我們繼續(xù)學(xué)習(xí)《傷寒論》太陽病的條文（中篇）的B部分：

1. 先治表，還是先治里?

這里的陽虛指少陰??；

這里的陰虛指陽明腹實(shí)證，大便瘀熱，津液虛；

誤下和誤汗，在我們現(xiàn)在的生活中,其實(shí)也很常見：

出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、咽喉疼痛等癥狀，本來是體內(nèi)寒濕，需要溫中祛濕的，但是大量吃感冒藥，發(fā)汗，即有可能屬于誤汗；

本來要發(fā)汗，從表解，通過發(fā)汗治療感冒發(fā)燒的，但是大量吃清熱藥物，例如黃連**丸，例如吊鹽水等等，有可能屬于寒涼下法的情況；

我們看具體的條文：

58、凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，而陰陽自和者，必自愈。

按：

凡是有太陽病，如果發(fā)汗、吐、下，都有可能造成亡血、亡津液的；但是如果不是很嚴(yán)重，出現(xiàn)“陰陽自和”，即如果出現(xiàn)脈搏陰陽平衡的情況，不用吃藥，身體會(huì)自我康復(fù)；

陰：有可能指尺脈，也有可能指按下到沉的部位的陰血情況；

陽：有可能指寸脈，也有可能輕輕摸脈浮的部位的陽氣情況；

59、大下之后，復(fù)發(fā)汗，其人小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

按：

下了之后，又發(fā)汗，病人小便不利了，是亡津液，體內(nèi)體液不足了；

但不是很嚴(yán)重，如果小便又恢復(fù)了，不用治療，身體會(huì)自我恢復(fù)；

60、下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。

按：

下之后，又發(fā)汗，如果出現(xiàn)振振發(fā)冷，脈又微又細(xì)，這是進(jìn)入少陰病陽氣不足了；

少陰和太陽相表里，屬于外部皮膚層氣血也虛，內(nèi)在少陰層，陽氣也虛；可以考慮四逆湯；

61、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，其脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。

按：

這條比上一條更嚴(yán)重一些；

下之后又發(fā)汗，不嘔指沒有胃逆；不渴沒有陽明熱證；無表證，沒有太陽病；

白天煩躁（亡陽），晚上倒安靜（沒有傷陰液），身無大熱，脈搏沉微，屬于少陰病陽氣衰微了，亡陽的癥狀，用干姜附子湯，四逆湯去掉了甘草的緩和作用，藥力更猛；

90、本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。

按：

解釋【逆】的含義，應(yīng)該發(fā)汗的用下法，應(yīng)該下的用汗法，都是【逆】的操作；

下面的91、92條，都是逆的治法的案例，治表還是治里的問題；

91、傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。

按：

這句教我們，什么情況治表，什么情況治里；

下了之后，下利清谷，腹瀉拉出食物殘?jiān)?，這是里有寒濕，屬于太陰少陰病癥了；

同時(shí)還有“身疼痛”，也有表證，但脈可能是沉的；

我們應(yīng)該先救里，先治少陰病，用四逆湯，干姜甘草溫中，附子救陽；

如果“清便自調(diào)”大便正常了之后，還有“后身疼痛”，說明表證還在，這時(shí)脈應(yīng)該是浮的，應(yīng)該繼續(xù)通過發(fā)汗驅(qū)邪，考慮到麻黃湯大汗易亡陽，用桂枝湯；

