翻譯：王睿 蔣文

簡(jiǎn)介

這是英國(guó)第一個(gè)專(zhuān)注于急性下消化道出血 (LGIB) 的國(guó)家指南，由英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì) (BSG) 的臨床服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)委托制定。指南制定小組由來(lái)自 BSG內(nèi)窺鏡檢查委員會(huì)、大不列顛及愛(ài)爾蘭結(jié)腸直腸協(xié)會(huì)、英國(guó)介入放射學(xué)會(huì)、英國(guó)皇家放射學(xué)院、NHS血液和移植的代表以及一名患者代表組成。委員會(huì)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，并根據(jù) GRADE（推薦評(píng)估、制定和評(píng)估分級(jí)）方法評(píng)估了證據(jù)質(zhì)量和推薦分級(jí)。指南側(cè)重于成人急性L(fǎng)GIB的診斷和管理，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法以及診斷和治療出血的干預(yù)措施（結(jié)腸鏡檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描、腸系膜血管造影、內(nèi)窺鏡治療、栓塞和手術(shù)）。對(duì)在接受抗凝劑（包括直接口服抗凝劑）或抗血小板藥物期間發(fā)生LGIB的患者的管理提出了建議。還討論了輸血的合理應(yīng)用，包括血紅蛋白輸注指證和目標(biāo)。

完整的建議列表

01

我們建議將出現(xiàn)下消化道出血 (LGIB) 的患者分層為不穩(wěn)定或穩(wěn)定（不穩(wěn)定定義為休克指數(shù) >1）。然后應(yīng)使用 Oakland 評(píng)分等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）將穩(wěn)定出血分類(lèi)為大出血和小出血。

02

我們建議出現(xiàn)輕微自行終止出血（如奧克蘭評(píng)分≤8 分）且無(wú)其他入院指征的患者進(jìn)行緊急門(mén)診檢查（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

03

我們建議大出血患者應(yīng)入院接受結(jié)腸鏡檢查（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

04

我們建議，如果患者在初始復(fù)蘇后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克指數(shù)（心率/收縮壓）>1 和/或懷疑活動(dòng)性出血，則在計(jì)劃內(nèi)窺鏡或放射治療前，使用CT血管造影提供最快和侵入性最小的方法來(lái)定位失血部位（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

05

由于與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)的LGIB可能提示上消化道出血，如果初始CT血管造影 (CTA)未發(fā)現(xiàn)出血源，我們建議立即進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。如果患者在初步復(fù)蘇后病情穩(wěn)定，胃鏡檢查可能是首選檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

06

如有必要，應(yīng)在CTA有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，盡快進(jìn)行以栓塞為目的的導(dǎo)管血管造影，以最大限度地提高成功率。在提供24/7服務(wù)的介入放射學(xué)服務(wù)中心，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該在60分鐘內(nèi)提供檢查（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

07

我們建議，除非已盡一切努力通過(guò)放射學(xué)和/或內(nèi)窺鏡檢查來(lái)定位出血，任何患者都不應(yīng)進(jìn)行急診剖腹手術(shù)，特殊情況除外（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

08

我們建議對(duì)于臨床穩(wěn)定但可能需要紅細(xì)胞 (RBC) 輸注的患者，應(yīng)使用Hb ＜70g/L，作為觸發(fā)閾值，輸血后Hb濃度目標(biāo)值（70–90g/L），除非患者有心血管疾病史，在這種情況下，應(yīng)使用80g/L作為觸發(fā)值，100 g/L作為目標(biāo)值（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

09

8. 我們建議在發(fā)病時(shí)中斷華法林治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。在不穩(wěn)定的胃腸道出血情況下，應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物濃縮物和維生素K逆轉(zhuǎn)抗凝。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，華法林應(yīng)在出血后7天重新開(kāi)始使用（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

10

對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者（即二尖瓣金屬人工心臟瓣膜、人工心臟瓣膜伴房顫或二尖瓣狹窄，靜脈血栓栓塞后<3 個(gè)月），我們建議在出血后48小時(shí)考慮低分子肝素治療（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

11

我們建議，用于心血管事件初級(jí)預(yù)防的阿司匹林應(yīng)永久停用（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

12

我們建議，用于二級(jí)預(yù)防的阿司匹林不應(yīng)常規(guī)停用。如果停止使用，一旦達(dá)到止血效果，應(yīng)立即重新開(kāi)始使用（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量的證據(jù)）。

13

我們建議，冠狀動(dòng)脈原位支架患者不應(yīng)常規(guī)停止使用P2Y12受體拮抗劑和阿司匹林的雙重抗血小板治療，并應(yīng)與心臟病專(zhuān)家聯(lián)系管理（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于不穩(wěn)定的出血，我們建議在中斷P2Y12受體拮抗劑后繼續(xù)使用阿司匹林（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。P2Y12受體拮抗劑治療應(yīng)在5天內(nèi)恢復(fù)（強(qiáng)烈推薦，中度質(zhì)量證據(jù)）。

14

我們建議在發(fā)病時(shí)中斷直接口服抗凝血?jiǎng)┲委煟◤?qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。我們建議對(duì)使用直接口服抗凝劑的危及生命的出血，考慮使用抑制劑，如依達(dá)魯珠單抗或安賽蜜。我們建議在出血后最多7天內(nèi)重新開(kāi)始直接口服抗凝藥物治療（弱推薦，質(zhì)量很低的證據(jù)）。

15

所有醫(yī)院都應(yīng)設(shè)立消化道出血領(lǐng)導(dǎo)小組，并商定管理急性下消化道出血的路徑（良好做法聲明）。

16

我們建議所有常規(guī)收治LGIB患者的醫(yī)院應(yīng)該有7/7現(xiàn)場(chǎng)結(jié)腸鏡檢查和提供內(nèi)窺鏡治療的設(shè)施（良好實(shí)踐聲明）。

17

我們建議所有常規(guī)收治LGIB患者的醫(yī)院應(yīng)能在現(xiàn)場(chǎng)或通過(guò)正式的轉(zhuǎn)診途徑在其它醫(yī)院接受24/7介入放射科服務(wù)（良好實(shí)踐聲明）。

背景

下消化道出血（LGIB）的估計(jì)發(fā)病率為33-87/100 000，占急診手術(shù)轉(zhuǎn)診的3%。在英國(guó)，下消化道出血是最近兩次醫(yī)療審查的主題：全國(guó)患者結(jié)局和死亡保密調(diào)查（NCEPOD）報(bào)告，題為 '控制的時(shí)間：對(duì)嚴(yán)重胃腸道出血患者接受的護(hù)理的審查'，以及NHS血液和移植中心（NHSBT）和大不列顛及愛(ài)爾蘭結(jié)腸直腸協(xié)會(huì)（ACPGBI）進(jìn)行的全國(guó)比較審計(jì)。值得注意的是，在常規(guī)收治LGIB患者的醫(yī)院中，只有55%能夠提供所需的24/7介入放射學(xué)服務(wù)，73%能夠提供24/7結(jié)腸鏡檢查。在英國(guó)，院內(nèi)死亡率為3.4%，但在住院期間發(fā)生LGIB的患者中，死亡率上升到18%，在需要輸血≥4單位紅細(xì)胞的患者中，死亡率為20%。死亡率通常與合并癥有關(guān)，而不是失血性出血。大多數(shù)LGIB患者被送入普通外科病房，而且往往是合并癥較多的老年人。在初步搶救后，LGIB的診斷和治療對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)；確定出血來(lái)源是臨床首要任務(wù)，與上消化道出血（UGIB）相比，LGIB可能更具有挑戰(zhàn)性。柔性乙狀結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查是主要的檢查方法，并且可以提供內(nèi)窺鏡治療，盡管在英國(guó)只有2.1%的LGIB病例采用這種治療方式。放射學(xué)檢查，如普通腹部CT掃描或?qū)Ｓ肅T血管成像（CTA）用于25%以上的病例。如果CTA顯示有造影劑外滲，可以進(jìn)行正式的、有創(chuàng)的血管造影，并選擇腸系膜栓塞，盡管實(shí)際上栓塞只用于<1%的病例。

