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一般情況：自起病以來體重下降15kg。 既往史、個人史、家族史無殊。 入院相關(guān)檢查 外院腸鏡： 入院查體：無陽性體征。 營養(yǎng)狀態(tài)評估：Hb 90g/L；ALB：25.9g/L；PAB 5.4mg/L 炎癥負(fù)荷評估：hsCRP 42.5mg/L；ESR5mm/hr；糞鈣衛(wèi)蛋白：27ug/g 感染篩查：T-SPOT、PPD、EBV-IgM、CMV-IgM陰性； 腫瘤指標(biāo)：CEA 5.4ng/ml 胸部CT：右上肺及左下肺斑片模糊影，炎癥考慮 肛周評估：肛管MR（肛管后半壁粘膜及內(nèi)括約肌炎癥） 患者反復(fù)腸梗阻，升結(jié)腸病變，提示腸瘺可能；且患者持續(xù)低蛋白血癥，每天輸注白蛋白效果不佳，考慮腸瘺引起的消化道短路，并且導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，需考慮外科手術(shù)，但術(shù)前需重新評估腸瘺的部位、范圍、其他腸段病變情況，再進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)的形式。 我院小腸CTE：結(jié)腸肝曲及十二指腸降部間軟組織影，并可見多發(fā)瘺管形成，余腸壁未見明顯增厚。 看到CT影像后，我們對于患者CD的診斷打上了個問號。CT上可見結(jié)腸似乎與十二指腸直接貫通，瘺口較大，而既往我們看到的CD腸瘺影像上多是形成內(nèi)瘺的腸段相互粘連成菊花瓣糾集狀。2016年5月小腸磁共振提示回盲部腸壁增厚強(qiáng)化，系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié) 結(jié)腸造影：十二指腸降部見條狀對比劑延伸至升結(jié)腸內(nèi)，升結(jié)腸顯影。 尋找瘺口 本想再次行腸鏡檢查評估結(jié)腸病變、尋找瘺口、取活檢輔助診斷，但患者外院2次腸鏡均提示病變腸腔狹窄且未見瘺口，多塊活檢未明確診斷。另患者連全腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受，評估可能無法耐受腸道準(zhǔn)備。于是考慮再次腸鏡意義不大。既然CT和結(jié)腸造影已提示升結(jié)腸-十二指腸瘺，決定行胃鏡檢查尋找瘺口，評估能否行瘺口修補(bǔ)。 胃鏡剛進(jìn)入胃腔時，首先映入眼簾的是黃色液體，散發(fā)著糞味：一路進(jìn)鏡至降部，在**對側(cè)我們發(fā)現(xiàn)了一大小約0.7cm的瘺口，周圍黏膜略增生，靠近瘺口就見不少糞水涌出，從瘺口處遠(yuǎn)眺可透見對側(cè)腸腔。 通過胃鏡檢查，我們更加覺得患者的腸瘺不像克羅恩病所并發(fā)的。患者瘺口較大，周圍的粘膜無明顯糾集。而根據(jù)我們中心既往接診的大量克羅恩病并發(fā)腸瘺患者的經(jīng)驗，他們的腸瘺瘺口均較小，周圍粘膜一般呈糾集樣改變。這樣的改變主要是因為克羅恩病并發(fā)的腸瘺是慢性炎癥穿透導(dǎo)致的。 手術(shù)病明確 2022-1-10行手術(shù)治療：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹右半結(jié)腸切除+腸系膜淋巴結(jié)清掃+腸粘連松解+十二指腸部分切除修補(bǔ)+回腸保護(hù)性造口+空腸營養(yǎng)管造瘺+膽囊切除+膽總管切開T管引流術(shù)，術(shù)中見腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5cm，局部已浸潤至漿膜層。術(shù)中冰凍：（腸壁結(jié)節(jié)）腺癌。 術(shù)后病理：中-低分化腺癌（腫瘤芽分級：3級），累犯漿膜層，未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 最終診斷：結(jié)腸腺癌并結(jié)腸-十二指腸瘺 來源： 邵逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科 公眾號   |
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