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      關(guān)于開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的一些思考

       cqk360 2023-03-26 發(fā)布于廣東

      耿小平教授

      【引用本文】耿小平. 關(guān)于開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的一些思考[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2023,43(1):90-92.

      關(guān)于開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的一些思考

      耿小平
      中國實(shí)用外科雜志,2023,43(1):90-92
       摘要 

      目前,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的技術(shù)可行性已毋庸置疑,具有創(chuàng)傷小和出血少的優(yōu)勢,但對術(shù)后遠(yuǎn)期療效的影響仍不明確,其學(xué)習(xí)曲線期間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較開放手術(shù)高。同時(shí)由于腹腔鏡胰十二指腸切除在技術(shù)上的復(fù)雜性和對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備的要求較高,目前國際專業(yè)學(xué)會多推薦僅在大型醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)豐富的??漆t(yī)生實(shí)施,且不建議用于可能需血管重建等局部晚期的困難病例。就手術(shù)操作技術(shù)而言,LPD可謂胰腺微創(chuàng)手術(shù)之“珠峰”,外科醫(yī)師應(yīng)有敬畏之心,須制定嚴(yán)格的培訓(xùn)計(jì)劃及準(zhǔn)入制度,經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練,充分準(zhǔn)備,準(zhǔn)確選擇合適病例,循序漸進(jìn),不斷改善手術(shù)質(zhì)量方可使病人獲益。

      基金項(xiàng)目:安徽省高校自然科學(xué)研究項(xiàng)目(No.KJ2021ZD0021)