在英國(guó)，最常見(jiàn)的LGIB出血的原因是憩室出血，盡管美國(guó)的數(shù)據(jù)庫(kù)研究表明，憩室出血的住院率正在下降。高達(dá)60%的憩室出血病例可歸類(lèi)為嚴(yán)重 ，這是LGIB患者腸系膜栓塞最常見(jiàn)的指征。第二個(gè)最常見(jiàn)的診斷是良性肛門(mén)直腸疾病，如痔瘡、肛裂和直腸潰瘍。一般認(rèn)為痔瘡引起的大量出血并不常見(jiàn)，在排除其他原因之前，不應(yīng)將輕度LGIB歸咎于痔瘡。然而，嚴(yán)重的痔瘡出血在有凝血功能障礙或正在接受抗凝血?jiǎng)┑牟∪酥袝?huì)增加。血管擴(kuò)張可發(fā)生在胃腸道內(nèi)的多個(gè)部位，最常見(jiàn)于盲腸。盆腔放療后的直腸病，(通常為前列腺癌或?qū)m頸癌)，可能會(huì)急性出現(xiàn)并伴有大量出血。LGIB的其他原因包括結(jié)腸炎、結(jié)直腸癌和息肉， 但在英國(guó)因LGIB入院的患者中有23%出院時(shí)沒(méi)有得到診斷。該指南的目的是為英國(guó)醫(yī)院制定急性L(fǎng)GIB診療標(biāo)準(zhǔn)，特別側(cè)重于初步評(píng)估、檢查和止血干預(yù)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)院資源的使用?？傮w目標(biāo)是為L(zhǎng)GIB患者提供最高質(zhì)量的治療。

指南的范圍

本指南的重點(diǎn)是對(duì)出現(xiàn)急性下消化道出血的成年患者進(jìn)行住院治療。對(duì)初級(jí)保健中無(wú)并發(fā)癥的LGIB的管理超出了本指南的范圍。在此，LGIB是指出現(xiàn)直腸鮮紅或暗紅色血液、直腸血塊或血液與糞便混合的患者。本指南旨在供所有參與醫(yī)院治療LGIB患者的醫(yī)生使用。這是本指南的第一版。

指南的制定

本指南由BSG臨床服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)及內(nèi)窺鏡小組委托制定， 指南由一個(gè)由消化科醫(yī)生、外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生組成的16人多學(xué)科小組在首次面對(duì)面會(huì)議后制定。

該指南是根據(jù)AGREE（研究與評(píng)估指南評(píng)估）方法制定的。指南委員會(huì)主席由JH擔(dān)任。委員會(huì)成立了特定專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的工作小組，對(duì)涉及以下臨床管理領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估：初步評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分層和復(fù)蘇（KO、VJ、MFM）；醫(yī)療管理（AMV）；診斷和治療放射學(xué)（RU、SM）；排除UGIB和膠囊內(nèi)鏡檢查（MM）；結(jié)腸鏡檢查（AH、JEE、AJM）；手術(shù)（RG、JW）。KO編寫(xiě)了指南的初稿，所有作者都對(duì)論文進(jìn)行了嚴(yán)格的修改。所有的建議都由編寫(xiě)組的所有成員進(jìn)行了至少兩輪的匿名投票，直到達(dá)成共識(shí)。指南定稿后，分發(fā)給大不列顛及愛(ài)爾蘭結(jié)腸直腸協(xié)會(huì)、皇家放射學(xué)會(huì)、英國(guó)介入放射學(xué)會(huì)、NHS血液和移植協(xié)會(huì)，然后由BSG通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行同行評(píng)審。

通過(guò)對(duì)Medline、Embase、CDSR、CENTRAL、DARE、HTA和NHS EED、ClinicalTrials. gov和WHO國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索，確定支持本指南中建議的證據(jù)，檢索范圍為1997年至2017年12月間發(fā)表的文章，無(wú)語(yǔ)言限制（檢索策略的細(xì)節(jié)見(jiàn)在線(xiàn)補(bǔ)充附錄）。1997年以前發(fā)表的研究被排除在外，因?yàn)楫?dāng)代管理方案（如內(nèi)窺鏡止血）在過(guò)去20年才被廣泛采用。年齡≥16歲的成人因任何原因住院的急性下消化道出血研究都符合條件。根據(jù)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心對(duì)符合條件的研究進(jìn)行分級(jí)。建議根據(jù)GRADE（建議評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí)）系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)。

診療流程

1.我們建議將出現(xiàn)下消化道出血的病人分層為不穩(wěn)定或穩(wěn)定（不穩(wěn)定的定義為休克指數(shù)>1）。穩(wěn)定期出血應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如Oakland評(píng)分）分為大出血或小出血（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

LGIB 患者的推薦管理如圖1所示。所有患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)觀察、完整的病史和檢查，包括直腸指檢，以及適當(dāng)?shù)难簷z查。休克指數(shù)是通過(guò)將心率除以收縮壓計(jì)算得出的，是活動(dòng)性出血的標(biāo)志。它在創(chuàng)傷環(huán)境中的使用已得到充分證實(shí)，盡管是在需要大量輸血的患者中。在 UGIB中，一項(xiàng)針對(duì)215名UGIB患者的研究表明休克指數(shù)可以識(shí)別需要醫(yī)院干預(yù)的患者。最近的NCEPOD報(bào)告發(fā)現(xiàn)休克指數(shù)增加與死亡率相關(guān)，但很少有數(shù)據(jù)描述休克指數(shù)在LGIB中的使用。休克指數(shù)大于1也可用于預(yù)測(cè) LGIB 中血管造影劑的外滲，因此可用于識(shí)別可能從CTA中獲益的，活動(dòng)性出血患者。由于休克指數(shù)簡(jiǎn)單地反映了血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性并且易于計(jì)算，因此即使很少有研究描述其在LGIB中的應(yīng)用，也有必要使用它。在接受β阻滯劑的患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀休克指數(shù)。休克指數(shù)>1的患者被歸類(lèi)為不穩(wěn)定的LGIB。

下一個(gè)管理步驟是執(zhí)行CTA。如果造影劑外滲，則可以通過(guò)栓塞或內(nèi)窺鏡治療。如果患者的休克指數(shù)<1，則活動(dòng)性出血的可能性較小，可歸類(lèi)為“穩(wěn)定”的LGIB。然后可以對(duì)穩(wěn)定的 LGIB 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并將其分類(lèi)為大出血或小出血。大出血需要住院治療，而小出血可能適合立即出院和門(mén)診檢查。

圖1.急性下消化道出血患者的管理策略。休克指數(shù)(SI)由心率(HR)除以收縮壓(SBP)計(jì)算。IP,住院；IR，介入放射學(xué)；OGD，食管胃十二指腸鏡；OP,門(mén)診；UGI上消化道。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

奧克蘭評(píng)分是一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，源自對(duì) LGIB的國(guó)家審計(jì)，可用于將穩(wěn)定出血分為大出血或小出血。這是第一個(gè)專(zhuān)門(mén)為L(zhǎng)GIB設(shè)計(jì)并經(jīng)過(guò)外部驗(yàn)證的評(píng)分。它包含七個(gè)在初始臨床評(píng)估期間常規(guī)測(cè)量的變量：年齡、性別、既往因 LGIB 入院、直腸指檢結(jié)果、心率、收縮壓和血紅蛋白（Hb，表 1）。分?jǐn)?shù)是通過(guò)將各個(gè)組件相加來(lái)計(jì)算的。就診時(shí)得分≤8分的患者有95%的機(jī)會(huì)從急診室安全出院，因此被歸類(lèi)為輕微出血。如無(wú)其他入院指征，評(píng)分≤8分的患者可出院門(mén)診隨訪(fǎng)。安全出院的特征是不存在以下所有情況：再出血、紅細(xì)胞輸注、控制出血的治療干預(yù)（定義為需要內(nèi)窺鏡、放射學(xué)或手術(shù)止血）、院內(nèi)死亡（所有原因）和28天內(nèi)因LGIB再次入院。評(píng)分>8分的患者被歸類(lèi)為大出血，可能會(huì)從住院中獲益。盡管奧克蘭評(píng)分經(jīng)過(guò)內(nèi)部和外部驗(yàn)證，但尚未在英國(guó)以外的人群中進(jìn)行過(guò)測(cè)試。此外，由于在得出評(píng)分的人群中大量使用紅細(xì)胞輸注，很可能低估了可以安全出院的患者人數(shù)。與之前描述的 LGIB風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比，奧克蘭評(píng)分具有識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者的卓越能力。它還可以預(yù)測(cè)再出血和紅細(xì)胞輸注的需要，但在預(yù)測(cè)死亡率方面較差。

診斷

診斷出血來(lái)源的檢查包括 CTA、導(dǎo)管腸系膜血管造影和下消化道內(nèi)窺鏡檢查，包括結(jié)腸鏡檢查、可彎曲乙狀結(jié)腸鏡檢查和直腸鏡檢查。如果在結(jié)直腸中未發(fā)現(xiàn)出血源并且已排除上消化道，也可以對(duì)小腸進(jìn)行放射學(xué)或內(nèi)窺鏡檢查。