92、病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。

按：

繼續(xù)鑒別救表還是救里

發(fā)熱頭痛，屬于太陽表證；但是脈是沉的，不是浮的；

“若不差，身體疼痛”如果用了發(fā)汗治表的方法，沒好，身體還疼痛，實(shí)際上是治錯(cuò)了，脈沉的是邪氣在里，應(yīng)該先救里，用四逆湯；

93、太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未和，然后復(fù)下之。

按：

【冒】是頭腦昏沉的意思，表虛（桂枝湯證）和里虛（陽明腹實(shí)證）都有可能導(dǎo)致冒

如果汗出了后好了，就是表虛，用桂枝湯；

如果是里虛，津液虛了，可以下，比如用調(diào)胃承氣湯；

94、太陽病，未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。

按：

“陰陽俱停”注家有多種解釋，一般認(rèn)為是脈平靜，蓄勢(shì)待發(fā)的前兆；

【陰陽】我們前面解釋過了；脈陰陽俱停，蓄勢(shì)待發(fā)，蓄積正氣，身體振栗，汗出就好了很多；

但如果陽脈微，陰脈是充足的，應(yīng)該可以發(fā)汗，汗出而解的；

但是如果是陰脈微，陽脈是充足的，陰脈是微弱的，實(shí)際可能是芤脈，屬于亡血亡津液了；

其實(shí)還應(yīng)該進(jìn)一步判斷，如果口渴，汗出、面紅、唇紅、脈數(shù)，確定屬于陽明腹實(shí)證的；

可以考慮是大便堵住了，有大便瘀熱，用調(diào)胃承氣湯，大黃、芒硝，清熱通便；

2. 里虛發(fā)汗后的變證

本來是有太陽表證的，但是同時(shí)還有太陰病的寒濕證，這時(shí)發(fā)汗就會(huì)有更多變證：

62、發(fā)汗后，身體疼痛，其脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

按：

這個(gè)【新加湯】，說明是仲景先師自己創(chuàng)制的，也說明《傷寒論》書上113方應(yīng)該是先師采集古人的；

也進(jìn)一步說明，中醫(yī)及《傷寒論》在東漢之前也應(yīng)該有數(shù)百上千年的積累，才形成了這么多經(jīng)典方劑，以及精妙絕倫的方劑搭配；

幸虧有仲景先師的收集整理，才有我們今天這么多大道至簡(jiǎn)的神奇中醫(yī)案例；

我們今天學(xué)習(xí)中醫(yī)，學(xué)習(xí)《傷寒論》，并傳承給下一代，這不僅僅是我們本人和家庭健康的幸福源泉，更是我們個(gè)人在中華民族歷史長(zhǎng)河中的一點(diǎn)價(jià)值體現(xiàn)！

本來是太陽病表證，脈?。话l(fā)汗后，身疼痛，說明還是表證，應(yīng)該繼續(xù)發(fā)汗，但是脈不是浮的，是沉遲的，說明血少了；

增加白芍以潤(rùn)陰血柔筋脈，增加生姜加強(qiáng)發(fā)汗力量，增加大量人參平補(bǔ)脾經(jīng)氣血，益氣生津；實(shí)現(xiàn)再次發(fā)汗解表的效果；

但實(shí)際中，如果脈沉遲厲害，甚至脈微弱，屬于發(fā)汗過度亡陽了，還是不能用再發(fā)汗，應(yīng)該考慮用四逆湯；

63、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

162、下后不可更行桂枝湯；若汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

按：

這兩條，發(fā)汗后，出現(xiàn)了變證，不能再用桂枝湯發(fā)汗了，

喘（咳）是有肺氣郁結(jié)，需要解表；

汗出說明有熱，說明不是惡寒，沒有表寒；

但是沒有大熱，這個(gè)熱不在陽明，就應(yīng)該在肺經(jīng)了；

同時(shí)應(yīng)該還有脈浮緊（表證麻黃湯證），但不是解表散寒，應(yīng)該是宣肺平喘；

用麻黃湯去掉辛溫的桂枝，怕助肺熱，加生石膏以清肺熱，構(gòu)成麻杏石甘湯；

劉渡舟：

臨床用這個(gè)方子治療肺熱作喘效果很好，尤其對(duì)小兒麻疹并發(fā)肺炎屬于肺熱者更有可靠的療效。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，肺熱重者，可加羚羊角粉；

