手術(shù)切口并發(fā)癥是影響骨科加速康復(fù)、延長住院時(shí)間的重要因素，也是非計(jì)劃二次手術(shù)的主要原因和手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

切口并發(fā)癥是術(shù)后較常見的問題，通常包括切口滲血、滲液、脂肪液化、局部腫脹、感染、延遲愈合等（點(diǎn)擊藍(lán)字可回顧手術(shù)切口常見并發(fā)癥及處理技巧），將延長深部組織與外界接觸的時(shí)間，可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染的嚴(yán)重問題。

1.手術(shù)切口縫合前的準(zhǔn)備
①徹底止血，創(chuàng)面較大的止血帶下手術(shù)，應(yīng)松開止血帶檢查是否存在活動(dòng)性出血；

②盡量少用電凝止血，尤其是較大血管出血，應(yīng)用縫線結(jié)扎或縫扎，切忌盲目電凝、反復(fù)燒灼形成大量焦痂；

③切除創(chuàng)面內(nèi)的失活組織、適當(dāng)修整不規(guī)整的創(chuàng)緣，以便于縫合；

④大量生理鹽水沖洗，必要時(shí)可選用聚維酮碘浸泡。

2.切口縫合原則
①依次逐層閉合，保證解剖結(jié)構(gòu)對(duì)合準(zhǔn)確；

②嚴(yán)密閉合的同時(shí)避免縫線損傷周圍組織，為切口愈合提供充足的血液供應(yīng)；

③深部切口閉合不留腔隙；
④盡量快速閉合切口、縮短術(shù)程。

3.骨科常用縫合技術(shù)及縫合材料選擇

（1）常用縫合技術(shù)

單純間斷縫合：適用于關(guān)節(jié)囊、深筋膜、淺筋膜和皮膚的縫合，可減少無效腔，保證對(duì)合良好。間斷縫合的間距一般為 5~8mm，根據(jù)縫合組織的不同，針距和間距稍有不同。關(guān)節(jié)囊、深筋膜等張力大的組織，縫合間距可適當(dāng)減小，針距也應(yīng)稍小；皮下、皮膚組織的縫合間距可適當(dāng)增大?？p合完畢后應(yīng)檢查間斷縫合處是否嚴(yán)密，必要時(shí)應(yīng)追加縫合。

單純連續(xù)縫合：常用于筋膜和關(guān)節(jié)囊的縫合，具有時(shí)間快和縫線線結(jié)少的優(yōu)點(diǎn)，縫合時(shí)拉線應(yīng)松緊適度，以保證血供良好。縫合完畢時(shí)應(yīng)檢查有無滲漏，有滲漏時(shí)需采用間斷縫合加固。

連續(xù)水平褥式縫合：主要用于皮下和皮內(nèi)的縫合，有利于對(duì)合皮緣，且皮內(nèi)縫合可減少皮膚針眼瘢痕及拆線麻煩，提高皮膚美觀效果，適用于對(duì)減少手術(shù)瘢痕有較高要求的患者。

免打結(jié)縫合：是一種應(yīng)用倒刺縫線的新興縫合方式，張力支撐足夠大，對(duì)組織的抓持力強(qiáng)且均勻，可單人操作快速完成縫合。需要注意縫合時(shí)松緊適度，避免拉線過緊，收尾時(shí)需交叉回縫 2~3 針，貼著組織剪線，防止線尾損傷周圍局部組織。

“8”字縫合：主要用于深筋膜或肌腱等張力較大的組織的縫合，避免因?qū)蠌埩Υ蠖懈钏毫呀M織；也常用于加固連續(xù)縫合后殘留的滲漏部位。

垂直褥式縫合：常用于傷口跨度大和張力大的組織或外翻縫合。

減張縫合：常用于張力過高的皮膚切口縫合，通常選用減張縫線，邊距在1cm以上，可聯(lián)合垂直褥式縫合方式進(jìn)一步增加縫線拉力。有條件時(shí)采用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠在皮膚表面對(duì)切口提供額外的高抗張強(qiáng)度，同時(shí)保持皮膚美觀效果。

（2）縫合材料的選擇
目 前 的 縫 合 材 料 分 為 可 吸 收 和 不 可 吸 收 兩 大類，除肌腱、韌帶的修復(fù)應(yīng)選擇惰性很強(qiáng)的不可吸收材料外，其余骨科手術(shù)可選擇含抗菌劑的可吸收縫線，以減少植入物造成的感染和絲線造成的異物反應(yīng)，尤其清潔污染切口、污染切口應(yīng)避免使用絲線，以避免細(xì)菌定植在縫線纖維空隙中。選擇可吸收縫線必須注重張力支撐時(shí)間和吸收時(shí)間兩個(gè)最關(guān)鍵的要素：張力支撐時(shí)間是指可吸收縫線維持切口對(duì)合良好所需張力的時(shí)間；吸收時(shí)間是指可吸收縫線在人體組織內(nèi)完全降解吸收的時(shí)間。

