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注意“假性CINV”的誤診誤治

撰文 |上海長海醫(yī)院腫瘤科許晶 李潔 湛先保

盡管近年來腫瘤藥物治療已經(jīng)進(jìn)入靶向和免疫臨床應(yīng)用日益廣泛的時代，但化療仍是大部分惡性腫瘤患者藥物治療的基石?；熛嚓P(guān)惡心嘔吐（Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting，CINV）依舊是惡性腫瘤患者化療過程中最常見的毒副反應(yīng)之一[1]。

長海醫(yī)院腫瘤科從2016年起聚焦CINV，摸索并建立了CINV防治的多學(xué)科診療模式，腸道CINV全程管理的理念，針對CINV開展了精細(xì)化管理，取得了明顯的防治效果[2]。然而在臨床實踐中，CINV誤診誤治的現(xiàn)象仍不少見，從而要警惕和避免“假性CINV（pseudo-CINV）”的情況。

首先，我們先來看一例病例。

病例速遞：確診胃癌，卻嘔吐劇烈......

患者，女，58歲。

2021-11因上腹部飽脹不適1月余，伴反酸、噯氣，無嘔血、黑便等其他伴隨癥狀。

門診完善胃鏡示：胃竇、胃底大彎側(cè)黏膜隆起表面不光滑，伴有充血糜爛及潰瘍。

胃鏡病理示：胃低分化腺癌。免疫組化：HER-2（-）、pMMR：PMS2（+）、MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）。上腹部CT：胃竇癌，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

治療方案：經(jīng)胃癌MDT共同討論后，予以FLOT三藥方案轉(zhuǎn)化治療。治療前綜合評估該方案為高致吐性化療方案，預(yù)防性予以三藥聯(lián)合止吐治療：NK-1抑制劑、5HT3受體抑制劑及地塞米松。

化療方案：2021-11-15完善FLOT方案第1周期，具體用藥：多西他賽80mg靜滴D1，氟尿嘧啶4g 46h靜脈泵入，亞葉酸鈣300mg靜滴D1、奧沙利鉑140mg靜滴D1，每2周重復(fù)。

預(yù)防性止吐方案：阿瑞匹坦125mg D1/80mg D2-3、托烷司瓊5mg靜滴D1-3、地塞米松5mg D1-3。

D1：未出現(xiàn)惡心、嘔吐。

D2：出現(xiàn)2級惡心，2級嘔吐，予以胃復(fù)安解救治療后緩解。

D3：出現(xiàn)1級惡心，1級嘔吐，予以胃復(fù)安解救治療后緩解。

D4：化療結(jié)束后回家當(dāng)天就出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，6-8次/日，嘔吐物為胃內(nèi)容物。急診考慮為化療后胃腸道反應(yīng)，予以托烷司瓊、胃復(fù)安肌注后癥狀未有改善。

行腹部CT，竟破解迷題

2021-11-19患者因嘔吐治療仍未好轉(zhuǎn)，再次入院治療，行入院檢查。

體格檢查：生命體征正常，精神軟，胃納差，意識清楚，回答切題。心肺查體未見明顯異常。腹軟，腸鳴音減弱，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 12x109/L、Hb 95g/L，CRP 125mg/L。血生化：血鉀2.8mmol/L。

入院后首先考慮患者出現(xiàn)延遲性化療相關(guān)性惡心、嘔吐，立即予以奧美拉唑、托烷司瓊抑酸止吐藥物治療、靜脈補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂等治療。但患者持續(xù)出現(xiàn)腹部脹痛、嘔吐3-4次/日，嘔吐物為胃內(nèi)容物，常有前一天進(jìn)食食物，止吐藥物使用后癥狀未有緩解。

下一步該怎么辦？

于是請科室湛主任，進(jìn)行會診，湛主任查看患者相關(guān)資料，考慮為幽門梗阻，可能存在“假性CINV”。建議行腹部CT檢查和胃鏡。

腹部CT示：幽門梗阻、胃潴留（圖1）。胃鏡示：胃竇癌、流出道梗阻（圖2）。

綜合患者臨床癥狀嘔吐，隔夜食物，輔助檢查示幽門梗阻征象，最終確診為幽門梗阻。

于是擬定為患者行內(nèi)鏡下幽門狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)+十二指腸金屬支架植入術(shù)。在腫瘤科醫(yī)護(hù)的精心治療護(hù)理下，患者術(shù)后恢復(fù)良好，可以順利進(jìn)食半流質(zhì)飲食，順利出院。

為何主任考慮假性CINV？接下來聽聽湛主任怎么說......

專家點評

“假性CINV”是指由于腫瘤進(jìn)展發(fā)生腫瘤侵犯、壓迫或者直接導(dǎo)致消化道梗阻，或因化療等治療后消化道局部組織水腫壞死導(dǎo)致消化道梗阻，或因腫瘤進(jìn)展發(fā)生顱腦轉(zhuǎn)移合并顱內(nèi)高壓等非化療藥物所致的惡心嘔吐。實際上，在放療、介入等其他抗腫瘤治療過程中，治療導(dǎo)致的惡性、嘔吐也較為常見，其中盡管大部分原因是因為反應(yīng)性和反射性機(jī)制所致，但也應(yīng)注意類似的“假性CINV”情況。

CINV是腫瘤患者化療后最常見的副反應(yīng)，但是也很容易出現(xiàn)誤診。誤診主要原因：1.對于惡性腫瘤患者整體觀念不強(qiáng)，慣性思維認(rèn)為化療后出現(xiàn)的惡心嘔吐就是因為藥物引起。2.病史詢問不詳細(xì)，或者患者有所隱瞞。3.體格檢查不仔細(xì)全面，遺漏與診斷相關(guān)關(guān)鍵查體。4.遺漏重要實驗室檢查。5.誤診誤治后患者病情未見好轉(zhuǎn)，并未做進(jìn)一步考慮。

避免“假性CINV”主要需注意以下幾點：

①避免慣性思維，警惕“假性CINV”。

②根據(jù)患者化療方案和風(fēng)險因素分析CINV分級，排除干擾因素。

③可酌情予以經(jīng)驗性解救止吐治療。

④癥狀不緩解或加重，建議完善相關(guān)檢查評價是否伴有消化道梗阻、電解質(zhì)紊亂、腦轉(zhuǎn)移或伴有顱內(nèi)高壓等合并癥。

⑤及時干預(yù)是重點。

接下來，我們再來看看上文的病例，患者出院后出現(xiàn)嘔吐，在急診考慮其化療剛結(jié)束，繼續(xù)止吐治療。在癥狀未曾改善情況下，當(dāng)時并未及時復(fù)查腹部CT排除消化道梗阻。入院后結(jié)合急診治療情況，予以腹部CT、胃鏡檢查明確其幽門梗阻，并非CINV，及時予以內(nèi)鏡下幽門狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)+十二指腸金屬支架植入術(shù)，從根本上改善患者癥狀。

腫瘤科醫(yī)生為避免出現(xiàn)“假性CINV”誤診誤治，需要對患者病情有整體觀念，對其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均有預(yù)判，排除其他系統(tǒng)疾病后再下結(jié)論治療，不要形成慣性思維，不要忽視體格檢查和實驗室檢查，動態(tài)觀察治療效果，隨時修正診斷和調(diào)整治療方案，才能避免誤診提高診斷水平。

專家簡介

湛先保

教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師