|
近年來(lái)， 隨著我國(guó)社會(huì)保障體系的不斷完善和血液透析技術(shù)的提高， 依賴(lài)維持性血液透析生存的老年慢性終末期腎病患者的人數(shù)也在逐年增加。衰弱是一種常見(jiàn)的老年綜合征，老年透析患者衰弱的發(fā)生率明顯高于普通人群。 血液透析老年患者衰弱綜合征易發(fā)生摔倒、殘疾及心血管事件，甚至死亡等不良事件，因此有必要早期診斷，并給予相應(yīng)治療和護(hù)理。 衰弱是指人身體健康易受影響的脆弱狀態(tài)，目前國(guó)際上對(duì)衰弱的診斷沒(méi)有公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。衰弱的老年人在遭遇意外時(shí)極易發(fā)生惡化，因此，識(shí)別衰弱對(duì)老年人極其重要，也是醫(yī)務(wù)人員給予該群體提供高質(zhì)量護(hù)理的前提。 目前常用判定衰弱的方法為評(píng)分量表，如 Fried 量表、FRAIL 衰弱量表、埃德蒙衰弱 量表 ( Edmonton frailty scale，EFS) 、臨床衰弱量表 (clinical frailty scale， CFS)。FRAIL 量表由老年人咨詢(xún)小組 ( geriatric advisory panel，GAP) 提出，評(píng)估內(nèi)容包括活力、力量、健康狀況、營(yíng)養(yǎng)以及有無(wú)虛弱，能有針對(duì)性地快速識(shí)別衰弱人群并給予精準(zhǔn)的干預(yù)措施。 但在一些衰弱的老年人，特別是臥床的患者， 對(duì)他們實(shí)施 FRAIL量表的檢測(cè)難度很大， 這就限制了其臨床應(yīng)用。EFS 從身體、心理、社會(huì)多個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)估，雖然評(píng)估比較全面，但評(píng)估人員需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并需要專(zhuān)業(yè)儀器。CFS由加拿大健康與衰老研究(Canadian study of health and aging，CSHA) 中心設(shè)計(jì)，主要依據(jù)患者運(yùn)動(dòng)功能減退及生活能力下降，即日常生活能力量表 (activity of daily living scale，ADL) 和工具性日常生活活動(dòng)能力量表 (instru-mental activity of daily living scale， IADL) 進(jìn)行7類(lèi)分級(jí)，臨床評(píng)估過(guò)程較復(fù)雜。Fried量表評(píng)估項(xiàng)目包括疲乏、體重下降、握力、 步行速度以及能量消耗下降，臨床評(píng)估過(guò)程簡(jiǎn)單且具有良好的科學(xué)性，已被廣泛接受。 目前在全球范圍內(nèi)，維持性血液透析 ( main-tenance hemodialysis，MHD) 患者正在出現(xiàn)老齡化趨勢(shì)。衰弱的發(fā)生隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，慢性腎臟疾病 ( chronic kidney disease，CKD) 與衰弱的發(fā)生有很高的相關(guān)性，尤其是那些需要血液透析的老年患者。一項(xiàng)對(duì)1111 名CKD患者的分析表明，7%的患者存在衰弱綜合征，43%的患者處于體弱，即前衰弱狀態(tài)，年齡＞65歲與衰弱狀態(tài)呈正相關(guān)。老年MHD患者中，衰弱前期的發(fā)生率為31. 3% ， 衰弱的發(fā)生率為33. 9%。衰弱在腎功能損害的老年人中發(fā)生率為15%，中度至重度CKD中為20. 9%，而血液透析患者中高達(dá)73%。 老年血液透析患者發(fā)生衰弱綜合征的病因很復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病、透析不充分、高血壓、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷代謝紊亂、食欲下降、藥物治療等多種原因都是導(dǎo)致患者出現(xiàn)衰弱的原因。衰弱除了直接影響患者的身體狀態(tài)，還會(huì)顯著影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致各種意外發(fā)生，增加住院風(fēng)險(xiǎn)。 衰弱評(píng)分是老年MHD患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，感染組患者衰弱情況更嚴(yán)重，預(yù)后更差。衰弱也是MHD患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素。多變量回歸分析顯示血液透析，而不是腹膜透析，與衰弱獨(dú)立相關(guān)，COX 回歸模型顯示需要透析的衰弱患者的住院時(shí)間以及死亡率都明顯高于非衰弱患者。