選擇縫合材料的原則：

①肌腱、韌帶等愈合較慢的組織應(yīng)選擇組織反應(yīng)小、惰性強(qiáng)的不可吸收線（如聚丙烯、聚酯縫線）或長效支撐的可吸收線（如聚對(duì)二氧環(huán)己酮縫線）；

②對(duì)于愈合時(shí)間在 2~6 周內(nèi)的組織應(yīng)盡量選擇可吸收縫線，以減少異物殘留引起的感染風(fēng)險(xiǎn)；

③了解不同部位切口組織的愈合時(shí)間，可吸收線的張力支撐時(shí)間必須大于組織完全愈合的時(shí)間，如患者全身及局部存在高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)選擇張力支撐時(shí)間更長的可吸收線；

④為了減少皮膚瘢痕形成，盡量選擇不穿透表皮的方式和材料，行皮內(nèi)連續(xù)縫合；

⑤縫合材料大多自帶縫針，在不破壞強(qiáng)度和鋒利度的情況下盡可能選擇細(xì)的針型，根據(jù)縫合部位深淺和組織厚度考慮針型的弦長和弧度。

4.主要類型手術(shù)切口縫合技術(shù)

（1）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

a.膝 關(guān) 節(jié) 囊 、深 筋 膜 層 ：

① 縫 合 方 式 ：屈 膝 位（30°~60°）縫合，首先使用間斷“8”字縫合或間斷單純縫合方法，在切口髕骨上下緣及切口遠(yuǎn)近端對(duì)合3~5 針；然后使用連續(xù)縫合方式從切口遠(yuǎn)端向近端關(guān)閉，縫合間距與針距均為 5~8mm；縫合完畢后，反復(fù)屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查縫合是否嚴(yán)密，必要時(shí)追加縫合。
②縫線選擇：基于組織特性和縫合要求，建議選用含抗菌劑的可吸收縫線進(jìn)行對(duì)合，或選用免打結(jié)縫線進(jìn)行連續(xù)縫合，以減少切口裂開和切口滲液風(fēng)險(xiǎn)。

b.髖關(guān)節(jié)囊及外旋肌群重建：

①縫合方式：縫合重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，骨質(zhì)較硬者可在股骨大轉(zhuǎn)子上鉆兩個(gè)骨道，用 1 根帶針線輔助外旋肌群標(biāo)記線從骨道穿出。將關(guān)節(jié)囊近端和遠(yuǎn)端的標(biāo)記線相互打結(jié)，將梨狀肌和短外旋肌群的標(biāo)記線互相打結(jié)，至少4~6 個(gè)方結(jié)。

②縫線選擇：基于組織特性和縫合要求，建議選用不可吸收的聚酯線或可吸收縫線重建后方組織，以提供更大的縫合強(qiáng)度，對(duì)預(yù)防術(shù)后早期脫位具有重要意義。

c.臀大肌筋膜、闊筋膜：

①縫合方式：重建關(guān)節(jié)囊和外旋肌群后，將患肢屈髖 30°、屈膝 60°，髖關(guān)節(jié)輕度外展、外旋中立位。先在股骨大轉(zhuǎn)子處間斷縫合 1~2 針定位后，從切口遠(yuǎn)端向近端連續(xù)縫合闊筋膜。縫合的間距為 5~8mm，縫合完畢后應(yīng)檢查縫合
間斷處是否嚴(yán)密，必要時(shí)應(yīng)追加縫合。

②縫線選擇：基于組織特性和縫合要求，建議選用可吸收縫線或免打結(jié)縫線進(jìn)行連續(xù)縫合，以縮短縫合時(shí)間，減少切口裂開，避免形成切口疝。

d.皮下淺筋膜層：先去除皮下組織中較大的游離脂肪顆粒，可采用單純間斷縫合方式做內(nèi)翻縫合，間距 5~8mm均勻縫合。針距過密可引起局部缺血、針距過稀會(huì)遺留無效腔而容易引起積液。線結(jié)過多、過大易誘發(fā)線結(jié)反應(yīng)，可采用連續(xù)縫合或免打結(jié)縫合，以減少線結(jié)反應(yīng)，縮短縫合時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。若組織較厚，應(yīng)分層縫合。縫合完畢后，應(yīng)檢查縫合張力是否均勻、對(duì)合是否整齊，避免出現(xiàn)錯(cuò)位和錯(cuò)層縫合，必要時(shí)應(yīng)追加縫合或拆線調(diào)整。

e.皮膚層：在皮下層良好縫合的基礎(chǔ)上，選擇可吸收縫線或免打結(jié)縫線連續(xù)水平褥式皮內(nèi)縫合可快速整齊閉合皮膚切口。切口張力較大或術(shù)后功能鍛煉較積極者可加用皮膚縫合釘，有條件者可使用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠加固皮膚層次的縫合。

（2）脊柱手術(shù)特殊情況下縫合技術(shù)