痰熱壅盛，痰鳴氣促者，可加黛蛤散或鮮枇杷葉；

喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；

大便燥結(jié)者，可加大黃，使下竅通則上竅利而喘自愈；

肺氣不利，憋氣胸悶者，可加甜葶藶以瀉痰熱；

如果麻疹不透，疹毒內(nèi)陷，以致喘促不安、鼻翼煽動(dòng)，唇甲紫紺，可用五虎湯，就是麻杏甘膏湯加上等好茶葉，同時(shí)用三棱針點(diǎn)刺耳背紫色絡(luò)脈出血，往往都有效。

64、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。

65、發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

66、發(fā)汗后，腹脹滿者。厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。

按：

這幾條都是發(fā)汗，汗出過多后，過量使用麻黃湯，造成的亡陽，陽氣衰微，只是位置不同；

“叉手自冒心，心下悸欲得按”，是心陽虛，用桂枝甘草湯；

“臍下悸者，欲作奔豚”，是心陽虛，導(dǎo)致腎水泛濫上沖，繼續(xù)用桂枝甘草補(bǔ)心陽，大劑量用茯苓治水泛濫，大棗補(bǔ)脾津液；

“腹脹滿”，是太陰脾陽虛水濕，厚樸半夏降氣祛濕，生姜甘草人參補(bǔ)脾陽；

67、傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

按：

心下逆滿，起則頭眩，是水氣淩心；氣上沖胸，起則頭眩，是水濕陽氣不得宣發(fā)；

脈沉緊，是邪氣在里不在表，發(fā)汗的話，水氣在肌肉里激蕩，造成身為振振搖；

用茯苓、白術(shù)祛心下水濕，桂枝甘草補(bǔ)心陽，疏通上逆的通道；

這里注意“上沖”是正氣無法正常向上運(yùn)行，于是積聚力量向上沖，反復(fù)地沖擊，試圖沖開阻塞；

用桂枝甘草，補(bǔ)足正氣，使得阻塞被破除沖開，實(shí)現(xiàn)了上沖形式的消除；

不是很多書上寫的，桂枝有就“降逆”的作用，兩種說法結(jié)果是一樣，原理卻完全不同；

把桂枝理解成降逆，就完全誤解了桂枝溫通氣血的基本常識(shí)了；“奔豚”用桂枝也是一樣；

只有“代赭石、吳茱萸、半夏”，才是真正有降逆的作用；

劉渡舟：

痰濕特盛者，可與二陳湯合方使用；

眩暈重者，可加澤瀉；

兼見面熱、心煩者，是陽氣與水氣相搏而有虛熱的表現(xiàn)，可加白薇；

兼血壓高者，可加牛膝、紅花、茜草；

兼見脈結(jié)代者，去白術(shù)，加五味子；

兼咳喘、面目浮腫、小便不利者，去白術(shù)，加杏仁或薏苡仁；

兼夜寐驚悸不安者，加龍骨、牡蠣等等。

68、發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

70、發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。

按：

這兩條要一起看，發(fā)汗過度，既可以傷陽氣，也可以傷陰液；

傷陽用附子，傷陰液，用調(diào)胃承氣湯；

結(jié)合第13條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。

結(jié)合第20條：太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

第13和20條，如果還是有汗出，汗出不止，惡風(fēng)，仍然是表證考慮用桂枝，用桂枝湯或桂枝加附子湯；

本條68和70條，只有惡寒，沒有說汗出，所以沒有再用桂枝；

