌酐增加>0.5 mg/dL或需要血液透析）、感染、心血管、急性呼吸衰竭、靜脈血栓栓塞、胃腸出血、手術(shù)再干預(yù)和醫(yī)院死亡率。

統(tǒng)計(jì)分析：

本研究的主要目的是比較RT-CGM（干預(yù)組）和毛細(xì)血管POC檢測（標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組）患者的TIR 70-180 mg/dL和低血糖的百分比的差異，定義為TBR <70 mg/dL 和<54 mg/dL的百分比。我們比較了基線、臨床特征、胰島素治療和醫(yī)院治療治療組之間的臨床結(jié)果。由于部分患者在研究期間沒有出現(xiàn)低血糖，為了比較兩組患者的低血糖時(shí)間，P值為<0.05被認(rèn)為是顯著的。我們使用SAS 9.4進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果：

總的來說，173名受試者完成了研究并有CGM 數(shù)據(jù)。85名受試者被隨機(jī)分配到標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理（POC組），88名受試者被隨機(jī)分配到干預(yù)組（CGM）。我們分析了162名受試者。兩組的人口學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)詳細(xì)見表1。與采用POC護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)管理的受試者相比，CGM組管理的受試者之間的TIR 70-180 mg/dL沒有顯著差異（表2）。

通過CV測量，POC組和CGM組之間的血糖變化沒有差異。

CGM組和POC組在整個(gè)住院時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著差異。此外，醫(yī)院相關(guān)并發(fā)癥、死亡率或任何與傳感器插入相關(guān)的不良事件之間沒有差異。

結(jié)論

在這項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，我們探討了RT-CGM在指導(dǎo)1型和2型糖尿病住院患者進(jìn)行每日胰島素調(diào)整方面的安全性和有效性。與毛細(xì)血管POC標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，血糖控制和TIR得到改善。與POC 測試相比，CGM組的低血糖事件和TBR以及高血糖事件有減少的趨勢。此外，在POC組中，有一次或多種低血糖事件的患者中，使用CGM顯著減少了復(fù)發(fā)低血糖事件的數(shù)量和低血糖時(shí)間。重要的是，復(fù)發(fā)性低血糖事件的減少出現(xiàn)在夜間，而POC很少被檢查。這些結(jié)果表明，RT-CGM在指導(dǎo)住院接受胰島素治療的糖尿病患者的胰島素調(diào)節(jié)方面是安全的。 最近的觀察性和前瞻性研究探索了間歇性掃描和RT-CGM在糖尿病住院患者中的準(zhǔn)確性。這些研究表明，這是可以接受的。與毛細(xì)血管POC葡萄糖檢測相比，CGM檢測低血糖的準(zhǔn)確性和能力更強(qiáng)，特別是無癥狀和夜間低血糖。最近，更大的前瞻性研究在205名接受胰島素治療的患者中開展，有4067對匹配的CGM和POC葡萄糖對，他們使用了相同的CGM系統(tǒng)。

使用住院患者CGM指導(dǎo)胰島素治療，以往會(huì)引起人們的擔(dān)憂，如臨床醫(yī)生對CGM的知識(shí)有限，或者對CGM數(shù)據(jù)的過度解釋可能導(dǎo)致胰島素堆積和低血糖。然而，在目前的研究中，根據(jù)調(diào)整胰島素的標(biāo)準(zhǔn)方案，我們證明了RT-CGM可以安全地使用，而不會(huì)增加醫(yī)源性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。此外，我們的研究支持最近的糖尿病指南和醫(yī)院糖尿病護(hù)理專家小組的共識(shí)，該小組報(bào)告稱，CGM可以通過有效識(shí)別低血糖和高血糖的趨勢，允許更好和更安全的管理。

CGM設(shè)備被越來越多地用于遠(yuǎn)程葡萄糖管理，以減少醫(yī)院工作人員和患者的暴露風(fēng)險(xiǎn)，并減少個(gè)人防護(hù)設(shè)備的使用。通過實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測，已發(fā)現(xiàn)CGM設(shè)備是安全的，并且是POC血糖檢測的有效替代品。然而，CGM在醫(yī)院環(huán)境中的使用仍被認(rèn)為是研究性的，并沒有得到食品和藥物管理局的批準(zhǔn)。這在一定程度上是由于擔(dān)心CGM設(shè)備在危重患者或低血壓、低氧血癥、酸中毒、貧血或血管收縮患者中的準(zhǔn)確性，以及缺乏比較CGM值和實(shí)驗(yàn)室測量值的準(zhǔn)確研究。隨著門診患者使用CGM的增加，人們可以預(yù)期越來越多的患者在住院期間選擇使用CGM。因此本研究為在住院糖尿病患者中進(jìn)一步使用RT-CGM系統(tǒng)進(jìn)行介入研究的方法和實(shí)施提供了重要的證據(jù)。

總之，我們的研究結(jié)果表明，與POC血糖試驗(yàn)相比，住院患者使用RT-CGM指導(dǎo)胰島素給藥是安全有效的，可以改善低血糖和高血糖，顯著減少復(fù)發(fā)性低血糖事件。

（張霞翻譯） （王智帆審核校對）