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慢性腎臟病雖不好治愈，但隨著越來越多新藥的應(yīng)用，腎病進展速度被大大延緩。 而在這些新藥中，不得不提一類響當(dāng)當(dāng)?shù)摹懊餍撬帯?--SGLT2抑制劑，即名字中帶有“格列凈”三個字的藥物（代表藥物見下圖所示），因具有顯著的心臟和腎臟保護作用，近年來被快速推廣用于腎科，我們一些腎友也已經(jīng)在用了。 
然而，許多人卻感到困惑：“醫(yī)生讓我吃*格列凈后，血肌酐漲了不少，這是為啥呢？”一些腎友也因為不了解藥物特點，嚇得隨隨便便就自行把藥停了，很可惜！有的臨床試驗用的達(dá)格列凈，有的用的卡格列凈，有的用的是恩格列凈，不用糾結(jié)，不同格列凈類藥物作用是類似的，可以互換。
格列凈類最初被批準(zhǔn)上市時，是用來治療2型糖尿病的降糖藥。而大家知道，很多糖尿病患者同時合并糖尿病腎病和心血管疾病，用著用著發(fā)現(xiàn)，格列凈類在防治腎病和心血管病方面效果顯著。而且格列凈類藥物對腎臟和心血管方面的保護作用，獨立于降血糖，也就是說，它們能延緩腎病進展并不是因為能降血糖，而是別的作用機制［1］，屬實是“無心插柳柳成蔭”。格列凈類藥物對腎臟的作用機制▽ 發(fā)表在頂級醫(yī)學(xué)期刊NEJM的CREDENCE試驗數(shù)據(jù)顯示［2］：在2型糖尿病腎病患者中，患者們在RAS阻斷劑（普利/沙坦）的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用卡格列凈，顯著延緩腎功能惡化速度，終末期腎病預(yù)計延遲15年。圖片來源［3］：eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined. Kidney 360 2(6):p 1042-1047, June 2021 在這里額外提一下，研究中或平時醫(yī)生是如何計算一個腎病患者預(yù)計多少年要透析的呢？估算腎小球濾過率（eGFR）降到15mL/min/1.73㎡是終末期腎病，而一般患者撐到腎小球濾過率5~10mL/min/1.73㎡左右開始透析，因此，計算方式：何時透析≈（基線腎小球濾過率－10）÷平均每年腎小球濾過率下降回到上述的臨床研究，參與者的特點是：2型糖尿病腎病，平均年齡62歲，平均腎小球濾過率56mL/min/1.73㎡。對比僅使用RAS阻斷劑，和RAS阻斷劑 卡格列凈的腎功能惡化差異。僅使用RAS阻斷劑（普利/沙坦），統(tǒng)計后患者們平均每年腎小球濾過率下降為4.6 ml/min，預(yù)計在10年達(dá)到終末期腎臟?。?/span>黃色虛線），即（56-10）÷4.6=10年然而，在RAS阻斷劑基礎(chǔ)上加入卡格列凈，患者們平均年腎小球濾過率減少1.85 ml/min（藍(lán)色虛線），預(yù)計在25年達(dá)到終末期腎臟病，即（56-10）÷1.85≈25年，也就是說加上卡格列凈，預(yù)計將透析時間延遲15年。這項試驗的腎友們平均62歲，本來按照傳統(tǒng)治療模式可能70來歲透析，在新藥加持下，將透析時間往后再推遲15年，這意味著，很有可能讓他們延緩到壽終正寢而不必透析了。雖不治愈，但咱們必須看到的是，延緩到壽終正寢不也是另一種勝利么！當(dāng)然上文闡述的，是按照老年糖腎患者平均腎病進展水平的估算，每個腎友的基礎(chǔ)病不同，基礎(chǔ)腎小球濾過率不同、尿蛋白控制情況、血壓控制情況等等不同，那么格列凈類藥物加上后，能推遲的時間也會有巨大的個體差異。腎功能越早階段干預(yù)，尿蛋白、血壓等情況控制得越好，那么效果也會更好；反之，則更差。用上格列凈類藥物后，血肌酐漲了？別慌，保腎效果在后頭呢！不過，很多使用格列凈類藥物的腎友也發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象：尿蛋白降了，但是肌酐反而漲上去了！很害怕，一些人可能因為害怕自己就把藥停掉了。 千萬別這樣！別亂停藥！格列凈類藥物延緩腎功能進展的作用，效果體現(xiàn)在后頭呢！ 下圖我們再來放大仔細(xì)看看用紅色框框標(biāo)記的部分：加藥前4周，加卡格列凈（藍(lán)線）后，患者們整體的腎小球濾過率會有個急速的下降（因為血肌酐漲了，估算腎小球濾過率會降，隨后2，3個月血肌酐會恢復(fù)一些）。不過，在用藥一年多后，卡格列凈組延緩腎功能下降的優(yōu)勢慢慢就體現(xiàn)出來了（龜速），而沒用卡格列凈的那組患者下降快多了（兔子）。 不僅僅是這項研究觀察到了這樣的現(xiàn)象，還有其他研究也在探討，服藥后短期導(dǎo)致肌酐快速上升，會不會傷害患者。例如剛在JASN上發(fā)表的一項研究表明［4］： 加了達(dá)格列凈后，患者短期血肌酐迅速上升，與長期的腎病惡化無關(guān)。 并且，研究人員發(fā)現(xiàn)，患者們使用達(dá)格列凈2周后，那些腎小球濾過率下降明顯的人（血肌酐漲了的），達(dá)格列凈對腎臟的保護作用比那些沒變化的人更突出！從圖中可以看出：用達(dá)格列凈后，腎小球濾過率下降≥10%的人：每年腎功能腎小球濾過率下降1.58用達(dá)格列凈后，腎小球濾過率下降0-10%的人：年腎小球濾過率下降2.44用達(dá)格列凈后，腎小球濾過率不變的人：：每年下降速度是2.48不過，無論在吃藥2周時腎功能變了沒變，隨訪3年后，達(dá)格列凈組的腎功能惡化速度減慢，總體比安慰劑有更強的腎臟保護作用。不僅是格列凈類藥物有這樣的現(xiàn)象，我們之前科普過，RAS阻斷劑在用藥之初也有這樣漲肌酐的現(xiàn)象，→明顯減慢腎病惡化的救命藥，可惜還有很多腎友不知道！
眼光要放長遠(yuǎn)，吃格列凈類藥物或普利/沙坦類藥物后，血肌酐漲10-20%是很常見的，漲幅在30%以內(nèi)都可以觀察，不需要停藥。比起現(xiàn)在這點血肌酐升高，這類藥物可以讓你以后十幾年，幾十年的血肌酐升高速度變慢。現(xiàn)在漲10幾，20幾的血肌酐你舍不得，亂停藥，以后血肌酐100，200的漲你就舍得嗎？但如果血肌酐漲幅過大（超過基線的30%，比如吃之前血肌酐100，漲到超過130），也請與醫(yī)生及時聯(lián)系，我們可能需要減量或暫停。參考文獻(xiàn)：
1.Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors.KI 2.Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy.NEJM 3.eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined.kidney 360 4.Correlates and Consequences of an Acute Change in eGFR in Response to the SGLT2 Inhibitor Dapagliflozin in Patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2022 Nov;33(11):2094-2107.
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