診斷：結(jié)腸鏡、可屈式乙狀結(jié)腸鏡和直腸鏡

2.建議出現(xiàn)輕微自愈性出血（如 Oakland 評(píng)分≤8 分）且無(wú)其他入院指征的患者出院進(jìn)行緊急門(mén)診檢查（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

適合門(mén)診檢查的小出血患者應(yīng)門(mén)診行結(jié)腸鏡檢查。這樣做的時(shí)間取決于臨床緊迫性和患者的選擇。然而，由于6%的LGIB患者患有潛在的腸癌，高危病例需要在2周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。該建議與NICE指南一致，即 50歲以上患有不明原因直腸出血的患者應(yīng)在2周內(nèi)接受結(jié)腸鏡檢查。在將此建議作為當(dāng)?shù)卣邔?shí)施時(shí)，需要考慮促進(jìn)此操作所需的操作流程。

在國(guó)家審查中，良性肛門(mén)直腸疾病占診斷的16.7%。因此，所有LGIB患者均應(yīng)使用硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查、直腸鏡檢查或軟性?xún)?nèi)窺鏡檢查進(jìn)行肛管和直腸評(píng)估。沒(méi)有直接比較這些方式的可靠研究；但是，檢查必須能夠識(shí)別血管異常和 Dieulafoy潰瘍。如果進(jìn)行可屈式乙狀結(jié)腸鏡檢查，使用后屈（J-manoeuvre）可以獲得有關(guān)痔瘡疾病和低位直腸病理的有用信息。

3.我們建議有大出血的患者應(yīng)入院接受下一個(gè)可用列表中的結(jié)腸鏡檢查（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

結(jié)腸鏡檢查已被作為初始調(diào)查推薦用于大出血或小出血的患者，因?yàn)樗哂性\斷、治療、以及標(biāo)記潛在手術(shù)切除的病理區(qū)域的能力.

結(jié)腸鏡檢查似乎是安全的，沒(méi)有證據(jù)表明與其他干預(yù)措施相比，并發(fā)癥會(huì)增加。研究報(bào)告結(jié)腸鏡檢查的診斷率為42-90%。這種差異的很大一部分是由于報(bào)告結(jié)果缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化和使用假定出血來(lái)源，如痔瘡和憩室病。在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的患者比例要小得多，因此治療效果顯著降低。

缺乏比較結(jié)腸鏡檢查與其他檢查方式的證據(jù)，僅有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT)。Green等人將100名患者隨機(jī)分為緊急結(jié)腸鏡檢查（8 小時(shí)內(nèi)）或標(biāo)準(zhǔn)治療（紅細(xì)胞掃描、導(dǎo)管血管造影或選擇性結(jié)腸鏡檢查）每組50個(gè)。雖然他們報(bào)告隨機(jī)接受緊急結(jié)腸鏡檢查的患者診斷率更高，但兩組在治療率、住院時(shí)間、輸血要求、死亡率、再出血、重癥監(jiān)護(hù)入院或手術(shù)要求方面沒(méi)有差異。這項(xiàng)研究有很大的局限性，包括一個(gè)小樣本量和一個(gè)對(duì)照組，其中包括選擇性結(jié)腸鏡檢查、紅細(xì)胞掃描或血管造影術(shù)的混合。Nagata 等人的一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了 223名因 LGIB 而住院并在 24小時(shí)內(nèi)接受結(jié)腸鏡檢查的患者，其中126名患者在結(jié)腸鏡檢查前3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了CTA。兩組之間的總體診斷率沒(méi)有差異。然而，CTA/結(jié)腸鏡檢查組患者對(duì)活動(dòng)性出血、粘附血塊和可見(jiàn)血管病變的診斷率明顯更高，隨后接受了更多的止血，盡管輸血量和再出血率沒(méi)有受到影響。最近英國(guó)對(duì)LGIB的審計(jì)報(bào)告顯示結(jié)腸鏡檢查的總診斷率為71.7%，可彎曲乙狀結(jié)腸鏡檢查的總診斷率為77.0%，盡管這些數(shù)字幾乎肯定代表了假定的診斷，例如憩室病的存在，而不是近期出血的真實(shí)特征。

由于沒(méi)有明確的證據(jù)表明結(jié)腸鏡檢查作為初始診斷程序優(yōu)于CTA，因此CTA應(yīng)該是不穩(wěn)定患者的首選初始評(píng)估，因?yàn)樗梢钥焖龠M(jìn)入和評(píng)估整個(gè)胃腸道。

結(jié)腸鏡檢查的時(shí)機(jī)

對(duì)急性L(fǎng)GIB進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的最佳時(shí)間仍不確定。只有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)直接比較了緊急（<12小時(shí)）和選擇性（36-60小時(shí)）結(jié)腸鏡檢查。該試驗(yàn)表明緊急結(jié)腸鏡檢查在診斷或治療率、住院時(shí)間、死亡率、輸血需求方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì) 觀察性研究中關(guān)于結(jié)腸鏡檢查時(shí)間的證據(jù)相互矛盾，幾乎所有研究都是回顧性的。一項(xiàng)以摘要形式發(fā)表的前瞻性研究報(bào)告說(shuō)，緊急（<24 小時(shí)）結(jié)腸鏡檢查提高了診斷和治療率并縮短了住院時(shí)間，盡管沒(méi)有降低死亡率。另外四項(xiàng)回顧研究進(jìn)一步的表明，緊急(<24小時(shí))結(jié)腸鏡檢查提高了治療效果，減少了住院時(shí)間和輸血需求。然而，沒(méi)有一項(xiàng)研究顯示在降低死亡率方面有任何益處。并且一項(xiàng)研究報(bào)告了緊急組的再出血率增加。

相比之下，兩項(xiàng)回顧性研究未顯示緊急結(jié)腸鏡檢查有任何益處。 最大的觀察性研究是由 Navaneethan 等人進(jìn)行的，作者使用住院醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性分析了美國(guó)58296名LGIB患者。多變量分析表明，早期（<24 小時(shí)）結(jié)腸鏡檢查減少了住院時(shí)間（2.9 對(duì)比4.6天）、輸血需求和成本。然而，接受內(nèi)鏡治療的比例沒(méi)有差異，死亡率也沒(méi)有差異。有趣的是，僅限于診斷為憩室出血的患者的亞組分析顯示，早期結(jié)腸鏡檢查在住院時(shí)間、死亡率或費(fèi)用方面沒(méi)有差異。最近的一項(xiàng)薈萃分析并未證明早期和延遲結(jié)腸鏡檢查對(duì)再出血或紅細(xì)胞輸注等重要臨床結(jié)局影響方面有任何顯著差異，但發(fā)現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查可顯著提高診斷和治療率并縮短住院時(shí)間。在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查需要大量資源才能進(jìn)行安全、高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查。此外，在許多關(guān)于結(jié)腸鏡檢查時(shí)機(jī)的研究中，許多接受緊急結(jié)腸鏡檢查的患者無(wú)法耐受口服腸道準(zhǔn)備，因此需要通過(guò)鼻胃管給藥。由于沒(méi)有明確證據(jù)表明緊急結(jié)腸鏡檢查（<24小時(shí)）對(duì)急性L(fǎng)GIB患者有益，那些需要住院檢查但沒(méi)有活動(dòng)性出血的患者應(yīng)該在下一個(gè)可用列表中進(jìn)行住院結(jié)腸鏡檢查。

如果要進(jìn)行住院結(jié)腸鏡檢查，則患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備以充分觀察粘膜。比較腸道準(zhǔn)備方案的證據(jù)有限。一項(xiàng)回顧性研究比較了使用聚乙二醇溶液與甘油或水灌腸，對(duì)于LGIB接受結(jié)腸鏡檢查診斷率的影響，發(fā)現(xiàn)聚乙二醇組的診斷率更高，重復(fù)結(jié)腸鏡檢查的需要減少。一項(xiàng)對(duì)接受腸道準(zhǔn)備的LGIB患者并發(fā)癥的回顧性研究報(bào)告說(shuō)，大多數(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥是低血壓和嘔吐，但沒(méi)有患者出現(xiàn)吸入性肺炎和容量超負(fù)荷。

