作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 羅泳儀 陳楚雄

克羅恩?。–D）是炎癥性腸病(IBD)的一種，是一種特發(fā)性、慢性、炎癥性腸道疾病狀態(tài)。最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)病高峰年齡為18~35歲，男性略多于女性（男女比約為1.5：1）。與潰瘍性結(jié)腸炎一樣，克羅恩病常有腹瀉、腹痛和體質(zhì)量減輕，可有血便。

與潰瘍性結(jié)腸炎相比，克羅恩病有這些特點(diǎn)，①好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸，為節(jié)段性，非對(duì)稱(chēng)，并可累及全消化道，但較少侵入直腸；②有更多的腸外表現(xiàn)比如復(fù)方口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎等；③更容易導(dǎo)致消化道腫脹、腹部包塊、腸腔狹窄和穿透腸壁黏膜形成瘺管。④更容易導(dǎo)致肛周病變（如肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等）；⑤炎癥呈非干酪性肉芽腫性。

在克羅恩病疾病初期盡早使用有效的治療方法，對(duì)于減緩疾病進(jìn)展、降低手術(shù)率和惡性腫瘤發(fā)生率，是一種合理有效的策略。

然而有約43%克羅恩病患者屬于進(jìn)展緩慢型，對(duì)于這些處于一種輕度發(fā)病模式的患者，通常不需要使用免疫制劑和生物制劑，甚至有少部分患者對(duì)激素的治療需求也很低。因此，對(duì)于克羅恩病既要積極治療也要避免過(guò)度治療。

常用于克羅恩病的治療藥物有五類(lèi)，以下逸仙藥師為大家介紹：

一、氨基水楊酸類(lèi)

對(duì)于輕度活動(dòng)性期結(jié)腸型、回腸型和回結(jié)腸型的克羅恩病，可以選擇美沙拉嗪制劑，PH依賴(lài)性的美沙拉嗪制劑能在回結(jié)腸靶向釋放藥物，在局部形成較高的抗炎濃度，臨床研究顯示這種制劑與布地奈德膠囊組的8周臨床緩解率無(wú)顯著性差異。

5-氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解后仍以5-氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療，5-氨基水楊酸制劑對(duì)激素誘導(dǎo)緩解后的維持治療的療效不確定。

注意柳氮磺吡啶對(duì)于回腸型和回結(jié)腸型的克羅恩病效果不佳，不應(yīng)選擇。另外，使用柳氮磺吡啶的患者應(yīng)補(bǔ)充葉酸。

二、糖皮質(zhì)激素

用于輕中度活動(dòng)的克羅恩病，可優(yōu)先選擇布地奈德，布地奈德具有較強(qiáng)的局部抗炎活性，能迅速緩解癥狀，而全身副作用與傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素相比明顯減少。

但我國(guó)目前沒(méi)有布地奈德口服制劑和腸用制劑，臨床上可用的糖皮質(zhì)激素包括：靜脈用藥有甲潑尼龍、氫化可的松，口服用藥有潑尼松、潑尼松龍以及地塞米松，直腸給藥有灌腸、泡沫劑、栓劑。不良反應(yīng)限制了這類(lèi)藥物的(長(zhǎng)期)使用，給藥途徑取決于累及部位和疾病嚴(yán)重程度。

三、免疫調(diào)節(jié)劑

包括：硫唑嘌呤(AZA)、6-巰基嘌呤(6-MP)、甲氨蝶呤和沙利度胺；鈣神經(jīng)素抑制劑：環(huán)孢素A(CsA)和他克莫司。

硫唑嘌呤和甲氨蝶呤起效相對(duì)緩慢，可能需2～3個(gè)月起效不適用于急性發(fā)作。而環(huán)孢素A起效迅速(<1周)，可用于急性發(fā)作，但長(zhǎng)期療效不佳。沙利度胺對(duì)于難治性克羅恩病有效。

免疫抑制劑可選擇用于對(duì)氨基水楊酸類(lèi)和糖皮質(zhì)激素?zé)o效或部分有效的患者，也用于激素依賴(lài)者和激素撤藥的維持緩解，能有效或有助于減輕和消除患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴(lài)。

四、生物制劑

目前我國(guó)獲批用于克羅恩病治療的生物制劑有：英夫利昔單抗(IFX)、阿達(dá)木單抗、烏司奴單抗和維得利珠單抗。這類(lèi)藥物主要用于治療中重度克羅恩病和標(biāo)準(zhǔn)治療療效不佳的克羅恩病患者。研究顯示：靜脈使用英夫利昔單抗的藥效可持續(xù)約8周，規(guī)律有序治療的緩解率優(yōu)于階段性治療。

五、對(duì)癥和支持藥物

甲硝唑和環(huán)丙沙星是克羅恩病患者最常用的抗生素，可用于治療克羅恩病并發(fā)癥（肛周疾病、瘺管、炎性腫塊、狹窄部位細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)）。但抗菌藥物增加發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)疾病(CDAD)的風(fēng)險(xiǎn)，患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)需檢查糞便難辨梭狀芽孢桿菌和其他病原菌。

腸粘膜保護(hù)劑：如復(fù)方谷氨酰胺制劑、麥滋林顆粒等，其中復(fù)方谷氨酰胺對(duì)胃腸黏膜上皮成分已糖胺與葡萄糖胺的合成有促進(jìn)作用，能促進(jìn)潰瘍組織的再生和愈合 。

益生菌：如復(fù)方嗜酸乳桿菌、布拉氏酵母菌、雙歧桿菌、地衣芽孢桿菌等，此類(lèi)藥物有利于改善潰瘍性結(jié)腸炎癥狀，但療效有待進(jìn)一步研究。

潰瘍性結(jié)腸炎可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，如果長(zhǎng)期應(yīng)用激素特別是老年人，更容易引起骨質(zhì)疏松，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑（如骨化三醇）可預(yù)防骨質(zhì)疏松。

當(dāng)腹痛明顯時(shí)，可遵醫(yī)囑服用少量的曲美布汀、屈他維林解痙止痛。

對(duì)慢性缺鐵性貧血患者，若不能耐受口服補(bǔ)鐵，應(yīng)采取腸外補(bǔ)鐵。

維生素B12缺乏者補(bǔ)充維生素B12。

【參考文獻(xiàn)】

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組．炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2012年，廣州）［Ｊ］．中華消化雜志，2012，32（12）：796-813．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組．炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)［Ｊ］．中華消化雜志，2017，37（4）：217-226．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組．炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2018年，北京）［Ｊ］．中華消化雜志，2018，38（5）：292-311．