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積德行善 濟(jì)世救人
道少齋主在此給所有的朋友拜年了!祝各位新年快樂，萬事如意!
周某，男，70歲。2015年7月30日初診：訴頭暈3月，頻發(fā)胸痛難忍，每發(fā)持續(xù)1-2秒，每日發(fā)作3～4次，口干，口苦，解小便有泡沫。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)弦。有糖尿病史1年，未服用降糖藥；有高血壓病史，最高SBP>170mmHg，一直服用“左旋氨氯地平”，血壓控制可；有冠心病心絞痛病史，一直服用“欣康”、“腸溶阿斯匹林”、“曲美他嗪”，病情欠穩(wěn)定。查18導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖：正常，BP：130／80mmHg，空腹血糖：8.4mmol／L。 柴胡10g，黃芩10g，梔子10g，鉤藤20g，天麻10g，夜交藤15g，茯神15g，丹參10g，三七5g，水蛭6g，鬼箭羽20g，蒼術(shù)15g，白芍15g，甘草10g。×7付。 辨證思路詳解：此患者病情較為復(fù)雜，即有高血壓，又有冠心病心絞痛，同時(shí)還有糖尿病，初上臨床者，往往不知從何入手進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。為什么？原因很簡單，就是被西醫(yī)病名所障眼。臨床上正確地運(yùn)用中醫(yī)進(jìn)行辨證論治的基本點(diǎn)，就是拋棄西醫(yī)病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證。 下面我們來分析這個(gè)案例的病機(jī)，經(jīng)云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，患者頭暈、口干、口苦、苔黃、脈沉細(xì)弦，為一派肝陽上亢的典型證候；《靈樞·經(jīng)別》云：“足厥陰之正，別跗上，上至毛際，合于少陽，與別俱行。”《靈樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正……別者入季脅之間，循胸里，屬膽，散之上肝，貫心……?！倍白闵訇柲懼}……是動(dòng)則病：口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)……?！笨梢姼谓?jīng)氣血之乖逆，每之膽經(jīng)氣血之不暢，從而導(dǎo)致心脈痹阻，發(fā)為胸痹，頻發(fā)胸痛難忍。脾土之運(yùn)化，需賴膽木之疏泄，今木盛乘土，脾虛而不化，以致濕濁內(nèi)阻，發(fā)為解小便有泡沫、苔膩。 故其治療要點(diǎn)有三：一是平肝熄風(fēng)，二是活血通心脈，三是燥濕以化濁。故方用天麻鉤藤飲加減，藥用柴胡、黃芩、梔子、鉤藤、天麻、白芍潛陽熄風(fēng)；丹參、三七、水蛭、鬼箭羽活血通脈止痛；蒼術(shù)健脾燥濕化濁。失眠以夜交藤、茯神安神。
2015年8月6日二診：頭暈大為減輕，胸痛仍時(shí)有發(fā)作，但頻率大為減少。仍口干，消谷善饑。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。 上方去梔子，甘草，加石膏30g，知母10g。×7付。 辨證思路詳解：前用平肝熄風(fēng)、活血通脈、健脾燥濕，頭暈、胸痛大減，藥已中病機(jī)。口干，消谷善饑，乃是“中消”之表現(xiàn)，其病機(jī)乃是胃火上亢，故在方中加生石膏、知母清胃火。頭暈大減，肝陽皆平，去梔子；血糖高，去甘草。 2015年8月13日三診：已無頭暈，胸痛、易饑緩解。仍口干，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。 天麻15g，山茱萸15g，杜仲10g，懷牛膝15g，桑寄生15g，丹參15g，三七5g，鬼箭羽15g，石膏30g，知母10g，蠶沙15g，蒼術(shù)15g，滑石15g，甘草5g。×7付。 辨證思路詳解：肝風(fēng)上擾，具病機(jī)總在“水不涵木”，今頭暈雖除，總以培補(bǔ)腎精固其本，以防“死灰復(fù)燃”，故方以山茱萸、杜仲、懷牛膝、桑寄生補(bǔ)益腎精，佐天麻以平肝陽；仍伍以丹參、三七、鬼箭羽活血通脈以防心痛復(fù)發(fā)；易饑雖除，仍口干，乃胃火未能清盡，以石膏、知母清胃火；苔黃膩，濕濁不化，以蒼術(shù)健脾濕、蠶沙和胃化濁、六一散利濕。2015年8月20日四診：三餐后2小時(shí)血糖檢測均已正常。喜吐痰，痰稀白，味咸，小便頻，畏寒，午后脛部水腫。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。 制附片（先煎）10g，桂枝5g，熟地15g，山茱萸10g，山藥10g，茯苓15g，丹皮10g，澤瀉10g，鬼箭羽5g，蠶沙10g，生姜皮10g，大腹皮10g。×14付。
辨證思路詳解：三診之前，病為一派熱象，此診臨床表現(xiàn)與前絕然相反，表現(xiàn)為一派寒象，喜吐痰、痰稀白為寒飲內(nèi)停，味咸病位在腎，小便頻為腎陽虛不能固攝，畏寒為腎陽虛不能溫煦肌表，水腫乃腎陽虛不能化氣行水。究其病機(jī)，乃久用大寒之石膏、知母、黃芩、梔等品，過用損傷元陽?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》:“男子消渴,小便反多,以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”故方以腎氣丸溫陽化氣行水；加生姜皮、大腹皮利水；仍以鬼箭羽活血通心脈；蠶沙和胃化濁。 2015年9月15日五診：仍小便頻，畏寒，喜溫飲，痰多，泡沫痰。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 附片5g，干姜10g，炙甘草10g，茯苓30g，桂枝6g，白術(shù)10g，益智仁20g，烏藥10g，山藥15g，熟地15g，菟絲子10g，鬼箭羽20g。×14付。 辨證思路詳解：病情仍未能緩解，以四逆湯溫補(bǔ)元陽，苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，縮泉丸溫腎固脬，熟地、菟絲子益腎氣，鬼箭弱活血通脈。 2015年9月29日六診：小便頻、畏寒、咳痰皆除。3餐后2小時(shí)血糖、空腹血糖均正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。停藥觀察。
關(guān)心“開心道少齋”，共同學(xué)中醫(yī) 溫馨提示：本人正月初十正式上班。 坐診時(shí)間：漁父國醫(yī)館：周六下午，省中醫(yī)院：周二全天，周四上午 |
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