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隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，公立醫(yī)院發(fā)展提質(zhì)增效，醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升，越來越多擁有較強(qiáng)實(shí)力的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了多院區(qū)發(fā)展的探索?！耙辉憾鄥^(qū)”是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要實(shí)施路徑，而醫(yī)保精細(xì)化管理是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的題中應(yīng)有之義。 如何做好“一院多區(qū)”的醫(yī)保管理？本期，我們圍繞這個話題展開討論。
融合發(fā)展須醫(yī)?！捌票?/span> 【嘉賓】 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任 陳登菊 目前，“一院多區(qū)”規(guī)范管理和穩(wěn)步發(fā)展時代已經(jīng)到來。行政管理一體化、成本管控精細(xì)化、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化和功能定位差異化是“一院多區(qū)”普遍面臨的管理難題。 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院以院本部為核心，構(gòu)建了“1﹢3”的“一院多區(qū)”發(fā)展格局。醫(yī)院醫(yī)保管理是“一院多區(qū)”管理的重要一環(huán)，也是“一院多區(qū)”管理的“潤滑劑”和“助推劑”。持續(xù)提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，可有效促進(jìn)“一院多區(qū)”融合發(fā)展。 一體化 破解轉(zhuǎn)診難題 患者在不同院區(qū)間轉(zhuǎn)診是常見的現(xiàn)象，但醫(yī)院各院區(qū)往往分布于城市的不同區(qū)域，且有不同的定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)編碼?；颊咴谠簠^(qū)間轉(zhuǎn)診時，醫(yī)保管理將面臨一些問題。 首先是院區(qū)間轉(zhuǎn)診程序復(fù)雜。不同的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)編碼導(dǎo)致院區(qū)轉(zhuǎn)診需要辦理出院及入院手續(xù)，不僅增加了臨床醫(yī)生的工作量，也為患者帶來不必要的麻煩。 其次是增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼不同，在院區(qū)間轉(zhuǎn)診的患者往往需要繳納多次門檻費(fèi)，導(dǎo)致費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加。 最后，院前檢查費(fèi)用存在不能合并住院報(bào)銷的問題。目前，部分醫(yī)院開展了預(yù)住院，可將院前檢查納入住院醫(yī)保報(bào)銷。若院前檢查與住院院區(qū)不一致，則會導(dǎo)致患者院前檢查費(fèi)用不能合并住院報(bào)銷。 通過醫(yī)保賬號合并，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一體化管理，是院區(qū)融合發(fā)展的重要一步，也是破解院區(qū)轉(zhuǎn)診難題的關(guān)鍵。 為打通院區(qū)間的醫(yī)保通道，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在前期深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，成立了推進(jìn)醫(yī)保賬號合并工作的專班，由醫(yī)院醫(yī)保辦、計(jì)財(cái)處、出入院科、信息中心等部門組成。由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)。醫(yī)院積極與重慶市醫(yī)保局進(jìn)行溝通，并按醫(yī)保局要求，提交賬號合并相關(guān)申請資料，明確相應(yīng)權(quán)責(zé)和事項(xiàng)，確定醫(yī)保合并和升級切換程序、步驟和時間節(jié)點(diǎn)。最后，醫(yī)院抓住信息系統(tǒng)切換的契機(jī)，整合了各院區(qū)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對本部和分院區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)用耗材等4大類30個基礎(chǔ)項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行了詳細(xì)比對，確保各類數(shù)據(jù)互通共享。在醫(yī)保賬號和醫(yī)院信息系統(tǒng)切換期間，醫(yī)院還制定了各類應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急處置小組，確保患者安全和系統(tǒng)順利切換。 標(biāo)準(zhǔn)化 實(shí)現(xiàn)同質(zhì)管理 在醫(yī)保管理方面，醫(yī)院采取統(tǒng)一制度、統(tǒng)一流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一人員、統(tǒng)一系統(tǒng)的“五統(tǒng)一”模式，保障院區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化管理。 統(tǒng)一制度，即醫(yī)保管理制度由院本部統(tǒng)一制定，各院區(qū)均執(zhí)行同一管理制度。