診斷：放射檢查

4.我們建議，對(duì)于復(fù)蘇后仍然存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克指數(shù)(心率/收縮壓)>1的患者和/或懷疑活動(dòng)性出血的患者，CT血管造影是計(jì)劃內(nèi)窺鏡或放射治療之前定位失血部位的最快和最微創(chuàng)的手段(強(qiáng)烈建議，低質(zhì)量證據(jù))。

在LGIB的回顧性臨床研究中，CTA的敏感性為79–95%，特異性為95–100%。盡管只有149名患者接受了這項(xiàng)研究調(diào)查，全國(guó)統(tǒng)計(jì)出CTA診斷率為49.7%。實(shí)驗(yàn)研究表明，如果出血速度為0.3–1.0mL/min，CTA對(duì)出血的診斷具有很高的敏感性和特異性?；仡櫺匝芯勘砻?，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的診斷率更高。CTA是活動(dòng)性L(fǎng)GIB（休克指數(shù)≥1）患者的一線(xiàn)檢查，并且應(yīng)在“增強(qiáng)CT”（在延遲/門(mén)靜脈期）之前進(jìn)行。所有能夠進(jìn)行腹部CT檢查的醫(yī)院都應(yīng)該能夠進(jìn)CTA檢查。在不穩(wěn)定患者中，因?yàn)镃TA有定位UGI道或小腸中的出血源、廣泛使用、可快速獲取以及無(wú)需腸道準(zhǔn)備等優(yōu)點(diǎn)，CTA優(yōu)于結(jié)腸鏡檢查。由于解鮮紅色或深紅色血液、糞便里混合血液以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可能是UGIB的表現(xiàn)，因此在不穩(wěn)定患者直接進(jìn)行CTA之前，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮行上消化道內(nèi)鏡檢查。

直腸鮮紅色出血提示肛門(mén)直腸出血可能，出現(xiàn)這種癥狀的患者應(yīng)接受直腸指診。如果肛門(mén)鏡檢查和CTA不能確定出血部位，應(yīng)進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，以便內(nèi)鏡下對(duì)整個(gè)下消化道進(jìn)行觀察。

在單獨(dú)進(jìn)行門(mén)靜脈期掃描的情況下，如果患者持續(xù)出血，則額外在動(dòng)脈期進(jìn)行成像可能是獲益的。CTA有助于栓塞、手術(shù)或介入內(nèi)鏡的術(shù)前指導(dǎo)。如果出血源未被定位或控制，這可能對(duì)接受治療的患者有益。對(duì)于腎功能受損或造影劑過(guò)敏的患者，應(yīng)遵循英國(guó)皇家放射學(xué)會(huì)制定的指南。

診斷：排除UGI來(lái)源

5.由于與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)的LGIB提示可能UGIB來(lái)源，我們建議，如果CTA未發(fā)現(xiàn)來(lái)源，應(yīng)立即進(jìn)行上內(nèi)鏡檢查。如果患者在初始復(fù)蘇后病情穩(wěn)定，胃鏡檢查可能首先進(jìn)行（強(qiáng)烈建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

初始患有LGIB的患者中，有多達(dá)11-15%最終發(fā)現(xiàn)來(lái)源UGI。以下應(yīng)提示上消化道出血來(lái)源：直腸出血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、既往消化性潰瘍病史、門(mén)靜脈高壓、血尿素/肌酐比值升高以及有UGIB危險(xiǎn)因素的患者（比如使用抗血小板藥物）。對(duì)于高度懷疑UGIB的患者，如果患者病情穩(wěn)定，應(yīng)在充分復(fù)蘇后進(jìn)行胃鏡檢查。如果不穩(wěn)定，我們建議CTA作為首選。不建議在疑似UGIB中放置鼻胃管，因?yàn)樗荒軒椭\斷以及改善預(yù)后，并且高達(dá)1/3的患者中放置復(fù)雜。

6.CTA提示陽(yáng)性后，應(yīng)盡快進(jìn)行導(dǎo)管血管造影術(shù)進(jìn)行實(shí)現(xiàn)栓塞，可最大限度地提高成功率。在具有全天候介入放射學(xué)服務(wù)的中心，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)在60分鐘內(nèi)進(jìn)行（強(qiáng)烈建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

CTA或紅細(xì)胞掃描陽(yáng)性后緊急血管造影的數(shù)據(jù)僅限于小型回顧性研究。單中心48例CTA陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CTA陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)90min內(nèi)能夠進(jìn)行血管造影，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的可能性會(huì)提高8倍。由于只有17%（8/48）的患者在90分鐘內(nèi)進(jìn)行了造影，因此無(wú)法獲得縮短造影時(shí)間的益處。類(lèi)似的由120例LGIB進(jìn)行紅細(xì)胞掃描的病例研究發(fā)現(xiàn)，延遲血管造影與更低機(jī)會(huì)出現(xiàn)血管造影顯示造影劑溢出有關(guān)。血管造影栓塞控制出血用于以下臨床情況下出血：嚴(yán)重創(chuàng)傷、UGIB和產(chǎn)后出血。已經(jīng)有指南提出介入放射學(xué)（IR）團(tuán)隊(duì)最佳反應(yīng)時(shí)間，例如在重大創(chuàng)傷中。2015年皇家放射科醫(yī)師行動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)建議，IR團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在患者入院后60分鐘內(nèi)或轉(zhuǎn)診后30分鐘內(nèi)到位。2016年國(guó)家健康和治療研究所指南建議IR團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在大創(chuàng)傷患者入院后60分鐘內(nèi)到位，患者將在更短的反應(yīng)時(shí)間上受益。不同醫(yī)院的介入放射學(xué)可用性存在差異。血管造影應(yīng)在CTA陽(yáng)性后盡快進(jìn)行，以最大限度地提高出血點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而提高治療概率。當(dāng)可以進(jìn)行介入栓塞，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)在60分鐘內(nèi)進(jìn)行栓塞。

診斷：CTA、消化道內(nèi)鏡或胃鏡發(fā)現(xiàn)不明原因出血后續(xù)處理

如果影像、上下消化內(nèi)鏡無(wú)法確定出血，應(yīng)該進(jìn)行一系列額外檢查，但這些檢查可用性會(huì)因醫(yī)院而異。在其他檢查（如CTA、血管造影術(shù)或結(jié)腸鏡檢查）陰性的情況下，核醫(yī)學(xué)可提供診斷，尤其是當(dāng)出血為間歇性或緩慢時(shí)。它提供很好的靈敏度。關(guān)于CTA與紅細(xì)胞掃描對(duì)比的單一回顧研究顯示兩者具有相同的靈敏度，但CTA有更好的解剖定位。沒(méi)有證據(jù)表明重復(fù)CTA可能有益，除非出血變得更加劇烈。同時(shí)的腸系膜血管造影不太可能發(fā)揮作用，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在CTA陰性的24小時(shí)內(nèi)，腸系膜血管造影沒(méi)有出現(xiàn)陽(yáng)性的。

視頻膠囊內(nèi)窺鏡（VCE）是一項(xiàng)非侵入性檢查，79–90%的患者可以觀察到整個(gè)小腸長(zhǎng)度。這種方法越來(lái)越多地用于上、下消化道內(nèi)鏡檢查均為陰性，同時(shí)表現(xiàn)為不明顯消化道出血的患者。三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持在不明顯的消化道出血（有記錄的失血，不明原因）且上下消化道內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)來(lái)源的患者中使用VCE，報(bào)告的診斷率高于小腸造影、導(dǎo)管血管造影術(shù)和推進(jìn)式腸鏡檢查。幾個(gè)回顧性和前瞻性病例研究顯示，在不明顯消化道出血患者中，VCE的診斷有50-72%的患者出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，超過(guò)一半的病例在CTA或血管造影術(shù)中呈陰性。當(dāng)膠囊內(nèi)鏡檢查盡可能出血發(fā)作時(shí)進(jìn)行，出血患者的VCE診斷率為最高。如果在出血出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，診斷率可能高達(dá)87–91.9%，但如果超過(guò)3天進(jìn)行，則可能降至<50%，VCE應(yīng)該被作為下一個(gè)診斷方法。

VCE的局限性包括缺乏治療能力、無(wú)法控制其通過(guò)胃腸道速度以及難以定位病變。VCE的主要并發(fā)癥是膠囊滯留，2%接受小腸出血評(píng)估患者會(huì)出現(xiàn)這種并發(fā)癥。

治療

止血的方法包括內(nèi)鏡治療、腸系膜動(dòng)脈栓塞和手術(shù)。然而，大多數(shù)LGIB病例會(huì)自發(fā)停止。息肉切除術(shù)后出血的主要方式是內(nèi)鏡治療。