大家注意區(qū)別；

發(fā)汗后，不僅太陽表邪沒有去，反而惡寒，應(yīng)該脈沉，變成少陰病的陽虛了，用附子溫陽；

其實(shí)，單單“反惡寒者，虛故也”用附子是有道理的，但是是不能用芍藥甘草的；

可能同時(shí)還有四肢拘急，或者腹攣痛等癥，用芍藥甘草，柔筋補(bǔ)液；

69、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

按：

發(fā)汗過度是要亡陽的，下之過度，是要亡陰液的；

這種亡陽之后的煩躁，屬于少陰病的煩躁，下焦陽氣不足，無法蒸騰足夠水氣滋潤(rùn)上焦，所以煩躁；

用四逆湯溫陽溫脾經(jīng)，蒸騰水氣上行，用茯苓、人參滋陰活水，補(bǔ)足上焦陰液，消除煩躁；

75、未持脈時(shí)，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多者必喘；以水灌之亦喘。

按：

發(fā)汗過度，“手叉自冒心，兩耳聾無聞”都是亡陽，心腎陽虛的表現(xiàn)，考慮用四逆湯加桂枝甘草湯；

發(fā)汗過度后，已經(jīng)亡陽了，大量喝水，會(huì)水濕飲冷傷肺，會(huì)喘；洗冷水澡，皮膚毛孔閉塞，也是傷肺也喘；

每年都有年輕人，夏天激烈運(yùn)動(dòng)后，大量喝冷飲，即刻倒地?cái)烂陌咐?/p>

人們飲冷解暑，洗冷水以解暑，自古就有，卻是個(gè)錯(cuò)誤的習(xí)慣思維；

82、太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。

按：

本來是玄武湯，（南朱雀北玄武），避嫌改叫真武湯，是治陽虛水泛的方劑；

發(fā)汗之后不解，仍然發(fā)熱，是還有表證；但下面還有里證，先治里虛陽虛；

心下悸，是里虛，有水濕在心下；用白術(shù)、茯苓；

頭眩，是上虛，陽氣不足；用附子、生姜；

身瞤動(dòng)，振振欲擗地，是水濕淤堵，導(dǎo)致肝經(jīng)血虛了，用白芍；

現(xiàn)實(shí)中陽虛水濕的病癥還是很多的，但如果沒有肝經(jīng)的血虛，造成的虛熱證，應(yīng)該去掉、或者大量減少白芍。

3. 五苓散證

71、太陽病，發(fā)汗后，大汗出胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利微熱消渴者，五苓散主之。

72、發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。

73、傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。

74、中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

按：這幾條都是講五苓散證

在《傷寒論--太陽病》的梳理中，我們已經(jīng)提到了五苓散證；

水氣在膀胱蒸騰向上的過程中，出現(xiàn)的水循環(huán)障礙，是水濕寒涼阻礙了陽氣的升發(fā)，用桂枝，茯苓；如果在下焦的用茯苓桂枝甘草湯，如果在上焦的用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯；這都是上升的過程中的障礙；

在水氣經(jīng)過肺的涼降，要輸布全身的時(shí)候，下降的過程中，出現(xiàn)的障礙，就是天空不能下雨了，是五苓散證；

五苓散的主要癥狀有：

因?yàn)椴荒芟掠?，所以萬物干旱了（身體臟腑細(xì)胞都缺水滋潤(rùn)），就會(huì)口渴、渴欲飲水、小便不利；所以用茯苓、豬苓、澤瀉，疏通下雨的通道；