統(tǒng)一流程，即各院區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一，包括醫(yī)保審核結(jié)算流程、窗口咨詢流程、醫(yī)保監(jiān)管流程等。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即各院區(qū)醫(yī)保管理的各項(xiàng)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致，包括醫(yī)保審核違規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?？己嗽u價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。統(tǒng)一人員，即各院區(qū)由本部統(tǒng)一管理，工作人員采用輪轉(zhuǎn)機(jī)制。如金山院區(qū)、護(hù)理院院區(qū)，由院本部工作人員輪轉(zhuǎn)派駐管理，以確保醫(yī)保管理、醫(yī)保服務(wù)同質(zhì)化。統(tǒng)一系統(tǒng)，即醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、放射科信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一，既方便醫(yī)務(wù)人員操作，又使檢驗(yàn)檢查結(jié)果、病歷文書互聯(lián)互通，方便調(diào)閱。 信息化 保障優(yōu)質(zhì)服務(wù) 加強(qiáng)信息化建設(shè)是“一院多區(qū)”醫(yī)保管理的關(guān)鍵。 首先，要實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和信息共享。在醫(yī)院層面，要整合醫(yī)院信息系統(tǒng)，構(gòu)建“一院多區(qū)”醫(yī)保管理系統(tǒng)，支持多院區(qū)管理模式，打破院區(qū)間的信息數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)跨院區(qū)患者醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、共享利用；臨床層面，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)師操作界面、流程統(tǒng)一，方便跨院區(qū)執(zhí)業(yè)。 其次，要分設(shè)權(quán)限，明確權(quán)責(zé)。多院區(qū)管理模式下，各院區(qū)可進(jìn)行獨(dú)立管理，在信息系統(tǒng)中分設(shè)各臨床科室、各院區(qū)管理權(quán)限。 再次，在就醫(yī)和醫(yī)保服務(wù)方面要最大限度方便患者。醫(yī)院信息系統(tǒng)要支持跨院區(qū)醫(yī)保信息查閱，方便業(yè)務(wù)辦理，滿足患者就近查詢、咨詢、醫(yī)保資料打印等需求。 最后，要通過智慧醫(yī)保把服務(wù)延伸至線上。2022年12月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院上線“醫(yī)保智慧服務(wù)”，打破醫(yī)保服務(wù)在空間和時間上的限制，為患者提供7×24小時不間斷醫(yī)保咨詢與業(yè)務(wù)辦理服務(wù)?！搬t(yī)保智慧服務(wù)”包括醫(yī)保咨詢智能應(yīng)答、常見醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理等功能，過去各院區(qū)線下窗口辦理量大、患者需來回跑的醫(yī)保業(yè)務(wù)，現(xiàn)在均可在線上辦理。 探索一體化和同質(zhì)化管理 【嘉賓】 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任 譚卉妍 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院設(shè)有三個院區(qū)，在廣州市主城區(qū)呈一院三區(qū)格局。院區(qū)之間專業(yè)差異化發(fā)展，必然伴隨著醫(yī)療同質(zhì)化管理、患者對醫(yī)保政策理解差異等問題。醫(yī)院醫(yī)保管理必須跟上“一院多區(qū)”的發(fā)展理念，快速反應(yīng)，加強(qiáng)溝通，才能有效解決這些問題，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。為了實(shí)現(xiàn)多院區(qū)之間醫(yī)保管理的一體化和同質(zhì)化，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在醫(yī)保管理部門一體化、運(yùn)營管理一體化與同質(zhì)化、藥耗管理一體化與同質(zhì)化的基礎(chǔ)上，通過一系列改革，最終實(shí)現(xiàn)了院區(qū)之間醫(yī)保管理的整體協(xié)同。 政策執(zhí)行同質(zhì)化 醫(yī)保辦對各院區(qū)作出統(tǒng)一安排，確保在執(zhí)行醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)辦理標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及監(jiān)督考核等方面實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化。醫(yī)保辦制定全院《醫(yī)保工作手冊》，各院區(qū)的醫(yī)務(wù)人員、工作人員按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和工作要求開展日常醫(yī)保業(yè)務(wù)。 醫(yī)保辦還通過視頻會議，對各院區(qū)的醫(yī)務(wù)人員開展統(tǒng)一的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和政策宣講，對重點(diǎn)問題還會深入各科室重點(diǎn)分析、講解，實(shí)現(xiàn)線上線下相結(jié)合的管理模式。