1

枚跑偏的節(jié)育器

那是患者幾年前分娩后放置的宮內(nèi)節(jié)育器，偶然的一次婦科超聲檢查，竟發(fā)現(xiàn)它有一部分“跑”到了子宮外……

患者在北京清華長庚醫(yī)院婦產(chǎn)科就診后，進(jìn)一步的CT檢查提示節(jié)育器異位，而且 子宮外的部分甚至可能插入乙狀結(jié)腸。在宮腔鏡、腹腔鏡、結(jié)腸鏡的聯(lián)合手術(shù)中，大家發(fā)現(xiàn)這枚T形節(jié)育器嵌入了子宮角肌層，一端穿透子宮、直接插入乙狀結(jié)腸腸壁。最終，這枚小小的節(jié)育器被完整的取出，患者的破損的子宮、腸管經(jīng)過修補(bǔ)得以保留。

01

影像資料

02

取出后的節(jié)育器

許多人不理解，為什么“上環(huán)”這樣的“小手術(shù)”竟會(huì)引發(fā)這樣的大問題？今天我們就來講一講宮內(nèi)節(jié)育器異位的那些事兒。

#1

節(jié)育器如何避孕？

宮內(nèi)節(jié)育器，特別是含銅的節(jié)育器能引起子宮內(nèi)膜的無菌性炎癥反應(yīng)，影響受精卵著床，進(jìn)而達(dá)到避孕目的。

現(xiàn)在還有一種能緩慢釋放左炔諾孕酮的特殊節(jié)育器，孕酮能使子宮內(nèi)膜腺體萎縮和基質(zhì)蛻膜化，刺激宮頸形成粘液栓，降低精子的能動(dòng)性。

目前，宮內(nèi)節(jié)育器是全球近1億女性的長期避孕選擇。

#2

節(jié)育器的優(yōu)缺點(diǎn)？

節(jié)育器 優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)濟(jì)持久、安全高效、隨時(shí)可逆，而且節(jié)育器大多數(shù)不會(huì)帶來嚴(yán)重的全身性副作用、不影響性生活、對個(gè)人和醫(yī)療系統(tǒng)來說都是成本效益最高的一種避孕措施。

缺點(diǎn)在于，部分女性會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量增多、非經(jīng)期出血、盆腔疼痛、感染、節(jié)育器異位。節(jié)育器異位是指，本來應(yīng)該呆在宮腔內(nèi)節(jié)育器的一部分或全部嵌入到了子宮肌層里，有的甚至穿透子宮、嵌入到盆腹腔其他組織和器官中（比如結(jié)腸、附件、膀胱、網(wǎng)膜、腹膜等）。

#3

節(jié)育器怎么就“跑”了？

客觀原因：

首先是節(jié)育器的種類和型號(hào)。研究發(fā)現(xiàn)，最容易引起子宮穿孔的類型是T型和V型金屬環(huán)，原因可能是這兩種節(jié)育器的兩端較為尖銳；選擇的節(jié)育器型號(hào)過大也可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

第二個(gè)因素是放置和取出節(jié)育器的時(shí)機(jī)。哺乳期子宮質(zhì)地柔軟，加之產(chǎn)后復(fù)舊、子宮壁變薄，這個(gè)時(shí)期放置節(jié)育器子宮穿孔和節(jié)育器異位的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加6倍，前文提到的患者就是在哺乳期放置的節(jié)育器。節(jié)育器放置時(shí)間超出使用年限過長、絕經(jīng)后子宮縮小未及時(shí)取出節(jié)育器也可能造成異位。

第三個(gè)因素是子宮手術(shù)史。剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除、子宮內(nèi)膜電切等手術(shù)可能使子宮解剖形態(tài)發(fā)生改變，上環(huán)時(shí)偏離宮腔線、器械進(jìn)入子宮壁夾層、導(dǎo)致節(jié)育器異位。

主觀原因：

主要是手術(shù)人員操作不慎或技術(shù)不熟練，術(shù)前沒有對子宮的位置、大小、形態(tài)進(jìn)行全面把握，如果動(dòng)作粗暴，就可能造成子宮壁穿孔，甚至直接把節(jié)育器放置到子宮外部。

#4

節(jié)育器異位的危害？

節(jié)育器異位的患者可能沒有任何臨床癥狀，也可能出現(xiàn)腹痛、陰道出血、月經(jīng)異常、繼發(fā)不孕等表現(xiàn)， 這主要與節(jié)育器異位的程度和部位有關(guān)。

如果節(jié)育器跑到子宮外，在盆腔、腹腔內(nèi)發(fā)生遷移，還可能導(dǎo)致粘連形成、腹腔感染、膀胱穿孔、泌尿系結(jié)石、腸道損傷等嚴(yán)重危害，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道過由于節(jié)育器異位、導(dǎo)致腸梗阻腸壞死、需要切除大段腸管的情況。

如果異位的節(jié)育器含有金屬銅，則更容易誘發(fā)粘連的發(fā)生。我們治療的這位患者就是銅制節(jié)育器穿出子宮，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸和子宮、輸卵管形成了致密的粘連。所以，臨床工作真的是如臨深淵、如履薄冰，不能忽視任何一個(gè)看似“很小”的手術(shù)操作。

#5

如何預(yù)防節(jié)育器異位？

從 醫(yī)生的角度，應(yīng)熟悉上環(huán)的整個(gè)操作過程，根據(jù)子宮大小選擇最合適的節(jié)育器，規(guī)范的進(jìn)行每一步操作。當(dāng)手術(shù)遇到困難時(shí)，不應(yīng)存有僥幸心理，應(yīng)及時(shí)用超聲儀器輔助和引導(dǎo)，這時(shí)候超聲波能夠像眼睛一樣看到體內(nèi)的情況。上環(huán)術(shù)后應(yīng)該叮囑患者及時(shí)復(fù)查。

從 患者的角度，建議圍絕經(jīng)期女性在出現(xiàn)月經(jīng)紊亂時(shí)及時(shí)取環(huán)，完全絕經(jīng)一年內(nèi)應(yīng)取環(huán)，這個(gè)時(shí)期子宮未出現(xiàn)明顯萎縮，取環(huán)相對容易，也能夠降低節(jié)育器異位的發(fā)生率。

此外， 節(jié)育器也有安全使用期限，一般節(jié)育器使用年限不應(yīng)超過10年，含銅節(jié)育器不應(yīng)超過20年，達(dá)到使用年限的節(jié)育器應(yīng)及時(shí)更換。建議患者放置節(jié)育器后1個(gè)月要及時(shí)行婦科超聲復(fù)查，了解節(jié)育器的位置是否合適，并且每年隨訪1次。

文章 婦產(chǎn)科 馬珂