胸腰部肌肉層、筋膜層的縫合要求嚴(yán)密且不漏液，尤其是當(dāng)出現(xiàn)硬脊膜破裂、腦脊液滲漏時(shí)，需先在椎管內(nèi)放置 1 根引流管，然后將兩側(cè)的椎旁肌向中間拉攏后緊密縫合，填補(bǔ)硬脊膜背側(cè)的空腔，然后再嚴(yán)密縫合筋膜層，可選用可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合或選用免打結(jié)縫線連續(xù)縫合。

（3）創(chuàng)傷骨科手術(shù)
由于復(fù)雜多樣性的創(chuàng)傷因素，創(chuàng)傷骨科手術(shù)切口可涉及 4 類：I類切口，常見于股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及骨科固定物取出術(shù)等；II類切口，常見于開放性骨折、斷指再植術(shù)及肌腱吻合術(shù)等；III類切口，常見于創(chuàng)傷軟組織感染、創(chuàng)傷性骨髓炎手術(shù)等；IV類切口，常見于有失活組織的陳舊創(chuàng)傷感染手術(shù)。傷口關(guān)閉是創(chuàng)傷骨科治療中頗具挑戰(zhàn)性的步驟，一期關(guān)閉切口是最理想的方式，但有時(shí)受制于受傷的時(shí)間、污染的機(jī)制和程度、局部軟組織條件等因素，而不得不選擇延遲縫合關(guān)閉切口。

a.肌肉筋膜層：盡量嚴(yán)密縫合深筋膜，尤其需覆蓋裸露的骨、肌腱、神經(jīng)、血管等組織及內(nèi)植物，張力過大時(shí)應(yīng)采用間斷縫合，先從張力較小的兩端開始，逐漸縫向張力最高的部位。張力實(shí)在太大或組織缺損過多無法縫合關(guān)閉深筋膜時(shí)，需考慮用皮下層錯(cuò)層縫合盡量覆蓋裸露的骨、肌腱、神經(jīng)、血管等組織及內(nèi)植物。

b.皮下淺筋膜層：一般情況下此層次的縫合同前述（詳見“4.（1）b皮下淺筋膜層”部分），要求良好對(duì)合，避免無效腔、傷口裂開、縫線切割，減少異物反應(yīng)。創(chuàng)傷較重、軟組織條件較差，甚至組織缺損的情況下很難完整縫合，應(yīng)盡量將切口兩側(cè)皮下組織向中 間 靠 攏 縫 合 ，或 考 慮 做 皮 膚 和 皮 下 的 全 層 減 張縫合。

c.皮膚層：

①I類切口縫合同前述（詳見“4.（1）e皮膚層”部分）；

②II、III類切口通常采用間斷縫合，主要原因是如有血腫形成、水腫、傷口局部炎癥和感染等情況時(shí)，可間隔拆除一些縫線來減小張力和引流；

③能承受較大張力的傷口，可選擇皮膚和皮下全層的減張縫合；

④不能承受較大張力的傷口（如皮膚撕脫傷、切開減張后的創(chuàng)面及皮瓣的縫合），一般在皮膚自然松弛的位置進(jìn)行縫合，保留部分皮緣間隙使之二期愈合，面積較大的創(chuàng)面可通過負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage, VSD）和二期植皮的方式進(jìn)行覆蓋；

⑤三角形傷口縫合自三角形的一邊進(jìn)針，三角形尖端處一邊皮下進(jìn)針、另一條邊出針；

⑥“Y”形傷口縫合從“Y”形的一個(gè)鈍角處進(jìn)針，經(jīng)銳角處掛皮下，再從另一個(gè)鈍角處出針；

⑦對(duì)于不規(guī)則的傷口，可通過擴(kuò)創(chuàng)使之成為較規(guī)則形狀的傷口再進(jìn)行縫合；

⑧對(duì)于兩側(cè)皮膚不等長的傷口，先對(duì)齊傷口的一端進(jìn)行間斷縫合，直到縫至傷口末端出現(xiàn)“狗耳朵”現(xiàn)象，用刀片沿前面已縫合的傷口切開“狗耳朵”的一側(cè)，將“狗耳朵”展開平鋪后沿傷口走行將另一側(cè)切除；

⑨對(duì)于手指掌側(cè)垂直于指橫紋的傷口，需要采用“Z”字成形的方法進(jìn)行處理（與縱行傷口兩端各呈 60°夾角，在此傷口兩側(cè)各做一與傷口等長的切口，兩切口相平行，游離皮下組織，使之成為兩個(gè)等邊三角形的皮瓣，將兩皮瓣交叉縫合，使傷口不再垂直于指橫紋）。

參考文獻(xiàn)

1.骨科加速康復(fù)手術(shù)切口操作與并發(fā)癥防治專家共識(shí)，《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》2022 年 10 月 第 15 卷 第 10 期

2.中國骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南，《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》2018 年 1 月 第 11 卷 第1期