對全院醫(yī)保服務(wù)窗口人員進(jìn)行醫(yī)保政策同質(zhì)化培訓(xùn)和考核。如，患者辦理門診業(yè)務(wù)時，在各院區(qū)的一站式服務(wù)區(qū)完成申請和資料審核，醫(yī)保辦在后臺對各院區(qū)的申請進(jìn)行線上統(tǒng)一復(fù)（審）核，并對一站式服務(wù)區(qū)的業(yè)務(wù)辦理情況進(jìn)行監(jiān)督?！ ?/span> 醫(yī)保辦還會對各院區(qū)計(jì)價(jià)收費(fèi)員的醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行信息質(zhì)檢和人工后臺抽檢，根據(jù)抽查情況，每天進(jìn)行反饋，并納入績效考核評價(jià)，以保證結(jié)算業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確性。 患者服務(wù)同質(zhì)化 把醫(yī)保服務(wù)前移到各院區(qū)的一站式服務(wù)區(qū)，并由醫(yī)保辦安排醫(yī)保服務(wù)人員駐點(diǎn)，是保障各院區(qū)醫(yī)保服務(wù)同質(zhì)化、管理一體化的有效手段。這樣的安排，可以讓醫(yī)保辦在第一時間發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題、難點(diǎn)以及業(yè)務(wù)流程上的“瓶頸”，并及時解決。例如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)參?；颊叽嬖谳^為集中的醫(yī)保相關(guān)問題，如異地就醫(yī)備案、異地結(jié)算業(yè)務(wù)等，可及時開展有針對性的宣講，并通過多種形式的宣傳讓群眾了解政策。 在醫(yī)保政策與規(guī)則不斷完善和更新的情況下，醫(yī)院要及時理順不同院區(qū)間參?；颊咿D(zhuǎn)診機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)院的?？铺厣?，保障參保患者診療的延續(xù)性。為此，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院專門開通信息化通道，使患者可在線提交部分業(yè)務(wù)的辦理申請。醫(yī)保辦在線查看三個院區(qū)的線上申請并進(jìn)行審批，實(shí)現(xiàn)全流程線上申請、辦理、審批以及資料電子化保存閉環(huán)管理。審批完畢后，患者即可轉(zhuǎn)至我院任何一個院區(qū)就診。 信息系統(tǒng)一體化 目前，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦專職醫(yī)保管理人員只有7人，如果沒有穩(wěn)定、可靠、精確的醫(yī)保管理及運(yùn)營分析信息系統(tǒng)，很難實(shí)現(xiàn)精細(xì)化統(tǒng)籌管理三個院區(qū)的DIP（按病種分值付費(fèi)）運(yùn)行。為此，醫(yī)院推進(jìn)各院區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的一體化，利用大數(shù)據(jù)工具，讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理者及時、便捷地了解全院及各院區(qū)的DIP運(yùn)行數(shù)據(jù)，包括病種、分值、DIP支付效果、病例組合指數(shù)、總權(quán)重、平均住院日等核心指標(biāo)，展開趨勢、分布、標(biāo)桿對比分析，全方位了解醫(yī)院及各學(xué)科DIP運(yùn)行總體情況。 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)能實(shí)時切換至每個院區(qū)，也能進(jìn)行全院一體統(tǒng)計(jì)；能實(shí)時獲得同一學(xué)科（?？疲┰诓煌簠^(qū)的數(shù)據(jù)對比，也能進(jìn)行同一病種不同專業(yè)組之間的數(shù)據(jù)對比。目前，醫(yī)院通過統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)各院區(qū)之間信息互聯(lián)共享平臺，已逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、病案管理等信息數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。 業(yè)務(wù)指導(dǎo)一體化 對醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃與培養(yǎng)，對崗位人員進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，對業(yè)務(wù)部門醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)，是醫(yī)保管理一體化與同質(zhì)化的重要抓手。 如，2021年，廣州市上線國家醫(yī)保信息平臺，需要對平臺上醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、醫(yī)保藥師、醫(yī)保技師、耗材、藥品等信息進(jìn)行維護(hù)。為了保障信息維護(hù)的質(zhì)量，醫(yī)保辦對各個院區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)；待運(yùn)行平穩(wěn)后，再由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部等實(shí)行日常維護(hù)，醫(yī)保辦進(jìn)行后臺監(jiān)控，確保了信息維護(hù)工作質(zhì)量。