治療：內(nèi)鏡

如果在沒(méi)有已知出血點(diǎn)的情況下需要進(jìn)行緊急結(jié)腸鏡檢查治療，患者可以在3-4小時(shí)內(nèi)使用鼻胃管輸送4–6升的聚乙二醇電解質(zhì)溶液快速清洗結(jié)腸。然而，血液是一種有效的瀉藥，如果已知出血點(diǎn)在遠(yuǎn)端結(jié)腸，例如息肉切除術(shù)后出血或CTA中確定的出血源，灌腸和大量清洗可能就足夠了（盡管一項(xiàng)小型回顧性研究中提示可以單獨(dú)使用灌腸）。應(yīng)使用CO2氣體交換來(lái)減少準(zhǔn)備不充分結(jié)腸的氣體爆炸風(fēng)險(xiǎn)，熱凝療法或氬等離子凝固療法應(yīng)該被仔細(xì)考慮。

結(jié)腸鏡檢查中憩室出血的內(nèi)鏡選擇包括注射療法（例如腎上腺素）、內(nèi)鏡夾閉、熱凝法（如雙極凝固或氬離子凝固）、以及內(nèi)鏡下結(jié)扎、內(nèi)環(huán)或止血粉末。這些方法均被文獻(xiàn)報(bào)告為有效。沒(méi)有關(guān)于內(nèi)窺鏡治療的正面對(duì)比隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。來(lái)自日本的一項(xiàng)66名患者回顧性隊(duì)列研究比較了內(nèi)窺鏡帶結(jié)扎和內(nèi)窺鏡夾閉。盡管每種技術(shù)在100%的患者中能實(shí)現(xiàn)即時(shí)止血，但在30天內(nèi)，6%的內(nèi)窺鏡扎帶結(jié)扎患者會(huì)發(fā)生早期再出血，33%的夾閉患者發(fā)生了再出血。然而，內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)需要在用架子標(biāo)記憩室后移除內(nèi)鏡，然后在重新插管，并在治療前連接結(jié)扎裝置，而鏡鉗夾治療則不需要。

由于在西方人群沒(méi)有進(jìn)行治療方式對(duì)比研究，因此上消化道治療經(jīng)驗(yàn)可以指導(dǎo)治療。憩室出血發(fā)生在直腸上方，因此位于相對(duì)薄壁的結(jié)腸。如果發(fā)生穿孔，則流動(dòng)性穿孔可能性大。為將穿孔風(fēng)險(xiǎn)降至最低的策略，應(yīng)采用非熱療法，如夾閉、結(jié)扎以及止血噴霧聯(lián)合或不聯(lián)合腎上腺素注射，可以避免因后期透熱引起的穿孔。從上消化道的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如果使用腎上腺素止血，二次治療則是被需要的。由于內(nèi)鏡夾閉可以在無(wú)需移除夾子的情況下進(jìn)行治療，而且這種方法應(yīng)用被廣泛熟知，并且提供非常高的止血率，因此建議單獨(dú)使用或在注射腎上腺素后使用。例如庫(kù)克醫(yī)療正在進(jìn)行的Hemospray LGIB研究，止血粉末治療包括出血性腫瘤似乎是有效的。然而其他方法可能很難應(yīng)用，而且在英國(guó)這種噴霧劑用于下消化道出血未被批準(zhǔn)，但在其他國(guó)家被批準(zhǔn)使用。

息肉切除術(shù)后出血是LGIB的一個(gè)重要原因。由于出血的來(lái)源可能是已知的，對(duì)不穩(wěn)定患者進(jìn)行檢查和治療第一步結(jié)腸鏡而不是CTA。沒(méi)有證據(jù)表明結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血治療方式孰優(yōu)孰劣。然而根據(jù)有關(guān)胃消化性潰瘍出血的文獻(xiàn)推斷，使用腎上腺素和另一種藥物可能是合理的。應(yīng)謹(jǐn)慎使用加熱探頭和雙極透熱療法，如有必要，應(yīng)減少能量（見(jiàn)下一節(jié)“下消化道內(nèi)鏡治療提示”）。因此，對(duì)于憩室出血，建議使用內(nèi)鏡夾，因?yàn)闊o(wú)論是單獨(dú)使用還是在注射腎上腺素后都可以被廣泛采用。偶爾與息肉切除術(shù)相關(guān)的潰瘍基底可能會(huì)使夾子效果降低，因此熱療法仍然是一種選擇。在腹膜反射下方的厚壁直腸中，熱療法也可能更安全。

下消化道內(nèi)鏡治療提示

與UGI相比， 在LGI或小腸內(nèi)進(jìn)行治療時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)生通常對(duì)注射量、機(jī)械或熱療法的選擇以及透熱設(shè)置細(xì)節(jié)不確切，而UGI醫(yī)生通常有更多經(jīng)驗(yàn)。目前相關(guān)RCT的數(shù)據(jù)很少，止血設(shè)備的可用性可能因醫(yī)院而異；然而，以下是基于指導(dǎo)小組專(zhuān)家意見(jiàn)和相關(guān)文獻(xiàn)綜述：

?腎上腺素可以注射到粘膜下層，例如，在目標(biāo)周?chē)笙拮⑸?mL 1:10000腎上腺素，以達(dá)到初始止血效果。

?在直腸內(nèi)使用腎上腺素時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以避免注射到可能直接排入全身循環(huán)的

痔瘡血管中。

?經(jīng)內(nèi)鏡檢查被視為憩室出血的一線(xiàn)治療方法，因?yàn)樵摲椒◤V泛適用、啟動(dòng)

迅速、風(fēng)險(xiǎn)低且臨床療效好。

?對(duì)于雙極性凝血使用，比UGI相比功率、壓力更低以及脈沖更短，例如，配有ERBE VIO 10–15W的Gold Probe（波士頓科學(xué)），可以使用2s脈沖直到血管變平。

?氬等離子凝固應(yīng)在較低的氣體流速和功率下使用，例如，ERBE VIO，0.8 L，30 W

治療醫(yī)生應(yīng)熟悉治療裝置，每個(gè)設(shè)備的負(fù)責(zé)人應(yīng)確保有相關(guān)的本地特定的LGI指南可用。

治療：栓塞

盡管沒(méi)有關(guān)于栓塞與內(nèi)鏡治療的對(duì)比的回顧性研究，但如果血管造影顯示有外滲，可以進(jìn)行栓塞。因此，治療的選擇取決于個(gè)體患者因素、當(dāng)?shù)貙?zhuān)業(yè)知識(shí)和資源可用性。栓塞可以使用線(xiàn)圈、液體制劑或顆粒進(jìn)行。使用的主要試劑是鉑卷、氰基丙烯酸正丁酯和聚乙烯醇顆粒。據(jù)報(bào)道，無(wú)論使用哪種栓塞劑，栓塞的技術(shù)成功率很高，達(dá)到93–100%。腸缺血是最常見(jiàn)的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為7–24%。栓塞后短期內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)在10%到50%不等。關(guān)于長(zhǎng)期再出血率的數(shù)據(jù)很少，但在一項(xiàng)回顧性研究中，這一比例在2年時(shí)為25%。在CTA上未發(fā)現(xiàn)出血部位的情況下，尤其是在惡性腫瘤中，栓塞可能是有益的，但必須仔細(xì)權(quán)衡可能增加的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究的證據(jù)表明，腫瘤出血的經(jīng)皮栓塞的臨床成功率為68%，在急性出血的情況下增加到98% 。一項(xiàng)進(jìn)一步研究顯示，非特異性的經(jīng)驗(yàn)栓塞的再出血風(fēng)險(xiǎn)僅為23%，但30天死亡率為31%，而栓塞發(fā)生活動(dòng)性外滲時(shí)的死亡率為9%。

治療：外科手術(shù)

7.我們建議，除非已盡一切努力通過(guò)放射學(xué)和/或內(nèi)窺鏡方法定位出血，除非在特殊情況下，任何患者都不應(yīng)進(jìn)行緊急剖腹手術(shù)（強(qiáng)烈建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

急診LGIB剖腹手術(shù)應(yīng)當(dāng)在內(nèi)鏡或放射性介入措施失敗后進(jìn)行，有一些不常見(jiàn)的情況，如主動(dòng)脈腸瘺，直接進(jìn)行外科手術(shù)可能是合理的。在未定位出血源的情況下進(jìn)行剖腹手術(shù)特別具有挑戰(zhàn)性，并且鑒于急診手術(shù)的既定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免進(jìn)行剖腹手術(shù)。急診結(jié)腸次全切除術(shù)是一種有效且明確的治療不穩(wěn)定的巨大LGIB的方法，但其相關(guān)的發(fā)病率和死亡率限制了其使用性。即使術(shù)前進(jìn)行了放射學(xué)或內(nèi)鏡檢查，也建議在麻醉誘導(dǎo)后，在進(jìn)行手術(shù)前進(jìn)行手術(shù)臺(tái)上內(nèi)鏡檢查。

