一個(gè)房顫的患者，發(fā)現(xiàn)三尖瓣大量反流（注：我以前喜歡用瓣膜反流面積來評(píng)估反流程度，不過2021年指南出來之后就改了）。但是，當(dāng)我們測(cè)量三尖瓣的反流速時(shí)，發(fā)現(xiàn)它的最大峰值流速才2.1m/s，峰值壓差還不到18mmHg。
即使加上最大右房壓15mmHg，算出來的收縮期肺動(dòng)脈壓也才33mmHg。而根據(jù)以往的認(rèn)知，當(dāng)三尖瓣最大反流速＞2.8m/s，收縮期肺動(dòng)脈壓＞35mmHg時(shí)，我們才去考慮它是否有肺動(dòng)脈高壓。那么，這個(gè)患者的肺動(dòng)脈壓真的是正常的嗎？
然后我們?cè)賹?duì)比樓下這個(gè)表格（提示肺動(dòng)脈高壓的指標(biāo)）：
可以得知，除了舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈瓣反流速，其它指標(biāo)都是陽(yáng)性，都支持肺動(dòng)脈高壓。這是一個(gè)房顫患者，房顫可以引起右房增大→瓣環(huán)擴(kuò)張→三尖瓣反流→右房壓增高→下腔靜脈增寬、變異度小，以及右室增大、右室壓增高。所以上述表格內(nèi)A項(xiàng)目和B項(xiàng)目雖然陽(yáng)性，卻不一定非要說肺動(dòng)脈高壓所致，房顫也可以呀。但是，這個(gè)患者的右室流出道頻譜卻出賣了上述結(jié)論。我們都知道，一般而言，近端梗阻，遠(yuǎn)端頻譜就表現(xiàn)為加速時(shí)間延長(zhǎng)，而遠(yuǎn)端梗阻，近端頻譜則表現(xiàn)為加速時(shí)間縮短。正常情況下，右室流出道加速時(shí)間是要大于105ms的，而該患者卻明顯小于這個(gè)值，加速時(shí)間縮短，說明遠(yuǎn)端有梗阻（肺高壓）。而且還出現(xiàn)了肺動(dòng)脈高壓特征性的收縮中期切跡頻譜。另外肺動(dòng)脈＞25mm也可反映肺動(dòng)脈高壓。而且我們?cè)倩剡^頭看這個(gè)患者的兩側(cè)心房，右房明顯大于左房。一般而言，單純房顫引起的心房增大，左右心房半斤對(duì)八兩，大小差不多。所以，可以推測(cè)該患者的右房增大，不單純是房顫引起，也有肺動(dòng)脈高壓的份。所以，我還是傾向于判斷這個(gè)患者是有肺動(dòng)脈高壓的。 最后，我們來討論一下，為什么能夠反映肺動(dòng)脈高壓的三尖瓣反流速和肺動(dòng)脈瓣反流速都這么低呢？
因?yàn)榉戳魈?、右室收縮功能也差、肺動(dòng)脈還高壓，所以會(huì)導(dǎo)致回到心臟的血液基本瘀滯在右房右室里。因此會(huì)導(dǎo)致收縮期右房壓和舒張期右室壓都太高，所以導(dǎo)致右房右室和肺動(dòng)脈-右室之間的壓差縮小，根據(jù)伯努利方程ΔP=4v2，壓差小，流速自然就小了。所以，我們不能單憑著三尖瓣最大反流速來判斷是否肺動(dòng)脈高壓，而要結(jié)合其它指標(biāo)共同判斷。那么，這個(gè)患者肺動(dòng)脈壓的具體值怎么算呢？
其實(shí)如果這個(gè)患者心律比較規(guī)則、在60-100次/分之間，那倒也是可以根據(jù)右室流出道加速時(shí)間大概算一下的，但這個(gè)患者的心率亂得一匹，時(shí)快時(shí)慢的，沒法搞。所以，只能推測(cè)有肺動(dòng)脈高壓，而無法告訴臨床具體數(shù)據(jù)。事實(shí)上，從最近幾年國(guó)內(nèi)外出的指南來看，都并不推薦用超聲來給到臨床肺動(dòng)脈壓的具體數(shù)據(jù)，超聲只需要告訴臨床肺動(dòng)脈高壓的可能性大小。
當(dāng)然了，在實(shí)際工作中，似乎我們暫時(shí)還不能擺脫計(jì)算肺動(dòng)脈壓的這個(gè)責(zé)任。
題外話：如果超聲不算肺動(dòng)脈壓，誰來算呢？
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