藥品維護(hù)、設(shè)備耗材、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的編碼維護(hù)分別由藥學(xué)、設(shè)備、財(cái)務(wù)物價(jià)等部門根據(jù)實(shí)時情況開展對標(biāo)及審核，讓醫(yī)保的業(yè)務(wù)流程在各院區(qū)都能順暢和正確執(zhí)行。 “一院多區(qū)”，患者期待“無感” 【本報(bào)記者】 姜天一 “一院多區(qū)”在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，推動分級診療制度落地的同時，也為醫(yī)院管理帶來了新的課題。如何在“一院多區(qū)”模式下實(shí)現(xiàn)院區(qū)間醫(yī)保管理的同步，就是其中一個值得探討的話題。目前，“一院多區(qū)”醫(yī)保協(xié)同管理的樣本和經(jīng)驗(yàn)比較有限，但從部分先行探索醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)中，我們不難發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的一些共識。 結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院實(shí)踐來看，凡是涉及面向患者直接提供的醫(yī)保服務(wù)，都要積極推進(jìn)多院區(qū)之間醫(yī)保管理一體化和同質(zhì)化。在跨院區(qū)轉(zhuǎn)診、服務(wù)計(jì)費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算時，院區(qū)之間應(yīng)遵循相同的管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)患者“無感”轉(zhuǎn)診，門檻費(fèi)合并計(jì)算，確保不增加患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各院區(qū)的醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，以及對醫(yī)保政策的解讀和執(zhí)行應(yīng)保持一致，這樣患者在辦理出入院手續(xù)、進(jìn)行醫(yī)保咨詢時才不會無所適從。達(dá)到這些目標(biāo)，需要從搭建院內(nèi)醫(yī)保管理體系著手，在制度建設(shè)、政策宣貫、人員培訓(xùn)等方面加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保管理的頂層設(shè)計(jì)。 在制定DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)）下的醫(yī)院運(yùn)營管理策略時，各院區(qū)應(yīng)保持必要的差異化?！耙辉憾鄥^(qū)”不是對主院區(qū)的“復(fù)制—粘貼”，這些或新設(shè)、或并購而來的新院區(qū)有其自身獨(dú)特的功能定位，在床位規(guī)模、收治病種、服務(wù)人群、科室設(shè)置等方面，彼此存在著較大差別。這些差異決定了其醫(yī)保業(yè)務(wù)重點(diǎn)和面對的問題往往是不同的，院區(qū)之間的成本和收入結(jié)構(gòu)、資源/時間消耗指數(shù)、病例組合指數(shù)、平均住院日等指標(biāo)也會有所差異。這就要求醫(yī)院為各個院區(qū)制定不同的醫(yī)保運(yùn)營策略和考核目標(biāo)，避免“一刀切”，實(shí)現(xiàn)有針對性的、精細(xì)化的管理。 各院區(qū)保持信息互聯(lián)互通，是“一院多區(qū)”下醫(yī)保精細(xì)化管理的前提和保障，對于院區(qū)之間開展同質(zhì)化服務(wù)和差異化管理至關(guān)重要。當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保精細(xì)化管理，高度依賴醫(yī)療數(shù)據(jù)的及時性和準(zhǔn)確性。只有不同院區(qū)的醫(yī)療數(shù)據(jù)能夠得到準(zhǔn)確記錄和及時更新，才能避免支付偏差和醫(yī)保欺詐，才能更好運(yùn)用支付方式改革的“杠桿”提高效率、節(jié)約費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)要提前“鋪路”，確保院區(qū)間數(shù)據(jù)共享的順暢和安全，讓不同區(qū)域的醫(yī)保數(shù)據(jù)能夠進(jìn)行有效的整合和分析，提高醫(yī)保管理的效率和準(zhǔn)確性。 做好“一院多區(qū)”醫(yī)保協(xié)同管理，還需要醫(yī)院與地方醫(yī)保管理部門積極溝通，爭取支持。不同院區(qū)間的醫(yī)保合并工作所涉及內(nèi)容相當(dāng)繁雜瑣碎，可能涉及大病資質(zhì)的認(rèn)定和治療、患者轉(zhuǎn)診、住院登記、收費(fèi)終端登記、自制試劑、異地醫(yī)保、銀行賬號和醫(yī)?？傤~等諸多問題，其中很多問題是無法通過醫(yī)院內(nèi)部管理解決的。這就需要醫(yī)院匯總需求，向上級醫(yī)保管理部門提交解決方案，從地方醫(yī)保管理的層面作出調(diào)整。 在國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021—2025年）》中，對公立醫(yī)院分院區(qū)設(shè)置條件作出了嚴(yán)格的限制，只有綜合實(shí)力強(qiáng)、醫(yī)療質(zhì)量與效率達(dá)到一定水準(zhǔn)的公立醫(yī)院才能設(shè)置分院區(qū)。這些醫(yī)院無論從醫(yī)療服務(wù)水平還是從管理能力來看，都是行業(yè)里的“排頭兵”，其在跨院區(qū)醫(yī)保管理領(lǐng)域的探索，必將為我國進(jìn)一步深化醫(yī)改、加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)保之間的協(xié)同積累更多經(jīng)驗(yàn)。 編輯： 姜天一 于夢非   |
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