聚焦骨科、血透、檢查、檢驗(yàn)等領(lǐng)域，今年打擊欺詐騙保重點(diǎn)公布

caimin133 2023-04-29 發(fā)布于福建

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4月24日，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開2023年全國打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，各級(jí)醫(yī)保部門要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，重點(diǎn)藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點(diǎn)騙保行為，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，強(qiáng)化部門協(xié)同，深入推進(jìn)2023年專項(xiàng)整治工作。要堅(jiān)持打防結(jié)合、標(biāo)本兼治，持續(xù)強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，建立健全全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。

這是今年國家醫(yī)保局首次公開明確對(duì)今年打擊欺詐騙保工作劃重點(diǎn)。

增加新重點(diǎn)、關(guān)注老重點(diǎn)

去年5月31日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》），在該方案中明確了飛檢的檢查對(duì)象、檢查內(nèi)容、人員組成、組織實(shí)施等工作重點(diǎn)。這是國家醫(yī)保局開展飛行檢查近四年以來，第一次公開發(fā)布飛檢通知，也是第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點(diǎn)與各項(xiàng)要求。

在去年的《工作方案》中，“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域”已經(jīng)明確為醫(yī)保飛檢工作的檢查重點(diǎn)，在近期的國家醫(yī)保局會(huì)議中，也明確將繼續(xù)在這些領(lǐng)域進(jìn)行深入檢查。

除上述幾項(xiàng)老重點(diǎn)領(lǐng)域之外，在日前國家醫(yī)保局的會(huì)議中，還明確了檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，重點(diǎn)藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點(diǎn)騙保行為。這些行為勢(shì)必會(huì)成為今年醫(yī)保部門打擊欺詐騙保的“新重點(diǎn)”。

隨著國家對(duì)藥品價(jià)格的綜合治理顯現(xiàn)顯著成效，藥品價(jià)格的灰色地帶已經(jīng)大大減少，取而代之的是檢查、檢驗(yàn)和耗材的價(jià)格攀升，成為了醫(yī)療價(jià)格中新的“高地”。在這種情況下，醫(yī)保部門對(duì)這些新重點(diǎn)領(lǐng)域的檢查更尤為有必要。國家醫(yī)保局今年的“新重點(diǎn)”表明了態(tài)度，將劍指欺詐騙保的“熱門”地帶，將打擊欺詐騙保的工作持續(xù)深入地推進(jìn)下去。

五月起，飛檢新規(guī)正式施行

從2018年國家醫(yī)保局組建以來，打擊欺詐騙保的腳步從未停歇，并持續(xù)出臺(tái)配套政策法規(guī)。

今年3月，又一則飛檢新規(guī)發(fā)布：國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱“《辦法》”），該《辦法》將從5月1日起正式落地。

《辦法》共5章32條，聚焦飛行檢查啟動(dòng)、檢查、處理3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)細(xì)化了飛行檢查適用范圍、明確了檢查要求、強(qiáng)化了對(duì)檢查行為的監(jiān)督管理等。

在適用范圍方面，《辦法》規(guī)定組織實(shí)施飛行檢查的層級(jí)為國家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門。被檢查對(duì)象范圍為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等。

《辦法》進(jìn)一步規(guī)范了飛行檢查行為，強(qiáng)化了飛行檢查工作機(jī)制，有效突出飛行檢查檢查對(duì)象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動(dòng)緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強(qiáng)等特點(diǎn)?！掇k法》規(guī)定，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由執(zhí)法人員和熟悉相關(guān)專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制和針對(duì)舉報(bào)投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。同時(shí)，《辦法》規(guī)定被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)?；巳藛T配合現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。

《辦法》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形和形式，確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開“問題口子”，實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題，促進(jìn)基金監(jiān)管工作的“點(diǎn)線面”結(jié)合，有效推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/section>

值得注意的是，為了加強(qiáng)飛行檢查后續(xù)處理效果，《辦法》強(qiáng)調(diào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對(duì)被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評(píng)價(jià)體系，并對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時(shí)組織力量開展飛行檢查“回頭看”。并要求針對(duì)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長(zhǎng)期存在、比較突出的問題，可以約談被檢查對(duì)象和相關(guān)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人。

圖文轉(zhuǎn)載自中國醫(yī)療保險(xiǎn)微信公眾號(hào)，轉(zhuǎn)載非商業(yè)用途僅作交流學(xué)習(xí)

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來自： caimin133 > 《透析》

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