脈浮，是因?yàn)檫€是屬于太陽證；用桂枝；

微熱是，干旱造成的微熱、脈浮數(shù)；豬苓、澤瀉都是寒涼清水熱，還有利水作用的；

水入則吐，是因?yàn)樗疂耩龆略谏辖?，下雨下不去了，再裝水裝不進(jìn)去了，所以入水則吐；用了白術(shù)；

所以五苓散的組成是：豬苓十八銖，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩。

方劑的劑量很小，因?yàn)樗h(huán)下降過程中的瘀堵，瘀熱不會(huì)太嚴(yán)重的，所以不能用太過寒涼的藥物，否則容易傷脾傷太陰；

其中73條，單獨(dú)說一下，傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之；

這條其實(shí)又是講，太陽膀胱蓄水，和胃停水的鑒別的

五苓散，汗出而渴，是有內(nèi)熱了，這是膀胱排水的故障導(dǎo)致的；

茯苓甘草湯，汗出卻不渴，不渴說明沒有內(nèi)熱，這個(gè)判斷依據(jù)很重要；

是胃（心口）停水了，應(yīng)該在胸口有水聲或心悸的感覺，用茯苓祛濕，再用桂枝溫通氣血減少汗出，生姜甘草溫中補(bǔ)脾；

心口水濕重的，早餐起床眼皮腫，可以加白術(shù)；

再嚴(yán)重有瘀熱的可以加澤瀉、防己，這個(gè)在《金匱要略》里有提到；

4. 麻黃湯發(fā)汗禁忌

83-89條都是講太陽證發(fā)汗的禁忌，也更像是麻黃湯的使用禁忌；

有的使用桂枝湯還是可以的，因?yàn)橛邪咨秩峤顩鲅?，有生姜大棗炙甘草溫中?/p>

其中83-86講陰虛的不能發(fā)汗；83-84是輕度陰虛，85-86是重度陰虛

83、咽喉干燥者，不可發(fā)汗。

按：頭為諸陽之會(huì)，而咽喉則是諸陰之所集；

因?yàn)檠屎戆l(fā)聲音，進(jìn)飲食，通呼吸，所以必須有足量的陰液來充養(yǎng)它；

咽喉出現(xiàn)干燥，可能是太陰證或少陰證的上焦熱化，病邪在里，不是太陽病，不能發(fā)汗；

84、淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。

按：尿淋漓不盡，前陰有炎癥，是膀胱濕熱在里，不是太陽表證，不能發(fā)汗

發(fā)汗更減少體液津液，增加熱度郁結(jié)在下焦，變成便血或尿血；

85、瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。

按：長(zhǎng)期長(zhǎng)瘡的人，肌膚陰血本來就虧損，就是有血虛熱了；

再給他發(fā)汗，津液陰血更少，有可能出現(xiàn)痙，弓背反張，抽搐；

86、衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。

按：

衄家，是經(jīng)常出鼻血的人，血中虛熱長(zhǎng)久，津液陰血都匱乏，不能再發(fā)汗；

發(fā)汗會(huì)經(jīng)脈更缺血，額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠；

其中87-89講陽虛的不能發(fā)汗

87、亡血家不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。

按：失血的陽氣也隨之流失，所以陽虛，發(fā)汗會(huì)寒栗而振；

88、汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。

按：經(jīng)常出汗的人，本來就陽虛；

在重重發(fā)汗，陽虛更嚴(yán)重，津液枯竭，恍惚心亂，小便陰疼；

“與禹余糧丸”這個(gè)估計(jì)是錯(cuò)簡(jiǎn)，因?yàn)檫@上下幾句都沒有方劑的，只是講禁忌的；

也沒有這個(gè)方劑的明細(xì)；

89、病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。

按：

有寒，就是陽虛，再發(fā)汗，胃中冷，會(huì)嘔吐；

“必吐蛔”，如果胃中有蛔蟲，蛔蟲會(huì)喜歡溫?zé)嵯蛏献?，所以吐蛔?/p>

現(xiàn)在殺蟲的農(nóng)作物太多，蛔蟲已經(jīng)很少了。

總結(jié)一下：

《太陽病》中篇的內(nèi)容比較多，我們分成了ABC三部分來講，今天的B部分包括：

 ①　先治表，還是先治里的鑒別

②　里虛寒濕，按太陽病誤汗后的變證

③　五苓散證，水循環(huán)下降過程瘀堵

④　麻黃湯發(fā)汗禁忌(陰虛、陽虛都不能發(fā)汗）

逐條鉆條文，是比較枯燥的，但是能讓我們進(jìn)一步清晰：

邪氣在人體內(nèi)行進(jìn)的路徑，

正氣對(duì)抗邪氣的形態(tài)，

以及中藥協(xié)助人體排除邪氣的巧妙；

 這是讓我們治療疑難雜癥的最好、最簡(jiǎn)單的學(xué)習(xí)方法；

下期我們繼續(xù)學(xué)習(xí)《<傷寒論>中醫(yī)解剖原理--太陽病的條文》中篇C部分。

今天就到這里。