癲癇門診時常遇到這樣的情況：患者因為出現(xiàn)1次突發(fā)全身抽搐而就診，腦電圖及化驗檢查未發(fā)現(xiàn)異常。有的患者2年才出現(xiàn)1次發(fā)作。或者生活中只出現(xiàn)過1次失神發(fā)作，未引起重視，某天突然出現(xiàn)大發(fā)作。

兒童首次癲癇發(fā)作可能由急性疾病導(dǎo)致，如代謝紊亂或消息性疾病，可能不會復(fù)發(fā)，也可能代表癲癇的開始。如果評估未發(fā)現(xiàn)潛在可逆的急性病因，則必須決定是否啟動長期抗癲癇發(fā)作藥物（Anti-Seizure Medication，ASM）治療。

那么，癲癇病人應(yīng)該何時開始藥物治療呢？

這里需要了解一個概念：非誘發(fā)性癲癇發(fā)作 。

“非誘發(fā)性癲癇發(fā)作”是指病因不明的癲癇發(fā)作以及與既已存在的腦病變或進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)障礙相關(guān)的癲癇發(fā)作(常稱為遠(yuǎn)期癥狀性癲癇發(fā)作)。非誘發(fā)性癲癇發(fā)作不同于中毒性或代謝性紊亂、不適、頭部創(chuàng)傷、急性腦卒中等急性病癥引起的癲癇發(fā)作。

首次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作

●大多數(shù)情況下，我們對首次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作兒童不開始ASM治療，該方法與目前大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生的做法一致。同樣，國際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy, ILAE)的共識聲明也指出，對于其他方面都正常的嬰兒，首次無熱驚厥后可以采取密切隨訪監(jiān)測的“隨診觀察”策略。即使患兒有靜止性腦病，在確立復(fù)發(fā)模式前也可以先不治療。

●對于部分特定癲癇綜合征患兒，在首次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作后，可能需要開始ASM治療。例如，對于首次出現(xiàn)全面強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作且腦電圖顯示4-6Hz全面性棘慢波活動而確定為青少年肌陣攣性癲癇(juvenile myoclonic epilepsy, JME)的青少年，應(yīng)采用廣譜ASM進(jìn)行治療。雖然發(fā)作為首次出現(xiàn)，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合征的診斷，如Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后即開始應(yīng)用抗癲癇藥物治療。

●此外，如果兒童有潛在遠(yuǎn)期癥狀性病因，如是癲癇發(fā)作為局灶性且有腦電圖或腦MRI異常等，則復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高；對于這類病例，立即ASM治療可能利大于弊。

對于所有病例，臨床決策均應(yīng)個體化，權(quán)衡癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)風(fēng)險與ASM治療的潛在利弊，并結(jié)合患者的價值取向和意愿；如果降低再次發(fā)作風(fēng)險的益處超過藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險，可進(jìn)行治療。以下情況抗癲癇藥治療在第一次無誘因發(fā)作后開始，并與患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行商議：

1）患者有腦功能缺陷。

2）腦電圖提示明確的癇樣放電。

3）患者或監(jiān)護(hù)人認(rèn)為不能承受再發(fā)一次的風(fēng)險。

4）頭顱影像顯示腦結(jié)構(gòu)損害。

二次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作

出現(xiàn)二次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的兒童大多需開始抗癲癇藥物治療，因為復(fù)發(fā)表明患兒再次發(fā)作(即癲癇)的風(fēng)險大幅增加。除非一些特殊情況需與患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行討論并達(dá)成一致。

（1）抗癲癇藥治療的起始決定需要與患者或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分的討論，衡量風(fēng)險和收益后決定，討論時要考慮到癲癇綜合征的類型及預(yù)后。

（2）通常情況下，第二次癲癇發(fā)作后推薦開始用抗癲癇藥治療。

（3）雖然已有兩次發(fā)作，但發(fā)作間隔期在一年以上，可以暫時推遲藥物治療。

參考出處：

[1]我們抗癲癇協(xié)會《臨床診療指南·癲癇病分冊》（2015修訂版）

[2]劉曉燕：臨床腦電圖學(xué)（第二版） 人民衛(wèi)生出版社 2017

[3]Hirtz D, Berg A, Bettis D, et al. Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2003; 60:166.

[4]Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan KP, et al. Summary of recommendations for the management of infantile seizures: Task Force Report for the ILAE Commission of Pediatrics. Epilepsia 2015; 56:1185