對(duì)于UGIB，外科與急診亞專(zhuān)科聯(lián)合與穿孔性消化性潰瘍的死亡率降低相關(guān)。亞專(zhuān)科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中的決策和術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理都有助于進(jìn)一步改善預(yù)后。因此，理想情況下，外科手術(shù)應(yīng)由能夠在手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的結(jié)腸直腸外科醫(yī)生進(jìn)行，或與醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡醫(yī)師合作進(jìn)行。

外科手術(shù)也可用于內(nèi)鏡或放射干預(yù)的并發(fā)癥管理。對(duì)54例栓塞患者的回顧性研究報(bào)告，11例（20%）需要手術(shù)治療再出血或缺血性并發(fā)癥。

輸血

8.我們建議在臨床穩(wěn)定但可能需要輸注紅細(xì)胞的患者中，限制性紅細(xì)胞目標(biāo)值（Hb閾值70g/L，輸血后Hb目標(biāo)為70–90g/L），除非患者有心血管疾病史，在這種情況下，應(yīng)使用80g/L至100g/L作為目標(biāo)值（強(qiáng)烈建議，低質(zhì)量證據(jù)）

在2015年英國(guó)調(diào)查中，26.7%的LGIB患者在入院期間的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)接受了紅細(xì)胞輸血，盡管?chē)?guó)家統(tǒng)計(jì)表明，其中80%以上可能不合適或不必要。NICE建議對(duì)需要輸血且未出現(xiàn)NICE定義的“大出血”或急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者使用限制性紅細(xì)胞閾值（70g/L，輸血后血紅蛋白濃度目標(biāo)為70–90g/L），在LGIB中使用限制目標(biāo)值的證據(jù)有限，還沒(méi)有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

在UGIB中，最近的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了限制性和自由性紅細(xì)胞輸注，盡管這種影響在肝硬化和靜脈曲張出血患者中最為顯著。在英國(guó)上消化道出血人群中進(jìn)行的一項(xiàng)集群隨機(jī)試點(diǎn)研究顯示，臨床結(jié)果為沒(méi)有改善。然而，包括這些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，限制性輸血的死亡率和再出血風(fēng)險(xiǎn)較低。

在心血管疾病患者中使用限制性輸血的尚無(wú)定論。對(duì)因嚴(yán)重護(hù)理需要住院的冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)或外周血管疾病患者系統(tǒng)回顧，UGIB、整形外科或血管外科手術(shù)限制性輸血出現(xiàn)心肌缺血、心臟驟?；疾÷屎芨?。NICE建議，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，RBC閾值應(yīng)為80g/L，輸血后血紅蛋白濃度目標(biāo)應(yīng)為80–100g/L。

與RBC輸血不同，血小板或新鮮冷凍血漿（FFP）輸血并不常見(jiàn)，分別僅用于1.8%和2.2%。沒(méi)有比較LGIB患者血小板或FFP閾值的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)。關(guān)于FFP的隨機(jī)數(shù)據(jù)僅限于預(yù)防出血。一項(xiàng)關(guān)于心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期大出血的隊(duì)列研究顯示，輸注FFP沒(méi)有任何益處。

急性L(fǎng)GIB的藥物治療

LGIB患者LGIB抗凝和抗血小板藥物使用很常見(jiàn)。大多數(shù)華法林是藥理學(xué)上是可逆的，如果治療得當(dāng)，這些患者再出血率往往不會(huì)增加。直接口服抗凝劑（DOACs）的抗凝作用主要通過(guò)簡(jiǎn)單地停用該藥物來(lái)控制。沒(méi)有任何藥物能夠輕易逆轉(zhuǎn)抗血小板藥物引起的血小板功能障礙，這些藥物在LGIB急性發(fā)作時(shí)大多被停藥，盡管有證據(jù)表明在長(zhǎng)期來(lái)看心血管預(yù)后較差。

9.我們建議在出血時(shí)中斷華法林治療（推薦性差，證據(jù)質(zhì)量低）。如果出現(xiàn)不穩(wěn)定的胃腸道出血，應(yīng)使用凝血酶原復(fù)合物濃縮物和維生素K（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)在出血后7天重新開(kāi)始華法林（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

華法林的半衰期較長(zhǎng)，其抗凝作用可在停止治療后持續(xù)3-5天。在胃出血的情況下，華法林可在注射前中斷。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)出血，可以簡(jiǎn)單地停止使用，此外，如果有需要，還可以使用維生素K和凝血酶原復(fù)合物濃縮物來(lái)逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重出血時(shí)?？傮w而言，一旦LGIB停止，重新開(kāi)始服用華法林可降低死亡率。一項(xiàng)針對(duì)低血栓風(fēng)險(xiǎn)患者的大型回顧性研究檢查了GI出血后重新服用華法林的最佳時(shí)間。如果在出血后7至15天重新服用華法林，血栓栓塞事件和死亡率降低，再出血率沒(méi)有增加。在此之前服用華法林可導(dǎo)致再出血增加兩倍，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯減少。因此，應(yīng)在LGIB后7天重新開(kāi)始服用華法林。

10.對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)高的患者（人工心臟二尖瓣金屬瓣膜、心房顫動(dòng)伴人工心臟瓣膜或二尖瓣狹窄、靜脈血栓栓塞后<3個(gè)月），我們建議在出血后48小時(shí)開(kāi)始使用低分子肝素治療（強(qiáng)烈建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

華法林或DOAC治療與低分子肝素的橋接尚未在血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者急性GI出血的情況下進(jìn)行試驗(yàn)，但在某些情況下會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但不降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。在接受華法林治療的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中，例如金屬二尖瓣患者，一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率正常，用低分子肝素替代華法林可能是有益的。

在接受普通肝素的患者中，由于其半衰期短，藥物的停用通常是足夠的，但在嚴(yán)重危及生命的出血中，硫酸魚(yú)精蛋白可以逆轉(zhuǎn)其影響。低分子肝素的抗凝血作用可能持續(xù)24小時(shí)，而硫酸魚(yú)精蛋白的有效性不高。

11．我們建議，用于心血管事件一級(jí)預(yù)防的阿司匹林應(yīng)永久停用（推薦性較弱，質(zhì)量證據(jù)較低）。

12.我們建議，不常規(guī)停用用于二級(jí)預(yù)防的阿司匹林。如果停止，應(yīng)在止血后立即重新開(kāi)始（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。

抗血小板藥物治療在有益抗血栓作用和GI出血風(fēng)險(xiǎn)增加之間取得了風(fēng)險(xiǎn)平衡。許多LGIB病例會(huì)自發(fā)停止，其他病例要進(jìn)行內(nèi)鏡、放射或外科治療。然而，冠狀動(dòng)脈支架患者停止抗血小板治療導(dǎo)致的心肌梗死可能是致命的，而有腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者可能會(huì)因中風(fēng)導(dǎo)致永久性殘疾。一些患者的抗血栓治療風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)相對(duì)較低，如果發(fā)生LGIB，暫時(shí)停止治療可能是合理的。最近一項(xiàng)針對(duì)LGIB患者的觀察性研究表明，與未接受抗血小板或抗凝藥物的患者相比，接受單一抗血小板藥物的患者再出血率增加了三倍，盡管沒(méi)有增加相關(guān)的干預(yù)措施來(lái)治療出血或死亡

阿司匹林在其有效期（5-7天）內(nèi)不可逆地抑制血小板的功能。然而，它對(duì)內(nèi)皮前列腺素合成的影響要短得多，如果發(fā)生嚴(yán)重出血，暫時(shí)停用阿司匹林可能會(huì)有好處。在接受單一抗血小板藥物治療的患者中，大多數(shù)再出血發(fā)生在指數(shù)事件發(fā)生后的5天內(nèi)。風(fēng)險(xiǎn)：停用阿司匹林的益處分析取決于阿司匹林的適應(yīng)癥和出血的嚴(yán)重程度。在UGIB中，急診內(nèi)鏡和止血的有效性已得到充分證實(shí)，抗血小板治療可在血栓風(fēng)險(xiǎn)高的患者中繼續(xù)進(jìn)行。在接受阿司匹林單藥治療的一級(jí)預(yù)防患者中，它可能會(huì)在LGIB患者中斷治療，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)幾乎沒(méi)有增加，應(yīng)考慮永久中斷。

