CRRT 作為 ICU 里的「?？汀?，不僅可用于治療急性腎損傷（AKI），而且也廣泛用于危重癥的救治，如膿毒癥、重度急性胰腺炎和多器官功能障礙綜合征等。但針對何時啟動 CRRT，目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，三步理清思路。

第一步：明確治療指征，確認(rèn)是否啟動 CRRT

在實施 CRRT 前，我們首先需要評估有無行 CRRT 的適應(yīng)癥和禁忌癥。

第二步：選擇抗凝策略和治療模式，做好 CRRT 啟動準(zhǔn)備

確定啟動 CRRT 后，需要進(jìn)一步評估患者的凝血功能和出血風(fēng)險，選擇合適的抗凝策略：

對于凝血功能無明顯障礙、無出血風(fēng)險的重癥患者，可采用全身抗凝或局部枸櫞酸抗凝。

對高出血風(fēng)險患者，如存在活動性出血、血小板 ＜ 60 × 109 /L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 ＞ 2、活化部分凝血酶時間（APTT）＞ 60 s 或 24 h 內(nèi)曾發(fā)生出血的患者，可采用局部枸櫞酸抗凝。

對于高危出血風(fēng)險患者又無條件實施局部抗凝時，可采取無抗凝策略。

通常根據(jù)治療目標(biāo)和治療模式特點選擇合適的治療模式：

緩慢持續(xù)超濾（SCUF）以清除水分為主，適用于心力衰竭及單純?nèi)萘控?fù)荷過重的患者。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）通過對流清除中、小分子溶質(zhì)的能力均較強(qiáng)，是最常用的模式。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）除對流清除外，還可以通過彌散增加小分子物質(zhì)的清除，常適用于膿毒癥、高代謝癥候群患者。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）僅僅通過彌散清除小分子物質(zhì)，臨床上不常用。

第三步：綜合患者疾病情況，明確 CRRT 啟動時機(jī)

對于 CRRT 啟動時機(jī)，目前尚未有定論，但這些研究對理解 CRRT 時機(jī)有很大幫助。

德國的 ELAIN臨床試驗是一項單中心、開放、隨機(jī)對照試驗，研究納入了 231 例伴有 2 期 AKI 的重癥患者。患者隨機(jī)分為早期接受 CRRT 以及 延遲開始 CRRT 兩組。研究發(fā)現(xiàn)，早期組開始 CRRT 治療的中位時間為 6 h，而延遲組為 25.5 h。早期組 90 d 全因死亡率為 39.3%，而延遲組為 54.7%（P = 0.03）。

法國 AKIKI試驗是由 31 個 ICU 參與的一項多中心隨機(jī)對照試驗，納入 619 例無急癥適應(yīng)證的 3 期 AKI 患者，隨機(jī)接受立即開始或基于急診適應(yīng)證的延遲策略。結(jié)果顯示兩組患者的 60 d 死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在 348 例膿毒性休克患者和 207 例急性呼吸窘迫綜合征患者的亞組分析中，也未觀察到早期和延遲兩組之間存在顯著差異。

法國 IDEAL-ICU 試驗在 29 個 ICU 中納入 488 例膿毒癥合并 AKI 患者，結(jié)果顯示早期開始 CRRT 治療組和延遲進(jìn)行 CRRT 治療組的 90 d 死亡率分別為 58% 和 54%，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。

因此，ICU 醫(yī)生不應(yīng)該單純關(guān)注 CRRT「早」啟動還是「晚」啟動的問題（When），而是應(yīng)該換個角度思考，患者是否真正需要 CRRT（Why）。危重患者病情變化快，腎功能又受原發(fā)疾病、合并癥等因素的影響，因此在對患者做出 CRRT 決策的時候通常需要綜合考慮。

小結(jié)

CRRT 在重癥患者臨床救治中發(fā)揮了舉足輕重的作用，已成為重癥患者治療的主要手段。對于無 CRRT 急診適應(yīng)證的患者，啟動的最佳時機(jī)仍存在爭議，需進(jìn)一步研究探討，以實現(xiàn)對患者的個體化指導(dǎo)。在決定啟動 CRRT 時應(yīng)綜合考慮患者的總體治療目標(biāo)、整體預(yù)后以及其他生命支持治療的使用情況，合理確認(rèn)應(yīng)用時機(jī)，改善患者臨床預(yù)后。

僅供醫(yī)學(xué)人士參考