      作者單位:安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科,安徽合肥 230022

      E-mail:xp_geng@163.net

      腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)從1994年首次報(bào)告至今已有近30年的發(fā)展歷程。早期LPD并不被胰腺外科同行認(rèn)可,經(jīng)過近30年的不懈努力,隨著技術(shù)和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn),時(shí)至今日LPD在技術(shù)上的可行性已勿容置疑,甚至在國內(nèi)一度呈現(xiàn)星火燎原之勢。不少外科專家以能獨(dú)立完成LPD為目標(biāo)。路雖崎嶇仍然努力攀登且樂此不疲,一旦順利完成LPD更有登上“珠峰”的成功喜悅。但其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)需要不斷總結(jié)反思。借鑒國內(nèi)外多年開展LPD的經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對照研究(RCT),從而更加客觀地認(rèn)識、對待和學(xué)習(xí)LPD這項(xiàng)胰腺外科的“珠峰”技術(shù)。
      1    LPD開展現(xiàn)狀
      從近年美國的大數(shù)據(jù)來看, LPD的開展仍十分謹(jǐn)慎,進(jìn)展較為緩慢,同時(shí)還存在美國東部開展較多而西部較少的地域差別[1]。美國外科醫(yī)師學(xué)院國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(National Surgical Quality Improvement Program,NSQIP)數(shù)據(jù)庫顯示2013—2017年共納入16 222例胰十二指腸切除術(shù)(PD)病例,其中僅1368例實(shí)行了微創(chuàng)手術(shù)(8.5%),而微創(chuàng)PD中有597例為機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)(RPD),且RPD有逐年上升的趨勢。LPD的占比則有所下降[2-3]。全美胰腺外科排首位的Johns Hopkins醫(yī)院在2011—2019年完成了1644例PD,其中開放手術(shù)1417例(86.2%),微創(chuàng)PD 227例(13.8%),LPD占8.0%,RPD占5.8%[4]。美國癌癥中心數(shù)據(jù)庫2010—2017年登記微創(chuàng)PD共3079例,其中81.2%為LPD,18.8%為RPD[5]。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)看,在美國,開放PD仍是主流,但微創(chuàng)PD逐年小幅增加,且以機(jī)器人手術(shù)為多。韓國峨山(Asan)醫(yī)學(xué)中心2007—2017年共計(jì)完成PD 3746例,其中LPD 552例,占14.7%,近年LPD也呈緩慢增多趨勢[6]。這些國外的數(shù)據(jù)表明了他們對LPD的態(tài)度,同時(shí)說明LPD經(jīng)過20多年的發(fā)展,在技術(shù)上已經(jīng)成熟。
      2    LPD的利弊權(quán)衡與選擇
      當(dāng)一項(xiàng)新的外科技術(shù)可行時(shí),無論是外科醫(yī)生還是病人最為關(guān)心的是其療效。為此在美國臨床研究注冊中心已有多項(xiàng)開放胰十二指腸切除術(shù)(OPD)與LPD的RCT登記注冊,至今已完成并發(fā)表的前瞻性RCT有4篇:2017年P(guān)alanivelu等[7]完成的全球首項(xiàng)有關(guān) LPD 與 OPD 的非盲法單中心RCT——PLOT研究、2018年由Poves等[8]完成的全球第 2 項(xiàng)LPD 與OPD 的非盲法單中心RCT——PADULAP研究、2019年荷蘭4家醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合開展的單盲多中心RCT——LEOPARD-2研究[9] 和2021年來自中國大陸聯(lián)合14 家中心發(fā)表的迄今樣本量最大的RCT——TJDBPS01研究[10]。4篇研究對主刀醫(yī)師及其所在中心均提出嚴(yán)格的要求,主刀醫(yī)師必須是熟練掌握LPD及OPD的胰腺??漆t(yī)師,所在中心必須是胰腺外科手術(shù)高流量中心。除了2019年荷蘭LEOPARD-2 研究提前終止外,其他3項(xiàng)均按注冊設(shè)計(jì)要求完成。3項(xiàng)研究結(jié)論基本一致,即術(shù)后并發(fā)癥(如胰漏、出血等)和病死率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但住院時(shí)間LPD組更短,因設(shè)計(jì)目的不包括術(shù)后中遠(yuǎn)期療效,故研究的共同結(jié)論是經(jīng)過選擇的病例由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者實(shí)行LPD,可獲得與OPD的相似的手術(shù)療效,但平均住院時(shí)間更短。而荷蘭的RCT在中期評估時(shí),發(fā)現(xiàn)LPD組的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)病死率均明顯高于OPD組,經(jīng)倫理委員會審查后此項(xiàng)研究被提前中止。雖然近幾年隨著LPD的技術(shù)改進(jìn)和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不斷積累,獲得成功的案例越來越多,術(shù)后近期的療效穩(wěn)步改善,但是從手術(shù)技術(shù)難度來看,LPD仍是胰腺腹腔鏡外科的“珠峰”。如同登山運(yùn)動員一樣,欲攻克這座世界最高峰,除了自己要有過人的體力、豐富的經(jīng)驗(yàn)和充分的訓(xùn)練與準(zhǔn)備之外,還要有天時(shí)地利的氣候和運(yùn)氣方可順利“登頂”?;仡櫯实恰爸榉濉钡慕?,每年多個團(tuán)隊(duì)登頂成功,但遭遇不測的山難也不少,其中2014年就有15人在登山途中遇難身亡。而最著名的“珠峰睡美人”弗蘭西斯和她的丈夫均是經(jīng)驗(yàn)十分豐富的登山高手,他們經(jīng)長時(shí)間準(zhǔn)備和訓(xùn)練于1998年攀登“珠峰”。但在十分接近登頂處風(fēng)云突變而遇難。因條件受限其遺體停留在原處9年之久。這些意外提示,要挑戰(zhàn)“珠峰”始終存在要付出生命代價(jià)之風(fēng)險(xiǎn)。再看胰腺外科的“珠峰”—LPD,外科醫(yī)生能從中得到什么啟示呢?相同的是如果欲攻克“珠峰”,必須經(jīng)過艱苦的訓(xùn)練和長期的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)積累。