服用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者比服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)更大。對(duì)長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者的研究表明，停用阿司匹林會(huì)導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加三倍，70%發(fā)生在7-10天內(nèi)。對(duì)接受手術(shù)的患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)服用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防與較少的主要心臟事件相關(guān)，而不會(huì)增加出血。在急性消化性潰瘍出血中，持續(xù)服用阿司匹林與安慰劑的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林組與安慰劑組的復(fù)發(fā)性出血幾率明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（10.3% vs 5%，5.4個(gè)百分點(diǎn)的差異，95%CI 3.6至13.4），但阿司匹林組的全因死亡率顯著降低（1.3% vs 12.9%，11.6個(gè)百分點(diǎn)的差別，95%CI 3.7至19.5）。這是在達(dá)到止血目的的內(nèi)鏡治療后，所有患者均接受質(zhì)子泵抑制劑輸注。在LGIB中，一項(xiàng)對(duì)接受單抗血小板治療的患者進(jìn)行的觀察性研究表明，與繼續(xù)服用藥物相比，停用藥物<5天對(duì)再出血或死亡率沒(méi)有益處。因此，我們建議不應(yīng)常規(guī)停用用于二級(jí)預(yù)防的阿司匹林。如果停止，應(yīng)在止血后立即重新開(kāi)始。

13我們建議，在原位冠狀動(dòng)脈支架患者中，使用P2Y12受體拮抗劑和阿司匹林的雙重抗血小板治療不應(yīng)常規(guī)停止，管理應(yīng)與心臟病專(zhuān)家聯(lián)系（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。在不穩(wěn)定的出血中，如果P2Y12受體拮抗劑中斷，我們建議繼續(xù)服用阿司匹林（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。P2Y12受體拮抗劑治療應(yīng)在5天內(nèi)恢復(fù)（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。

雙抗血小板治療（DAPT）適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者和冠狀動(dòng)脈支架患者，通常建議在放置藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架后的12個(gè)月內(nèi)使用。偶爾會(huì)放置裸金屬冠狀動(dòng)脈支架，建議DAPT治療1個(gè)月，盡管兩種類(lèi)型的支架都需要長(zhǎng)期服用阿司匹林。DAPT期間的急性胃腸道出血是一種高風(fēng)險(xiǎn)情況，在充分復(fù)蘇后，當(dāng)務(wù)之急是在胃腸道內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血。在接受DAPT期間發(fā)生LGIB的患者，再出血的幾率增加了5倍。在使用冠脈支架的DAPT患者中，由于支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，最好繼續(xù)治療，并且應(yīng)在緊急情況下與心臟病專(zhuān)家聯(lián)系。使用其他血管支架的患者還應(yīng)與負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生、外科醫(yī)生或介入放射科醫(yī)生討論。

如果發(fā)生嚴(yán)重的LGIB，可能需要立即停止抗血小板治療，但應(yīng)僅限于氯吡格雷（或其他P2Y12抑制劑），并繼續(xù)服用阿司匹林。由于血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)，P2Y12抑制劑應(yīng)在最多5天內(nèi)重新啟動(dòng)。該時(shí)間框架基于大量關(guān)于藥物洗脫支架患者停止抗血小板治療的研究，代表出血和血栓形成之間的最佳平衡，管尚未進(jìn)行前瞻性測(cè)試。

LGIB后重新開(kāi)始的時(shí)間取決于再出血的風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)抗血栓治療的急性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)關(guān)于LGIB患者立即接受抗血栓治療時(shí)機(jī)的隨機(jī)研究。Chan等人的一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了接受LGIB治療后繼續(xù)長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者與停止服用LGIB的患者，后者再出血風(fēng)險(xiǎn)低，但心血管事件和死亡明顯增多。這與Oakland等人關(guān)于短暫中斷抗血小板治療的隊(duì)列研究一致。

14．我們建議在出血時(shí)中斷直接口服抗凝治療（強(qiáng)烈建議，低質(zhì)量證據(jù)）。我們建議考慮使用伊達(dá)魯單抗或安德沙奈等抑制劑治療直接口服抗凝劑危及生命的出血（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。我們建議在出血后最多7天內(nèi)重新開(kāi)始DOAC治療（弱推薦性，低質(zhì)量證據(jù)）。

DOAC起效迅速，在第一次給藥后的3小時(shí)內(nèi)建立了充分的抗凝活性。它們的半衰期相對(duì)較短，但在腎衰竭時(shí)會(huì)延長(zhǎng)，尤其是達(dá)比加群。在大多數(shù)LGIB病例中，只要停藥，復(fù)蘇患者并等待抗凝作用消失就足夠了。DOAC導(dǎo)致的嚴(yán)重胃腸道出血很難處理，應(yīng)尋求血液科醫(yī)生的建議。維生素K、FFP或硫酸魚(yú)精蛋白無(wú)效。凝血酶原復(fù)合物濃度可逆轉(zhuǎn)利伐沙班（而非達(dá)比加群）對(duì)健康志愿者的抗凝作用，但這尚未在急性胃腸出血中進(jìn)行測(cè)試。血液透析可能對(duì)達(dá)比加群嚴(yán)重危及生命的出血患者有益。幸運(yùn)的是，針對(duì)這種情況，達(dá)比加群的解藥伊達(dá)魯齊單抗現(xiàn)已獲得許可，阿德沙奈可用于抗Xa因子抑制劑。其他解藥正在研發(fā)中。

DOAC的重新引入將導(dǎo)致快速再抗凝，在計(jì)劃時(shí)間時(shí)應(yīng)考慮這一點(diǎn)。有房顫病史的患者在暫時(shí)停用DOAC后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但在近期中風(fēng)的患者中可能更高。根據(jù)華法林的經(jīng)驗(yàn)，在大多數(shù)情況下，出血后7天重新啟動(dòng)DOAC似乎是合理的。對(duì)于再出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，華法林抗凝可能優(yōu)于DOAC治療，因?yàn)槿A法林可能更有效、更快地逆轉(zhuǎn)抗凝作用。在接受抗血小板或抗凝藥物時(shí)發(fā)生LGIB的患者可能對(duì)中斷這些藥物有合理的擔(dān)憂(yōu)。如果臨床上對(duì)此存在分歧，胃腸道出血的負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)與發(fā)起此治療的臨床醫(yī)生聯(lián)系。

抗纖溶藥物

氨甲環(huán)酸在急性情況下靜脈注射可改善創(chuàng)傷死亡率，因此已被納入許多醫(yī)院的大量輸血方案中。有一些證據(jù)表明它對(duì)急性胃出血有益。已在UGIB中進(jìn)行了數(shù)項(xiàng)氨甲環(huán)酸試驗(yàn)，在匯總分析中顯示死亡率降低了40%。然而，當(dāng)分析僅限于偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低的試驗(yàn)時(shí)，這種治療對(duì)死亡率的益處不再明顯。此外，這些研究被認(rèn)為是歷史性的，在常規(guī)使用高劑量抑酸和內(nèi)鏡治療之前，因此它們對(duì)現(xiàn)代日間治療的推斷是不確定的。評(píng)估氨甲環(huán)酸血栓栓塞事件在胃腸出血中的影響的研究太少。此時(shí)，我們建議在急性L(fǎng)GIB中使用氨甲環(huán)酸僅限于臨床試驗(yàn)，等待HALT-IT試驗(yàn)的結(jié)果。

服務(wù)組織

15．所有醫(yī)院都應(yīng)該有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)和治療急性L(fǎng)GIB的路徑（良好的實(shí)踐聲明）

16.我們建議，所有常規(guī)收治LGIB患者的醫(yī)院都應(yīng)該能夠隨時(shí)獲得結(jié)腸鏡檢查和提供內(nèi)鏡治療的設(shè)施（良好實(shí)踐聲明）。

17.我們建議，所有常規(guī)收治LGIB患者的醫(yī)院都應(yīng)能夠現(xiàn)場(chǎng)或通過(guò)正規(guī)的轉(zhuǎn)診途徑到另一家醫(yī)院進(jìn)行全天候介入放射學(xué)檢查（良好實(shí)踐聲明）。