因此，對(duì)于老年血液透析患者衰弱的管理需進(jìn)行綜合評(píng)估和治療。 此外，除了這些常見(jiàn)的病因，低睪酮血癥也是血液透析患者發(fā)生衰弱的重要原因。睪酮是人體重要的性激素，具有促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)并維持其功能， 促進(jìn)紅細(xì)胞生成，維持骨密度，并可能刺激食欲等作用。睪酮缺乏會(huì)使患者出現(xiàn)肌肉質(zhì)量下降、力量減退以及脂肪含量增加。低于基線的睪酮水平可以預(yù)測(cè)老年男性衰弱的發(fā)生，低水平睪酮的 CKD患者更容易出現(xiàn)衰弱。因此在臨床工作中可對(duì)老年男性衰弱透析患者進(jìn)行血清睪酮水平監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行合理的干預(yù)治療。 1、免疫治療 免疫衰老是指與年齡相關(guān)的免疫力下降，許多CKD 患者的免疫力下降， 易出現(xiàn)炎癥， 其衰弱的出現(xiàn)與免疫損害密切相關(guān)。肌生長(zhǎng)抑制素是治療 CKD 相關(guān)肌肉減少癥的治療靶點(diǎn)。目前，抑制肌生長(zhǎng)抑制素途徑的兩種策略正在開(kāi)發(fā)中，一種是由直接結(jié)合肌生長(zhǎng)抑制素本身引起的阻斷，另一種是抑制肌生長(zhǎng)抑制素－ActRIIB 復(fù)合物。也有研究報(bào)道，單克隆抗體 LY2495655可結(jié)合并中和肌生長(zhǎng)抑制素，這種抗體與瘦體重有關(guān)，并在年老體弱的個(gè)體中部分改善了肌肉力量。 在 CKD 小鼠中施用抗肌生長(zhǎng)抑制素抗體可逆轉(zhuǎn)肌肉質(zhì)量的損失并抑制循環(huán)炎性因子。此外，芒柄花素 (一種生物活性異黃酮化合物) 通過(guò)拮抗肌生長(zhǎng)抑制素可改善 CKD 大鼠的肌肉萎縮。 2、內(nèi)分泌治療 目前用于嘗試治療衰弱綜合征的內(nèi)分泌治療主要是性激素 (睪酮、孕激素)、脫氫表雄酮等激素的替代治療。 睪酮缺乏，通常稱(chēng)為性腺功能減退，在老年人中，睪丸激素的降低會(huì)導(dǎo)致新陳代謝狀態(tài)改變、肌肉和骨骼損失、脂肪增加，從而導(dǎo)致骨骼肌減少癥、骨骼肌減少性肥胖和虛弱。研究顯示，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的睪酮替代療法改善了瘦體重、減少了脂肪量，增加了等長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)伸展強(qiáng)度，持續(xù)治療可能減少衰弱的發(fā)生。貧血是雄激素缺乏的一種常見(jiàn)癥狀，睪丸激素療法對(duì)死亡率、前列腺和心血管結(jié)局沒(méi)有顯著影響，但血紅蛋白和血細(xì)胞比容增加，高密度脂蛋白 膽固醇降低。睪酮治療可降低老年衰弱男性再住院的風(fēng)險(xiǎn)。 醋酸甲地孕酮是一種類(lèi)固醇孕激素和孕酮衍生物，主要用作食欲興奮劑，可以增加厭食癥和惡病質(zhì)患者的體重，但對(duì)老年衰弱患者有益的證據(jù)有限，通過(guò)服用醋酸甲地孕酮400 mg/d 或800 mg/d，9 周后可顯著改善住院老年人血清前白蛋白水平，但臨床終點(diǎn) (包括體重、功能狀態(tài)或健康) 尚未改善，可能與其觀察時(shí)間較短有關(guān)。 3、運(yùn)動(dòng)干預(yù) 近年來(lái)，隨著腎臟康復(fù)概念的推廣。國(guó)內(nèi)外指南均提出腎臟康復(fù)作為血液透析衰弱管理的策略之一，血液透析患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉可改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和衰弱情況，特別是老年衰弱透析患者進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)可以改善衰弱，可對(duì)血液透析患者身體功能、活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)治療進(jìn)行評(píng)估，作為常規(guī)臨床護(hù)理的一部分。
在老年透析人群中，衰弱一方面是機(jī)體自然老化的結(jié)果，另一方面也來(lái)自于CKD所帶來(lái)的臟器功能損傷以及病理生理改變。影響老年血液透析患者出現(xiàn)衰弱的因素較多，其中睪酮缺乏、機(jī)體炎癥狀態(tài)及食欲差與衰弱的發(fā)生最為相關(guān)，治療上也可從其入手，輔以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。 衰弱可顯著增加老年透析患者的患病風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率，早期識(shí)別衰弱高危人群并給予適度干預(yù)對(duì)減少衰弱患病率及死亡率很有必要。 |
|
|