不同的是一旦登峰失敗,付出生命代價(jià)的不是“登山者”,而是其服務(wù)對象——病人。因此,可以說當(dāng)外科醫(yī)生未做好充分準(zhǔn)備即去嘗試行LPD就是對生命的漠視,也違反了醫(yī)學(xué)誓言精神。有人說,現(xiàn)今做腹腔鏡及機(jī)器人胰十二指腸術(shù)代表了外科技術(shù)時(shí)尚,對此觀念筆者不敢茍同。外科手術(shù)技術(shù)不同于時(shí)裝,它需要多年堅(jiān)持不懈的學(xué)習(xí)、改進(jìn)以提高療效。不斷翻新的設(shè)備及技術(shù)如果不能改變治療效果則真可能成為一種“技術(shù)時(shí)裝”,很快會被喜新厭舊的“消費(fèi)者”放棄。從已完成的LPD與OPD的臨床RCT來看,LPD的主要優(yōu)點(diǎn)是不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)縮短住院時(shí)間,這一點(diǎn)在歐美國家優(yōu)勢明顯,因?yàn)槠涿咳兆≡嘿M(fèi)用高昂,手術(shù)耗材費(fèi)用相對則不高。但我國正好相反,目前從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)比較LPD的費(fèi)用均明顯高于OPD,而且?guī)缀醮笮腿揍t(yī)院外科平均住院日多在10 d以內(nèi)。因此,LPD這種優(yōu)勢在國內(nèi)并不明顯。
      3    LPD開展需制定嚴(yán)格的培訓(xùn)計(jì)劃及準(zhǔn)入制度
      LPD與所有的腹腔鏡手術(shù)一樣,術(shù)者早期開展必須經(jīng)過“學(xué)習(xí)曲線”過程,這個階段的長短取決于術(shù)者、設(shè)備、病例選擇和教學(xué)培訓(xùn)的效果,而不變的是在此期間病人可能要付出更大代價(jià)來彌補(bǔ)手術(shù)者的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)不足。Altman[11]早在1992年針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的流行發(fā)表了《醫(yī)生的世界,當(dāng)病人的生命成為外科醫(yī)生學(xué)習(xí)新技術(shù)的代價(jià)》一文,今天其觀念仍值得深思,即新外科技術(shù)快速發(fā)展過程中給病人帶來的意外傷害常被忽視,并被歸結(jié)于“學(xué)習(xí)曲線”應(yīng)付出的代價(jià)。從提前終止的荷蘭RCT研究結(jié)果來看,即使參與研究的8名??漆t(yī)生均有微創(chuàng)和OPD技術(shù)基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn),但手術(shù)結(jié)果仍不理想。這一結(jié)果提示LPD嚴(yán)格的學(xué)習(xí)訓(xùn)練過程十分必要,因此,歐美多個學(xué)會形成了一些共識意見。其中2020年在美國邁阿密會議上的共識意見為“鑒于LPD/RPD的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長,技術(shù)操作難度大,建議僅在高流量大型肝膽胰中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的??漆t(yī)生開展”[12]。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果也表明LPD手術(shù)時(shí)間長、出血少,術(shù)后恢復(fù)快,但無證據(jù)表明可改善腫瘤病人的療效。最近在國際微創(chuàng)胰腺外科聯(lián)盟的支持下,完成了一項(xiàng)問卷調(diào)查,即國際德爾格共識研究,涉及歐美亞13個國家31位胰腺外科頂級專家,統(tǒng)計(jì)分析得到80%以上專家認(rèn)同的觀點(diǎn)視為重要。結(jié)果對可進(jìn)行胰腺外科技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)院、教師和接受訓(xùn)練的醫(yī)生都設(shè)計(jì)有十分具體的醫(yī)院管理、科室配備、教師與學(xué)員的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和每年??剖中g(shù)例數(shù)等細(xì)節(jié)要求,甚至規(guī)定選擇實(shí)施培訓(xùn)LPD的病例不能為術(shù)前評估難以達(dá)到R0切除或需要聯(lián)合器官切除的病例。同時(shí)要求受訓(xùn)者必須以做過60次以上OPD,具有不包含膽囊切除的微創(chuàng)腹內(nèi)器官切除經(jīng)驗(yàn)。教學(xué)者應(yīng)有腹腔鏡或RPD 50例以上經(jīng)驗(yàn)。由此可見,為了減少學(xué)習(xí)開展LPD或RPD時(shí)的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥,國際微創(chuàng)胰腺外科聯(lián)盟已形成共識并倡導(dǎo)行業(yè)內(nèi)遵守的原則意見[13]。

              綜合近年高質(zhì)量的LPD與OPD臨床RCT研究成果來看,LPD已達(dá)到OPD的近期手術(shù)療效,在技術(shù)上完全可行,甚至有創(chuàng)傷小和出血少的優(yōu)勢。但正如海德堡大學(xué)胰腺外科主任Büchler教授在評審一項(xiàng)LPD/OPD的研究論文時(shí)所說:“外科手術(shù)的成功并不都取決于技術(shù)的可行,而取決于適應(yīng)醫(yī)患需求的技術(shù)進(jìn)步,最重要的是使病人受益”[14]。由于LPD在技術(shù)上的復(fù)雜性和對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備的要求較高,目前國際專業(yè)學(xué)會多推薦僅在大型醫(yī)院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的??漆t(yī)生實(shí)施,且不建議用于可能須行血管重建等局部晚期的困難病例。就手術(shù)操作技術(shù)而言,LPD可謂胰腺微創(chuàng)手術(shù)之“珠峰”,外科醫(yī)生要去攻克則應(yīng)有敬畏之心,必須經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練,充分準(zhǔn)備,準(zhǔn)確選擇合適病例,循序漸進(jìn)方可不斷提高。

      參考文獻(xiàn)

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      (2022-12-10收稿)

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