2015年NCEPOD報(bào)告建議“應(yīng)停止醫(yī)院對(duì)GIB出血的常規(guī)治療分離”。所有急診醫(yī)院都應(yīng)該有一名首席臨床醫(yī)生，負(fù)責(zé)上消化道和下消化道出血的本地綜合治療路徑及其臨床管理，包括確定指定顧問(wèn)，最好是胃腸科醫(yī)生，可將負(fù)責(zé)所有主要胃腸道出血的緊急和持續(xù)治療。考慮到這一異質(zhì)患者群體所需的治療的復(fù)雜性，我們支持這一建議；然而，人們意識(shí)到，存在許多地方因素，因而不會(huì)使相同的治療模式適用于所有醫(yī)院。強(qiáng)烈建議每家醫(yī)院都有胃腸道出血的臨床負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)綜合實(shí)施護(hù)理和監(jiān)測(cè)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)。

NCEPOD在其2015年的報(bào)告中建議，“任何急性胃腸道出血患者只能在醫(yī)院接受24/7現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)鏡檢查，IR、現(xiàn)場(chǎng)腹部手術(shù)、現(xiàn)場(chǎng)重癥監(jiān)護(hù)和麻醉提供這些治療需要有經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的工作人員和專(zhuān)業(yè)設(shè)備。2015年國(guó)家LGIB審計(jì)檢查對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)的遵守情況進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)73%的醫(yī)院能夠提供24/7下消化道內(nèi)鏡檢查，55%的醫(yī)院能夠進(jìn)行24/7現(xiàn)場(chǎng)或IR檢查，99%的醫(yī)院能夠接受重癥治療和緊急腹部手術(shù)。

下消化道內(nèi)鏡

我們建議大出血患者應(yīng)在可用列表中接受住院結(jié)腸鏡檢查。2015年的審計(jì)發(fā)現(xiàn)，只有57%的醫(yī)院在其內(nèi)鏡列表中定義了可用于LGIB的急診時(shí)段。因此，內(nèi)鏡科可能需要考慮支持該建議所需的額外容量。證據(jù)不支持在LGIB 12或24小時(shí)內(nèi)例行進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查；然而，偶爾進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查可能是合適的，以便在周末提供治療，而不是等待下一個(gè)可用的服務(wù)列表。

介入放射學(xué)（IR）

在全國(guó)范圍內(nèi)，IR的提供有相當(dāng)大的差異，從24/7的當(dāng)場(chǎng)獲得到“沒(méi)有安排”。對(duì)99415例LGIB住院患者的回顧性審查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診與死亡率獨(dú)立相關(guān)。因此，沒(méi)有24/7現(xiàn)場(chǎng)IR的醫(yī)院應(yīng)具有正式的轉(zhuǎn)診到有提供服務(wù)醫(yī)院的途徑，并且有詳細(xì)接診團(tuán)隊(duì)和病人轉(zhuǎn)診服務(wù)。

手術(shù)

在英國(guó)，剖腹手術(shù)的死亡率在3.6%至41.7%之間，并且在不同的手術(shù)室中會(huì)有差異。急性手術(shù)模型以及具有專(zhuān)用急診手術(shù)室的集中病房和醫(yī)院，獲得放射科和重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施都是與急診普通外科手術(shù)的臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果改善相關(guān)的因素。然而，對(duì)于構(gòu)成理想的急性手術(shù)模型的要素以及如何將其引入當(dāng)前外科實(shí)踐，目前尚無(wú)共識(shí)。

成本效益

在國(guó)家審計(jì)中，休克患者僅占所有入院患者的2.3%。早期干預(yù)具有成本效益，因?yàn)樗赡軙?huì)減少對(duì)支持性治療的需求，如輸注紅細(xì)胞和縮短住院時(shí)間。

我們建議大出血患者接受結(jié)腸鏡檢查在下一個(gè)住院清單上。目前，只有25%患者接受下消化道內(nèi)鏡檢查，另外30%的患者將接受門(mén)診柔性乙狀結(jié)腸鏡檢查或結(jié)腸鏡檢查。每年需要住院的LGIB的全國(guó)發(fā)病率估計(jì)為21120例。對(duì)45%目前未接受這些干預(yù)措施的患者進(jìn)行下消化道內(nèi)鏡檢查，相當(dāng)于在全國(guó)范圍內(nèi)增加9500例下消化道內(nèi)鏡檢查，或每年每NHS醫(yī)院66次，或每月5次。這一額外費(fèi)用應(yīng)通過(guò)增加對(duì)不需要急性入院的患者的識(shí)別來(lái)抵消。在國(guó)家審計(jì)中，奧克蘭評(píng)分≤8的患者的平均住院時(shí)間為4天。通過(guò)避免不必要的輸血，可以進(jìn)一步節(jié)省成本，而不必要的輸血占RBC輸血的80%。

關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)

NECPOD報(bào)告和NHSBT審計(jì)均發(fā)現(xiàn)，在提供24/7結(jié)腸鏡檢查和IR方面存在不足。常規(guī)收治LGIB患者的醫(yī)院應(yīng)審計(jì)其上下消化道內(nèi)鏡檢查、CTA、導(dǎo)管血管造影術(shù)和栓塞，尤其是在非工作時(shí)間。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)還應(yīng)包括住院患者結(jié)腸鏡檢查和柔性乙狀結(jié)腸鏡檢查的等待時(shí)間以及CTA和導(dǎo)管血管造影術(shù)之間的間隔時(shí)間。應(yīng)對(duì)任何進(jìn)行剖腹手術(shù)以控制出血的患者進(jìn)行病例回顧，重點(diǎn)是使用和發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷結(jié)果以確定是否可以避免手術(shù)。

鑒于LGIB患者的紅細(xì)胞輸注比例很高，可能被認(rèn)為是不合適的，所有醫(yī)院應(yīng)定期審核輸血的使用情況，包括Hb觸發(fā)因素、閾值和輸血量的適當(dāng)性。所有不穩(wěn)定或符合大出血標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)在病歷中記錄再出血計(jì)劃。應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行審計(jì)。

限制

與現(xiàn)有的UGIB相比，LGIB管理的證據(jù)基礎(chǔ)不完整，證據(jù)基礎(chǔ)較差。特別是，比較診斷或治療方法的RCT很少。使用GRADE方法，盡管證據(jù)薄弱，但我們的許多建議是強(qiáng)的。GRADE推薦的“強(qiáng)烈推薦”標(biāo)準(zhǔn)值得考慮。從臨床醫(yī)師的角度來(lái)看，STRONG建議意味著“大多數(shù)患者應(yīng)接受推薦的治療方案”，從患者的角度來(lái)看，“大多數(shù)處于你這種情況的人會(huì)希望得到推薦的治療方案，只有一小部分人不會(huì)”。GRADE允許在證據(jù)質(zhì)量較低的情況下，如果在危及生命的情況下有獲益的跡象，則提出強(qiáng)有力的建議。我們認(rèn)為，盡管對(duì)這一難題的研究已有高質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，但指南推薦了及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，滿(mǎn)足了這些標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)論及未來(lái)研究建議

未來(lái)的研究應(yīng)優(yōu)先比較腸系膜栓塞和內(nèi)鏡治療在大出血中的療效。目前缺乏比較結(jié)腸止血技術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，限制了本指南中的建議。確實(shí)存在的研究往往不包括西方人群。應(yīng)解決證據(jù)基礎(chǔ)中的這一差距。為了幫助初步評(píng)估出血嚴(yán)重程度，我們建議使用奧克蘭評(píng)分作為預(yù)測(cè)臨床風(fēng)險(xiǎn)的方法。該分?jǐn)?shù)是從LGIB的一個(gè)最大的前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)中開(kāi)發(fā)出來(lái)的，并經(jīng)過(guò)了外部驗(yàn)證，但在研究環(huán)境之外尚未進(jìn)一步驗(yàn)證。應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的外部驗(yàn)證研究，由于分?jǐn)?shù)具有較高的特異性，一些可能立即安全出院的患者可能需要入院治療。需要進(jìn)一步研究以確定安全出院的最佳評(píng)分閾值。在未來(lái)，理想的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在上消化道出血和下消化道出血中都有效，以便協(xié)調(diào)治療。因此，制定統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分應(yīng)該是研究的重點(diǎn)。類(lèi)似地，本指南的進(jìn)一步迭代應(yīng)包括上消化道出血和下消化道出血，以防止將來(lái)分離這些患者。越來(lái)越多的患者正在接受聯(lián)合抗血小板治療或DOAC，沒(méi)有關(guān)于停止這些藥物的最佳重啟時(shí)間的數(shù)據(jù)，迫切需要研究來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。

原文鏈接：Gut. 2019 May;68(5):776-789. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317807

https://pubmed.ncbi.nlm./30792244/